BEHI_Samenvatting verplichte literatuur
Johnson et al. (1997). H.1: Conceptual Models and Their
Relevance to Assessment and Intervention
Het is niet helemaal duidelijk waarom het onderzoek naar kinderpsychopathologie en -behandeling is
achtergebleven bij het onderzoek naar volwassenen, maar er zijn een aantal complexe factoren
geopperd. Deze omvatten de inferieure status die kinderen van oudsher in de samenleving hebben;
financieringspatronen die, in ieder geval in het verleden, de voorkeur hebben gegeven aan de
opleiding van geestelijk verzorgers voor het werken met volwassenen in plaats van met kinderen; en
het feit dat de federale financiering van onderzoek op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg
tot voor kort de voorkeur gaf aan studies gericht op volwassenen. Historisch gezien heeft dit ertoe
geleid dat de visie op kinderproblemen werd gevormd door de heersende modellen van
psychopathologie bij volwassenen en de ontwikkeling van beoordelings- en behandelingsmethoden
voor kinderen die vaak niet veel meer waren dan een neerwaartse uitbreiding van procedures die
werden gebruikt bij het werken met oudere mensen. Ondanks de lage prioriteit die in het verleden
aan onderzoek naar ontwikkelingspsychopathologie werd gegeven, zijn de zaken aan het veranderen.
In de afgelopen 15 tot 20 jaar is de belangstelling voor vraagstukken in verband met kinderen
dramatisch toegenomen.
Conceptualizing Deviant Behavior
De term psychopathologisch model kan losjes worden gedefinieerd als een verzameling
werkhypothesen betreffende de rol van biologische, psychologische, sociaal-omgevings- en/of
andere factoren die geacht worden bij te dragen tot de ontwikkeling van psychopathologie. Het
vertegenwoordigt het conceptuele en theoretische kader dat door de clinicus wordt gebruikt in een
poging om informatie over de patiënt te ordenen en "abnormaal" gedrag te begrijpen. Dit
conceptuele kader, gewoonlijk ontwikkeld als functie van iemands opleiding en klinische ervaring,
bepaalt de factoren die als oorzakelijk verband met de problemen van het kind worden beschouwd,
de benadering van de beoordeling door de clinicus, en de keuze van de daaropvolgende
behandelingsmethoden.
The Medical Model
Het medische of ziektemodel vertegenwoordigt het biologische perspectief in de psychopathologie.
Dit model ontwikkelde zich grotendeels als resultaat van de vroege pogingen van de medische
wereld om een verklaring te vinden voor afwijkend gedrag. Afwijkend gedrag werd, net als de
symptomen van lichamelijke ziekten, beschouwd als het resultaat van onderliggende fysiologische
afwijkingen of ziekteprocessen. Deze zienswijze had een grote invloed op de vroege psychiatrische
classificatiesystemen en is in meer of mindere mate van invloed gebleven op de huidige
classificatiesystemen. Hier worden psychische problemen gezien als een geestelijke ziekte, die
gekenmerkt wordt door een specifieke reeks symptomen. Personen met een geestesziekte worden
patiënten genoemd, de behandeling wordt therapie genoemd en de verlichting van de symptomen
wordt genezing genoemd. Omdat de specifieke aard van de biologische factoren meestal onbekend
is, wordt de nadruk gelegd op de ontwikkeling van een beschrijvende taxonomie van "geestelijke
stoornissen". Aangenomen wordt dat een nauwkeurige beschrijving van symptoomclusters
uiteindelijk zal leiden tot de afbakening van de onderliggende biologische oorzaken van de
symptomen en de ontwikkeling van geschikte behandelingsmethoden.
1
,BEHI_Samenvatting verplichte literatuur
Assessment
Vanuit het perspectief van het medische model zijn de beoordelingsprocedures bedoeld om vast te
stellen in hoeverre het kind kenmerken vertoont die in overeenstemming zijn met een diagnose van
een bekende vorm van psychopathologie en om de aard van eventuele biologische factoren vast te
stellen die verband kunnen houden met de problemen die het kind vertoont. Specifieke gebieden die
in het interview aan de orde kunnen komen zijn: het verkrijgen van gedetailleerde informatie over de
zwangerschap van de moeder, de bevalling en de kraamtijd; een gedetailleerde
ontwikkelingsgeschiedenis geschiedenis, te beginnen met de neonatale periode; en een grondige
medische geschiedenis. Evaluatie kan ook bestaan uit een volledig medisch onderzoek en misschien
een evaluatie door specialisten zoals een neuroloog.
Treatment
Ervan uitgaande dat psychopathologie biologisch bepaald is, ligt het voor de hand dat biologische
behandelingsbenaderingen de voorkeur zullen krijgen. Artsen die een medisch model aanhangen
zullen dus waarschijnlijk meer vertrouwen op farmacologische en andere biologische benaderingen
van de behandeling dan artsen die een alternatief model voorstaan.
The Psychodynamic Model
Het psychodynamische model is een mengeling van het medische model en de basisprincipes van de
psychoanalytische theorie zoals die aanvankelijk door Sigmund Freud (1933) werd gepostuleerd. Met
het risico van oversimplificatie kan het Freudiaanse standpunt worden gezien als
ontwikkelingsgericht, structureel en dynamisch van aard. De theorie is ontwikkelingsgericht in die zin
dat zij ervan uitgaat dat het kind met succes opeenvolgende fasen van ontwikkeling moet doorlopen
die van cruciaal belang zijn voor het uiteindelijke persoonlijke en sociaal-emotionele welzijn. De
fasen worden psychoseksuele stadia genoemd en bestaan uit de orale, anale, fallische en genitale
ontwikkelingsperioden waarin plezierige sensaties gericht zijn op verschillende lichaamsgebieden of
erogene zones en het kind in elk stadium specifieke taken moet volbrengen (b.v.
zindelijkheidstraining tijdens het anale stadium). De psychoanalytische theorie is structureel in haar
veronderstelling dat er verschillende persoonlijkheidsconstructen bestaan die op elkaar inwerken en
waarvan de uitdrukking en de interacties worden gevormd door de ervaringen van het kind terwijl hij
of zij de opeenvolgende fasen van de psychoseksuele ontwikkeling doorloopt. Freud postuleerde drie
persoonlijkheidsconstructies: het Id, Ego, en Superego. Het Id is de biologische basisenergie en de
bron van instinctieve verlangens. Het is zonder reden en zijn enige functie is de bevrediging van
biologische behoeften en impulsen. Het Ego is een rationele structuur die tracht te bemiddelen of
een evenwicht te vinden tussen de eisen van het Id en die van de maatschappij. Terwijl het Id
biologisch van aard is, ontwikkelt het Ego zich uit de ervaringsinteractie van het individu met de
omringende omgeving. Een derde structuur, de Superego, komt ook voort uit ervaring. Het is de
vertegenwoordiger van morele kwesties of "geweten," en weerspiegelt de verinnerlijking van de
morele code van het individu. Het Ego bemiddelt niet alleen tussen het Id en de algemene realiteiten
van de externe wereld, maar ook tussen de eisen van het Id, die zonder moraal of geweten zijn, en
die van het Superego. Soms komen de eisen van het Id, die gericht zijn op onmiddellijke bevrediging,
in conflict met de censuur van de Superego. Deze situatie geeft aanleiding tot schuldgevoelens en
angst, die bedreigend zijn voor het kind. Het is dan dat het Ego bemiddelt tussen deze conflicterende
aspecten van de persoonlijkheid. Het is de taak van het Ego om het individu te beschermen tegen
overweldiging door angst en andere bedreigende gevoelens in het licht van dergelijke
2
,BEHI_Samenvatting verplichte literatuur
intrapsychische conflicten. Het psychodynamische model postuleert ook dat conflicten worden
uitgedrukt op een bewuste en een onbewust niveau, en dat conflicten op het onbewuste niveau het
meest problematisch of bedreigend zijn voor het emotionele welzijn en de algemene aanpassing van
het individu. De verplaatsing van conflictueuze gedachten en gevoelens tussen bewuste en
onbewuste niveaus is een complex proces dat wordt bemiddeld door het Ego en zijn talrijke
"verdedigingsmechanismen" (psychische operaties die door het Ego worden gebruikt om de angst te
verminderen die met angst opwekkende stimuli wordt geassocieerd). Het Ego probeert om te gaan
met intrapsychische conflicten door het in het onbewuste te duwen - een proces dat kan worden
geconceptualiseerd als "uit het oog, uit het hart". Helaas moet het individu zich bewust zijn van
conflicten om ze op een bevredigende manier op te kunnen lossen. Dus, als het Ego zwak is en niet in
staat om met conflicten op een bewust niveau om te gaan, probeert het het te verbannen naar een
onbewust niveau waar het, ironisch genoeg, meer problemen voor het individu creëert (omdat het
conflict zich kan uiten in de vorm van abnormaal gedrag). Optimale aanpassing en
persoonlijkheidsfunctioneren komen tot stand wanneer er een dynamisch evenwicht is tussen de Id,
Ego, en Superego structuren. Opgemerkt moet worden dat het psychodynamische model in feite een
soort medisch model is. In tegenstelling tot het meer algemene medische of ziektemodel, worden er
geen veronderstellingen gemaakt over onderliggende lichamelijke oorzaken. In plaats daarvan, wordt
aangenomen dat de "ziekte processen" psychologisch van aard zijn.
Assessment
De nadruk in het psychodynamische model zou liggen op het vaststellen van de aard van de
moeilijkheden van het kind door het gebruik van ouder- en/of kindgesprekken en het gebruik van
psychologische tests die ontworpen zijn om bewijs te verkrijgen van onbewuste conflicten en
persoonlijkheidsdynamieken die zouden kunnen bijdragen aan zijn problemen. Hoewel de specifieke
aard van het gesprek kan variëren, zal het gesprek met de ouders waarschijnlijk gericht zijn op het
verkrijgen van informatie over de lichamelijke en ontwikkelingsgeschiedenis van het kind
(zwangerschaps- en geboortecomplicaties, kinderziekten of verwondingen, leeftijd waarop het aan
de ontwikkelingsmijlpalen zoals lopen, praten en zindelijkheidstraining voldoet) en op het verkrijgen
van specifieke informatie over zijn relaties met familieleden en leeftijdgenootjes, en de algemene
aard van zijn sociale relaties. Over het algemeen hebben interviews met oudere kinderen en
adolescenten de vorm van een mondelinge uitwisseling gericht op het verkrijgen van informatie over
de huidige problemen en mogelijke factoren die daaraan bijdragen. Interviews met jongere kinderen
omvatten het observeren van het spel van het kind, waarbij de verbale interactie gericht is op dit
spelgedrag. De projectieve hypothese stelt dat wanneer een individu een ongestructureerde
teststimulus voorgeschoteld krijgt, hij of zij zal proberen structuur aan te brengen en daarbij
belangrijke informatie zal onthullen over persoonlijkheidsdynamiek, conflictgebieden, enzovoort.
Treatment
Binnen het psychodynamische model zou de therapie zich waarschijnlijk concentreren op het helpen
van het kind om zich bewust te worden van de onbewuste factoren waarvan verondersteld wordt dat
ze verband houden met zijn problemen, hetzij door directe verbale interacties met de therapeut of
iets minder direct door middel van spel. Als deze moeilijkheden aan het licht komen, zou geprobeerd
worden het kind te helpen deze problemen op te lossen en meer adaptieve manieren te ontwikkelen
om met conflicten om te gaan. Omdat dit model zich richt op onderliggende processen, is de
therapeut niet in de eerste plaats bezorgd over openlijke symptomen, omdat die slechts worden
3
, BEHI_Samenvatting verplichte literatuur
gezien als manifestaties van de onderliggende psychische stoornis. Er wordt aangenomen dat de
openlijke symptomen zullen verdwijnen wanneer de onderliggende conflicten en problemen zijn
opgelost.
The Behavioral Model
Verscheidene kenmerken kenmerken kenmerken het gedragsperspectief. Ten eerste wordt de
nadruk gelegd op externe-omgevingsdeterminanten van gedrag in plaats van op de onderliggende
(biologische of intrapsychische) factoren die door de medische en psychodynamische modellen
worden gesuggereerd. De nadruk ligt gewoonlijk op openlijk gedrag en psychopathologie wordt
gewoonlijk gezien in termen van gedragsexcessen, tekorten, of gedrag dat zich voordoet binnen een
ongepaste context. Vanuit een strikt gedragsperspectief wordt het problematische gedrag van het
kind gezien als het primaire probleem in plaats van slechts de oppervlakte manifestaties van een
meer fundamentele onderliggende moeilijkheid. Of gedrag nu wordt bekeken in termen van
openlijke reacties, in termen van cognities, of in termen van basale fysiologische reacties, er wordt
aangenomen dat veel van dit abnormale gedrag is aangeleerd volgens dezelfde principes die gelden
voor het aanleren van andere meer adaptieve gedragingen: klassiek conditioneren, operant
conditioneren, en observerend leren.
Assessment
Bij gedragsbeoordeling ligt de nadruk op het bepalen van de specifieke gedragingen die ertoe hebben
geleid dat het kind als onaangepast wordt beschouwd en op de omgevings- (of andere) factoren die
dit gedrag uitlokken en/of in stand houden of die bijdragen tot de gedragsgebreken van het kind. Net
als bij andere benaderingen, is een interview meestal het startpunt van de beoordeling.
Gedragsinterviews zijn, net als andere interviews, gericht op het verkrijgen van een breed beeld van
het kind en omvatten het verkrijgen van een ontwikkelingsgeschiedenis, sociale geschiedenis,
informatie over relaties met leeftijdgenoten en familie, en informatie over de aard van het
probleemgedrag van het kind. Ondanks deze overeenkomsten wordt gewoonlijk veel
gedetailleerdere informatie verkregen over de specifieke details van het probleemgedrag en de
omgevingsvariabelen die kunnen bijdragen aan de moeilijkheden van het kind.
Treatment
Behandelingsbenaderingen die zijn afgeleid van het gedragsmodel hebben verschillende vormen
aangenomen. Elke benadering is echter gebaseerd op de veronderstelling dat het meeste abnormale
gedrag aangeleerd is en kan worden veranderd door de systematische toepassing van leerprincipes
of andere empirisch afgeleide methoden van gedragsverandering. Kindergedragstherapie methoden
omvatten benaderingen zoals systematische desensitisatie, modellering, operante conditionering, en
cognitieve gedragstherapie, onder anderen.
The Client-Centered Model
De basis van deze visie is de overtuiging dat individuen in zichzelf de capaciteit hebben voor
persoonlijke groei en adaptief functioneren. Psychopathologie ontstaat als gevolg van sociale of
omgevingsomstandigheden, opgelegd aan het individu, die op de een of andere manier de
persoonlijke groei blokkeren of belemmeren. Als gevolg van deze interferentie, begint het individu
zich te gedragen op een manier die niet bevorderlijk is voor zichzelf. Eigenwaarde en een gevoel van
4
