Klinisch redeneren
Volgens de stappen van Marc bakker
Twee dagen heb ik voor een hoog complexe patiënt gezorgd. Ik heb hiervoor gekozen om mijn kennis
en inzicht te ontwikkelen. Door te klinisch te redeneren kunnen eigen observaties en interpretaties
gekoppeld worden aan medisch kennis (fysiologie, anatomie, pathologie en farmacologie (Nursing,
2016).
Het klinisch redeneren doe ik middels de zes stappen van Marc Bakker. Deze methode geeft richting
om te kunnen klinisch redeneren (2016). De zes stappen zijn:
1. Oriënteren op de situatie
2. Klinische probleemstelling
3. Aanvullend klinisch onderzoek
4. Klinisch beleid
5. Klinisch verloop
6. Evaluatie (Enurse, 2022).
Verpleegkundigen volgen bij hun zorgverlening en verslaglegging een systematische methode die zijn
gebaseerd op de stappen van het verpleegkundig proces. Dat zijn de stappen: anamnese, diagnose,
resultaten, interventies en evaluatie. Door te klinisch redeneren kunnen besluiten worden genomen
over de te geven zorg middels deze stappen (Vilans, z.d.)
“Klinisch redeneren is het continue proces van gegevensverzameling en analyse gericht op de vragen
en problemen van een individu en diens naasten, in relatie tot ziekte en gezondheid. Het continue
cyclisch proces van redeneren omvat risico-inschatting, vroeg signalering, probleemherkenning,
interventie en monitoring" (Vilans, z.d.).
Stap 1: Oriënteren op de situatie/klinisch beeld
In de eerste stap wordt beschreven wat de actuele gezondheidssituatie van de patiënt is. Dit wordt
gedaan door de patiënt goed te observeren, alle zintuigen te gebruiken en te meten (door bijv. EWS-
controles te doen). In de stap wordt beschreven welke ziekte of aandoening de patiënt heeft en hoe
deze zich openbaart (Nursing, 2016). Deze stap beschrijf ik aan de hand van de SBAR-methode,
omdat er op deze manier gestructureerd wordt gecommuniceerd over onvoorziene situaties (Enurse,
2019).
Situatie
Dhr. H is een 76-jarige man die in juni een CAG heeft gehad in het CZE, vanwege invaliderende angina
pectoris. Bij angina pectoris heb je pijn op de borst. Deze pijn treedt vaak op wanneer het hart te
weinig zuurstof krijgt. Meestal komt dit doordat de kransslagaders vernauwd zijn (Hartstichting, z.d.).
Bij dhr. was er geen mogelijkheid tot directe PCI (percutane coronaire interventie). Sinds de CAG
heeft dhr. forse dyspnoe en vermoeidheid. Een kleine inspanning, zoals naar het toilet lopen, is voor
dhr. al te veel. Vervolgens heeft dhr. weer pijn op de borst klachten gehad, waarna dit ook snel weer
wegzakte. Dhr. kan niet slapen door de dyspnoeklachten. Dhr. slaapt om die reden recht op in bed,
omdat hij orthopnoeïsch is (dyspnoe bij platliggen). Dhr. heeft verder geen oedemen. Dhr. voelt zich
zwak en slaperig, is bleek, voelt zich niet ziek, geen koorts, geen koude rillingen, gewicht is stabiel
(84,5-85 kg), niet hoesten, geen piepende ademhaling, geen verkoudheid of keelpijn. Dhr. heeft geen
last van palpitaties. Dhr. heeft sinds twee dagen weinig eetlust, geen zuurbranden, buikpijn, niet
misselijk, geen braken, normale ontlasting, geen bloed of slijm bij de ontlasting. Diurese is
afgenomen bij dhr.
,De arts heeft nog lichamelijk onderzoek uitgevoerd, waaruit blijkt dat er crepitaties te horen zijn in
de longen. Daarnaast zijn op de X-thorax die is gemaakt, Kerley-lijnen ontstaan passend bij
overvulling. Dit zijn lijnen die aantonen dat dhr. vocht vasthoudt in de longen. Er zijn geen
aanwijzingen voor een infiltraat. Er is geconcludeerd dan dhr. H. onder andere links decompensatio
cordis heeft. Links decompensatio cordis houdt in dat de linkerkant van het hart minder goed werkt
door een falende linkerventrikel. De symptomen hierbij zijn orthopneu, paroxismale nachtelijke
dyspnoe, dyspnoe bij inspanning en later ook in rust, droge prikkelhoest (in het begin vooral ’s
nachts), reutelende ademhaling en extreme vermoeidheid (Pieters et al., 2016).
Daarnaast is dhr. bekend met terminaal nierfalen. Terminaal nierfalen heb je wanneer de eGRF
(glomerular filtration rate), oftewel nierfunctie, onder de 15 ml/minuut is
(Gezondheiswetenschap.be, 2018). Dhr. heeft een eGRF van 8 ml/minuut. De normaalwaarde ligt
boven de 90 ml/minuut. Dit getal geeft aan hoeveel bloed de nieren per minuut kunnen
filteren/zuiveren (Gezondheidswetenschap.be, 2018). Nierfalen houdt in dat de nierfunctie
verminderd is. Er wordt dan gesproken over nierinsuffiëntie of nierschade. Het lukt de nieren niet om
afvalstoffen uit het lichaam te verwijderen. Daarnaast worden andere functies minder, zoals het
regelen van de vochtbalans in het lichaam en het aanmaken van belangrijke hormonen. Dit kan
langzaam/sluipend ontstaan, maar het kan ook plotseling optreden. Dhr. is bekend met hypertensie
en diabetes mellitus type 2. Dit kunnen oorzaken/risicofactoren zijn van nierfalen. Dhr. heeft tijdens
zijn opname op de afdeling klachten als moeheid, gebrek aan eetlust en is af en toe wat kort van
adem. Dit kunnen symptomen zijn van nierfalen (UMC Utrecht, z.d.). Dhr. heeft in februari een
spoeddialyse gehad. Vanwege zijn nierfalen, heeft dhr. in februari 2022 kortdurende hemodialyse
gekregen. Bij hemodialyse wordt het bloed gefilterd d.m.v. een kunstnier in een machine. Deze
machine wordt aangesloten op een bloedvat (Nierstichting, z.d.). Dhr. had hierbij een dialyselijn
gekregen. Dhr. geeft aan dat dit voor hem erg had geholpen en hij zich daarna een stuk beter voelde.
Nu wachtte hij tijdens zijn opname op de afdeling cardiologie ook op een dialyselijn om te kunnen
dialyseren.
Dhr. heeft nog geen dialyselijn gekregen, aangezien dhr. een INR (International Normalized Ratio) van
10,1 heeft. De normaalwaarde ligt tussen de 0,8 en 1,2. INR geeft de stollingstijd van het bloed aan.
Hoe hoger het INR, hoe langer het duurt voordat het bloed stolt (Trombosestichting Nederland, z.d.).
Het doorgeschoten INR is ontstaan door sintrom gebruik bij atriumfibrilleren. Er is dus een vergrote
kans op een bloeding en om die reden moet het INR lager zijn om de dialyselijn te kunnen plaatsen.
Om het INR te laten dalen, krijgt dhr. vitamine K (konakion). Vitamine K is een bouwstof voor
stollingsfactoren. Vitamine K beïnvloedt de werking van stolling. Het kan er namelijk voor zorgen dat
het INR gaat dalen (De Nationale Trombosedienst, z.d.).
Dhr. heeft hematurie (bloed in de urine) na het plaatsen van een katheter. Hij heeft deze katheter
gekregen, omdat hij niet veel plaste. Bij plaatsen van de katheter in het CZE is er een bloeding
ontstaan. Deze bloeding kan verschillende oorzaken hebben. Het kan zijn dat er te hard aan de
katheter is getrokken, waardoor er een wondje is ontstaan. Daarnaast gebruikt dhr. ook sintrom,
waardoor wondjes minder snel kunnen stollen. Dhr. heeft stolsels bij de katheter zitten. Om deze
reden is bij dhr. een spoelkatheter ingebracht, waarna er geen stolsels meer zichtbaar zijn. Wel is
daarbij nog hematurie zichtbaar. Ondanks dat dhr. wat bloed is verloren, heeft dhr. een Hb
(hemoglobine) van 7,2. Het Hb geeft aan of er voldoende aanmaak en vulling van de rode bloedcellen
is. Het Hb is verantwoordelijk voor het transporteren van zuurstof in het bloed (Máxima MC, z.d.).
Background
Dhr. is bekend met:
Dhr. is bekend met hypertensie (hoge bloeddruk). Hypertensie is een risicofactor voor vele
aandoeningen, zoals hartfalen, nierfalen en diabetes mellitus type 2. Het hart moet bij een hoge
bloeddruk hard werken, omdat het bloed tegen een hoge druk het lichaam ingepompt moet worden.
, Dit heeft als gevolg dat de hartspier dikker en stijver wordt, waardoor hartfalen ontstaat
(Hartstichting, z.d.). Ook is hypertensie een oorzaak van nierfalen. Sterker nog, het is een van de
meest voorkomende oorzaken van nierschade. Nierschade kan ook weer lijden tot hypertensie.
Nierschade en hypertensie versterken elkaar (Nierstichting, z.d.).
Dhr. is daarnaast ook bekend met diabetes mellitus type 2. Bij diabetes mellitus type 2 reageert het
lichaam slecht op het hormoon insuline. Insuline is datgene dat de bloedsuikerspiegel regelt.
Hierdoor zit er te veel suiker in het bloed (Diabetes Fonds, z.d.).
Redenen waarom dhr. in het verleden opgenomen is geweest
Dhr. heeft in 2004 een CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) gehad met LIMA RCA. Een CABG is
een operatie waarbij een omleiding wordt gemaakt. Er wordt tijdens de operatie een stukje
(slag)ader voorbij één of meerdere vernauwingen in de kransslagader geplaatst. Op deze manier kan
het bloed toch doorstromen (Maastricht UMC+, z.d.).
Dhr. heeft in 2009 ook een cholecystectomie (verwijdering van de galblaas) gehad. In de galblaas
wordt gal, dat in de lever is gemaakt, opgeslagen. Gal is vloeistof dat voor de spijsvertering in de
darm (voornamelijk vertering van vet) belangrijk is (LUMC, 2015). De operatie is gecompliceerd
verlopen, aangezien dhr. een septische shock heeft gekregen op basis van een geïnfecteerd
hematoom. Bij een septische shock kan de bloeddruk gaan dalen en is de bloedcirculatie
onvoldoende om alle organen van zuurstof te voorzien. Hierdoor kan schade aan organen ontstaan,
zoals de nieren en de lever. Ook kan een septische shock ervoor zorgen dat de bloedstolling
verstoord raakt (UMC Utrecht, z.d.). Eventueel heeft deze septische shock er mede voor gezorgd dat
dhr. nu een slechte nierfunctie heeft.
Dhr. is in 2020 al eens vaker opgenomen geweest vanwege angina pectoris. Dhr. heeft een non-
STEMI gehad. Een non-STEMI is een hartinfarct, zonder ST-segment. De bloedtoevoer naar het hart is
minder. Op de CAG (hartkatheterisatie) is ernstig natief (onveranderd) coronair lijden te zien.
Op de echo van het hart is te zien dat het hart een gedilateerde LV-functie, oftewel
linkerventrikelejectie fractie, van 27% heeft. Ejectiefractie geeft aan hoeveel procent bloed per
hartslag weggepompt wordt. De normaalwaarde ligt tussen de 50%-60%. Bij dhr. is dit percentage
dus aan de lage kant (Radboud UMC, z.d.). Dhr. is destijds medicamenteus behandeld. Dit kan een
oorzaak zijn van het vocht wat nu bij dhr. in de longen zit en waarvan hij dyspnoeklachten ervaart nu.
In 2021 kreeg dhr. atriumfibrilleren de novo (nieuw). Atriumfibrilleren is een hartritmestoornis die
vaak (bij oudere mensen) voorkomt. Atriumfibrilleren wil zeggen dat de hartslag onregelmatig en
hoog is. Het is een ritmestoornis die niet levensbedreigend is, maar wel behandeld dient te worden
om schade aan het hart te voorkomen (Hartstichting, z.d.).
Allergieën
Statine intoleranties
Lab uitslagen
Hematologie
CRP: 34 mg/L (normaalwaarde is <5)
Hb: 7,2 mmol/L (normaalwaarde is 8,5-11)
Hematocriet: 0,34 L/L (normaalwaarde is 0,40-0,50)
MCV: 89 fL (normaalwaarde is 80-100)
Leukocyten: 11,7 x 109/L (normaalwaarde is 4.0-10.0)
Trombocyten: 204 x 109/L (normaalwaarde is 150-400)
Hemostase
