Klinisch Wetenschappelijk Onderzoek
Eindtoets = open boek, rekenmachine toegestaan, open & gesloten, met en zonder casus (abstracts en/of tabellen en/of stukjes methodosectie artikel evt
Engels). Onderwerp niet gekoppeld aan klinisch probleem. Verslag in vorm van wetenschappelijk artikel.
HC1 Introductie (komt wss niet op tt, maar uitgetypt to be sure)
- Epidemiologie =alles wat gaat over populatie, gezondheid en ziekte.
- Aandachtsgebieden= DEPTh=model: Diagnostisch, Etiologisch, Prognostische en interventie (Therapeutisch)
- Casus 1: 79-jarige Amerikaanse man. Tour door Europa. VG: Obesitas, COPD, HT. Anamnese: hele gezin aantal dagen grieperig, nu toenemend
kortademig & vermoeid. Aantal dagen koorts, nu niet meer. Wel verward en minder plassen. LO: verward, dyspnoe, T35,8. RR 130/55, pols 113. AH
32/min, verminderd AG. AO: CRP 342, leukocyten 17, X-thorax: infiltraat→ ernstige CAP
o Relevante vragen voor klinisch wetenschappelijk onderzoek:
▪ Wat is de oorzaak van deze pneumonie?
• Met welke verwekkers moet ik rekening houden bij CAP?
• Heeft deze pt risicofactoren voor specifieke verwekkers?
• Met welke antibioticaresistentie moet ik rekening houden?
▪ Welke diagnostische tests moet ik doen om tot een diagnose te komen?
• Is het nodig om aanvullende beeldvorming te doen?
• Welke microbiologische diagnostiek is nu zinvol?
▪ Wat is de beste behandeling?
• Welke empirische antimicrobiële therapie (=zonder bekende verwekker) is effectief en veilig?
• Welke ondersteunende behandeling moet ik geven?
• Wat is de beste definitieve behandelkeuze?
• Wat is de behandelduur?
▪ Wat is de prognose van deze pt?
• Wat kan ik aan de familie vertellen over de prognose?
• Moet ik een controle X-thorax doen?
• Hoelang houden pten klachten?
o Veel grampositieve kokken in tros → verdacht voor stafylokokken. Pneumokokken liggen in duplo.
o MRSA = resistentie S. Aureus → veel in Amerika, maar nauwelijks in NL→ behandeling: vancomycine 14 dgn.
- CAP:
o Pneumonie = acute symptomatische infectie vh longparenchym
1
, ▪ CAP: opgelopen op het moment dat men niet in het zkh verbleef
• vs HAP: reden voor onderscheid = andere verwekkers.
o Komt in elke populatie voor: kinderen – ouderen – immuuungecompromitteerden, maar verwekkers verschillen.
o Hoge wereldwijde ziektelast: 3e doodsoorzaak→ sterfte: EU 2-37/100.000 inwoners
o Symptomen
▪ Lokale ontstekingsreactie: hoesten, purulente sputum, afwijking X-thorax, pijn
▪ Vermindering O2-opname: dyspnoe, tachypnoe, dalingpO2 in arteriële bloed
▪ Systemische tekenen inflammatie: koorts (ouderen: vaak onderT), ↑ inflammatieparameters (leukocytose, CRP, procalcitonine),
sepsis.
o Verwekkers:
▪ CAP = buiten gezondheidsinstelling
• Bacterieel
o Banale verwekkers (groeien goed op Agarplaat): S. pneumoniae, H. influenzae, S. Aureus, Klebsiella pneumoniae
o Atypische verwekkers (vaak intracellulair die niet goed groeien op Agarplaat → aantonen met PCR): legionella
pneumophilia, Coxiella Burnetti, M. pneumoniae, Chlamydia species
▪ Niet gevoelig voor standaard AB, dus andere AB nodig.
• Viraal: influenza A/B, SARS-Cov 2, Respiratoir Synciteel Virus (RSV), Humaan metapneumovirus (hMPV) → overbehandeling
AB!
• Gisten/ schimmels: pneumocystis, aspergillus, endemische schimmels → m.n. in Amerika
▪ HAP= diagnose gesteld > 48h na zkhopname
▪ Ventilator-associatied pneumoniae (VAP) = diagnose gesteld > 48 h na beademing.
CAP HAP VAP-early VAP-late
Pneumokok +++ ++ +++ +
H. influenae ++ + ++ -
Legionella + - - -
S. Aureus + +++ ++ +++
Klebsiella + ++ + +++
Pseudomonas aerginosa - + - +++
Acinetobacter spp - + - ++
Influenza +++ - - -
RSV ++ - - -
hMPV + - - -
Pneumocystis + - - -
Aspergillus - + - +
2
,o Risicofactoren:
▪ Legionella: buitenlandse reis, hotel, man, roken, opname op IC door CAP
▪ S. Aureus: na influenza-infectie
▪ P. aeruginosa: structurele longafwijkingen
▪ Coxiella Burnetti= Q-koorts: relatie met epidemie (geiten)
▪ Aspergillus: inductie CHT AML, neutropenie, langdurige beademing
▪ Pneumocystis: eindstadium HIV met laag CD4, hoge dosis cortico’s
o Met welke resistentie rekening houden:
▪ Afkomstig uit buitenland: vaker resistente bacteriën
▪ Bekende kolonisatie: obv eerdere kweken
▪ Resistentiecijfers
• EU = ECDC
• NL = Nethmap
• Lokale laboratorium systeem
• SWAB CAP richtlijn
o CAP op IC met resistenties: meestal geen verwekker, vaak pneumokok of viraal → meenemen in keuze voor therapie.
▪ B-lactam niet effectief tegen legionella!
o Diagnostiek: elke test heeft andere sensitiviteit/ specificiteit → afh van micro-organisme, ziektebeeld, wijze van afname, timing (Legionella
test heel vroeg afnamen kan negatief zijn), ptkenmerken. Ideale wereld: evidence-based diagnostiek, draagt aantoonbaar bij aan betere
uitkomsten van pten.
▪ Anamnese: klachten, VG (HIV, immuunsuppressie), blootstellingen (andere ziekten, dieren, sauna’s, CHT)
▪ LO: symptomen
3
, ▪ Beeldvorming: X-thorax, CT-thorax
• V.B Gevoeligheid X-thorax vs HRCT bij verdenking CAP→ 70% in zkh: 3 vd 10 zie je geen pneumonie
▪ Klinisch chemisch onderzoek: CRP, leuko’s, PCT
▪ Microbiologie: sputumkweek (gramkleuring dag 0, kweek dag 2-4), bloedkweek (dag 0-5), urine antigeentest (dag 0), virale PCRs
(dag 0-1). Soms BAL (Broncho-Alveolaire Lavage)
• V.B. onderzoek nodig: Uitkomsten legionella-antigeentest bij ernstige CAP niet goed prospectief geëvalueerd, maar het is de
standard of practice
▪ Predictiescores: 30 dagen sterfte → ernst pneumonie wordt gebruikt voor keuze AB
• CURB-65 = AMBU-65: Confusion of new onset, Urea > 7 mmol/L (19 mg/ dL), Respiratory rate >30/min, Blood pressure SBP
< 90 mmHg or DBP < 60, age > 65
• PSI: Ademfrequentie, Mentale toestand, Bloeddruk, Ureum
• Pneumoniae severity index: nog meer parameters → prognose, diagnostiek
o Empirische behandeling:
▪ Obv Ernst
• Mild en matige CAP: tegen S. pneumoniae
• Bij ernstige CAP ook dekking gram-negatieve staven & S. Aureus
▪ Geen AB tegen atypische verwekkers nodig
• Tenzij opname IC
• Tenzij positieve legionella diagnostiek
o Behandelduur CAP:
▪ Afh van verwekker en complicaties:
• Ongecompliceerde CAP: 5 dgn
• Langer bij oa S. Aureus, Legionella, schimmels, CAP gecompliceerd door empyeem
▪ Trends:
• Veel korter dan voorheen
• Snelle i.v./ orale switch
• Antibiotic stewardship= onnodige AB zo veel mogelijk voorkomen vanwege resistentieproblemen.
4
