Week B4 A&I Samenvatting
Artikel 1: rapport van de CEAS
INLEIDING
Op 13 juli 2006 werd mevrouw de B. door het gerechtshof te Amsterdam veroordeeld tot een
levenslange gevangenisstraf voor (onder meer) zeven moorden en drie pogingen tot moord op
patiënten in Haagse ziekenhuizen, waar zij toen werkzaam was. Tegen dit veroordelend arrest
werd geen cassatie ingesteld.
Daarmee kwam een (voorlopig?) einde aan deze strafzaak, die haar aanvang vond in 2001. Sinds
haar aanhouding op 13 december 2001 verbleef mevrouw de B. in detentie. Door de rechtbank te
’s-Gravenhage werd zij op 24 maart 2003 voor onder meer vier moorden en drie pogingen tot
moord veroordeeld tot een levenslange gevangenisstraf. Die uitspraak is terug te vinden op
internet, op de website www.rechtspraak.nl onder LJN-nummer AF6172. Door zowel de o cier
van justitie als de verdachte werd tegen dit vonnis hoger beroep ingesteld.
Het gerechtshof te ’s-Gravenhage wees arrest op 18 juni 2004 (LJN-nummer AP2846). Door het
hof werd mevrouw de B. eveneens veroordeeld, en wel voor (onder meer) zeven moorden en drie
pogingen tot moord. Aan haar werd naast een levenslange gevangenisstraf ook
terbeschikkingstelling met bevel tot verpleging van overheidswege (ook wel: TBS met
dwangverpleging) opgelegd. Door verdachte werd tegen dit arrest cassatie ingesteld.
Bij arrest van 14 maart 2006, LJN-nummer AU5496, vernietigde de Hoge Raad de bestreden
uitspraak, maar uitsluitend wat betreft de beslissingen ter zake van de strafbaarheid van de
verdachte en de sanctieoplegging en verwees de zaak naar het gerechtshof te Amsterdam. Dat
leidde tot het eerder genoemde arrest van 13 juli 2006, LJN-nummer AY3864.
Naar aanleiding van het strafproces tegen mevrouw de B. schreef prof. dr. A.A. Derksen, emeritus
hoogleraar aan de Faculteit der Filoso e van de Radboud Universiteit Nijmegen, een boek,
getiteld “Lucia de B – Reconstructie van een gerechtelijke dwaling” (Diemen, 2006). Met dit boek
als basis heeft prof. Derksen (verder te noemen: de indiener van het verzoek) zich tot de
Commissie evaluatie afgesloten strafzaken gericht met een voorstel tot het verrichten van
onderzoek in de zaak tegen mevrouw de B. De toegangscommissie als bedoeld in artikel 7 van de
Instellingsregeling Commissie evaluatie afgesloten strafzaken heeft het voorstel beoordeeld en is
tot de conclusie gekomen dat een onderzoek noodzakelijk was. Bij brief van 20 oktober 2006
heeft het College van procureurs-generaal daarop een driemanschap benoemd. De samenstelling
van het driemanschap was als volgt:
• Prof. dr. M.S. Groenhuijsen, hoogleraar straf- en strafprocesrecht en victimologie aan de
Universiteit van Tilburg
• Mr. P. Vogelzang, (onder meer) voormalig korpschef van de regiopolitie Utrecht
• Mr. J.W.M. Grimbergen, advocaat-generaal bij het ressortsparket te Arnhem, tevens voorzitter.
Als ambtelijk secretaris werd aangesteld mevr. Mr. I.H.B. van Zevenbergen-Joele, (onder meer)
voormalig advocaat-generaal bij het ressortsparket te Leeuwarden.
Vanaf begin november 2006 vonden enkele voorbereidende bijeenkomsten plaats, onder meer
erop gericht om een plan van aanpak te schrijven dat ter goedkeuring aan het College van
procureurs-generaal is voorgelegd. Na de bij brief van 14 december 2006 verkregen instemming
voor dit plan van aanpak, kon het driemanschap vanaf 1 januari 2007 een begin maken met zijn
werkzaamheden.
Aan het driemanschap zijn de volgende zes vragen ter beantwoording voorgelegd:
1. Is het juist dat alleen (mogelijk) onverklaarbare of verdachte sterfgevallen zijn onderzocht
waarbij mevrouw de B. mogelijk was betrokken en zijn andere sterfgevallen, waarvan vast
stond dat zij daar in elk geval niets mee te maken had, als niet relevant terzijde geschoven
2. Welke deskundigen zijn gevraagd te rapporteren? Op basis waarvan zijn juist deze
deskundigen aangezocht?
3. Wat is de startinformatie geweest, waarop de geraadpleegde statistici zich hebben
gebaseerd? Is die startinformatie juist en volledig geweest?
4. Van welke informatie zijn de geraadpleegde medisch deskundigen voorzien? Is die informatie
volledig en juist geweest?
fi ffi
,5. Is een mogelijke rapportage van het Pieter Baan Centrum over de waarde en de interpretatie
van een aantal mogelijk relevante dagboekaantekeningen van mevrouw de B. in het dossier
opgenomen?
6. Zijn relevante verschillen van wetenschappelijk inzicht over de digoxine tests voldoende
betrokken bij de opsporing en vervolging van betrokkene?
De eerste twee maanden heeft het driemanschap benut om zich in te werken in het (zeer
omvangrijke) dossier. In de periode van maart tot begin juli 2007 heeft het feitenonderzoek naar
de zes geformuleerde vragen plaats gevonden. Begin augustus is een aanvang gemaakt met het
redigeren van het eindrapport, terwijl ook nog enkele afrondende onderzoekshandelingen werden
verricht. Medio oktober 2007 heeft het driemanschap zijn werkzaamheden afgerond.
Met de indiener van het verzoek en met de advocaat van mevrouw de B. hebben meerdere
gesprekken plaatsgevonden. Daarbij is onder meer de vraag ter sprake gekomen, of zij van
oordeel waren dat de aan het driemanschap voorgelegde vraagstelling de juiste was en of nog
andere aspecten nader onderzoek behoefden.
Door beiden is aangegeven dat zij zich grotendeels in vorenvermelde vraagstelling konden vinden.
Door de advocaat van mevrouw de B. zijn daarbij echter twee opmerkingen gemaakt. In de eerste
plaats heeft hij aan het driemanschap voorgesteld om zich ook nog te buigen over de vraag of de
criteria die door het Openbaar Ministerie zijn geformuleerd om te komen tot bewezenverklaring
(kort samengevat: er moet sprake zijn van een plotseling of onverwacht overlijden, natuurlijke
oorzaken zijn niet aannemelijk geworden en mevrouw de B. was bij het overlijden aanwezig) wel
de juiste zijn. Het driemanschap heeft zich hierop beraden en is tot de conclusie gekomen, dat bij
de bewijsvoering in het arrest van het gerechtshof te ’s- Gravenhage juist deze criteria een
cruciale rol vervullen. Door zich over de juistheid hiervan uit te spreken zou het driemanschap een
oordeel vellen over de uitspraak van het Haagse hof. De Instellingsregeling Commissie evaluatie
afgesloten strafzaken biedt daarvoor echter geen ruimte. Om die reden heeft het driemanschap
besloten geen voorstel aan het College van procureurs-generaal te doen om de vraagstelling aan
te vullen.
De tweede opmerking van de advocaat van mevrouw de B. heeft betrekking op de vijfde vraag.
Deze betreft de kwestie of een mogelijke rapportage van het Pieter Baan Centrum over de waarde
en de interpretatie van een aantal mogelijk relevante dagboekaantekeningen van mevr. de B. wel
in het dossier is opgenomen. Het driemanschap is tot de conclusie gekomen dat er geen
aanwijzingen bestaan dat zulks niet het geval is. Aan de indiener van het verzoek en aan de
advocaat van mevrouw de B. is de vraag voorgelegd, of zij wel over aanwijzingen in die richting
beschikten. Nu beiden aan hebben gegeven dat zij geen aanleiding hebben te veronderstellen dat
het dossier op dit punt onvolledig is geweest, meent het driemanschap deze vraag eenvoudig te
kunnen beantwoorden in vorenvermelde zin. Aan de beantwoording van deze vraag is om deze
reden in dit rapport geen apart hoofdstuk besteed.
De advocaat van mevrouw de B. heeft het driemanschap gevraagd zich inhoudelijk uit te spreken
over de waarde van de dagboekaantekeningen. Omdat het gerechtshof te ’s-Gravenhage zich
nadrukkelijk heeft uitgelaten over de vraag hoe de dagboekaantekeningen naar zijn oordeel
zouden moeten worden geïnterpreteerd, heeft het driemanschap binnen de Instellingsregeling
Commissie afgesloten strafzaken geen ruimte gezien om aan dit verzoek tegemoet te komen.
Aan de beantwoording van elk van de vijf resterende vragen is in dit rapport een afzonderlijk
hoofdstuk gewijd. Per onderzochte vraag is daarin aangegeven welke onderzoekshandelingen
door het driemanschap zijn verricht en – uiteraard – op basis van welke gegevens het tot zijn
conclusies is gekomen.
, SAMENVATTING
Het driemanschap heeft in dit rapport zes vragen beantwoord. Allereerst is bezien of het juist is
dat alleen (mogelijk) onverklaarbare of verdachte sterfgevallen zijn onderzocht waarbij mevrouw
de B. mogelijk was betrokken en of andere sterfgevallen, waarvan vast stond dat zij daar in elk
geval niets mee te maken had, als niet relevant terzijde zijn geschoven. Het driemanschap komt
tot het oordeel, dat mevrouw de B. in de eerste fase van het onderzoek, betrekking hebbend op
het overlijden van de baby A.Z., te snel als verdachte – en als enige verdachte – is aangemerkt.
Ten aanzien van de tweede fase van het onderzoek, waarin gekeken is naar een aantal
overlijdensgevallen en reanimaties binnen het JKZ waarbij “bedenkingen” waren gerezen, heeft
het driemanschap de overtuiging dat het streven bij politie en justitie erop gericht is geweest met
een open en onbevooroordeelde blik naar de zaak te kijken. Het driemanschap kan het ook
billijken dat – gelet op de aangifte van de directeur van het JKZ – de focus aanvankelijk gericht is
geweest op de afdeling waar mevrouw de B. werkte en op de periode waarbinnen zij in het JKZ
actief was. Toen dit onderzoek echter geen direct bewijs opleverde in de zin van bij voorbeeld
verklaringen van getuigen die mevrouw de B. enige levensbedreigende handeling hebben zien
verrichten, is er onvoldoende oog geweest voor alternatieve scenario’s.
Het driemanschap is daarom van oordeel dat, gaande het onderzoek naar incidenten binnen het
Juliana Kinderziekenhuis, ten onrechte is vastgehouden aan de keuze het onderzoek te beperken
tot de afdeling waar mevrouw de B. heeft gewerkt en tot de periode waarbinnen zij daar heeft
gewerkt. Met die – door het driemanschap dus bekritiseerde – keuze als gegeven heeft het
driemanschap geen (verdere) aanwijzingen gevonden dat sterfgevallen, waarvan vast stond dat zij
daar in elk geval niets mee te maken had, als niet relevant terzijde zijn geschoven.
De tweede vraag die door het driemanschap is beantwoord is die naar de geraadpleegde
deskundigen. Wie waren dat en waarom is juist aan hen gevraagd te rapporteren? Het
driemanschap heeft deze vraag beantwoord ten aanzien van die deskundigen, die voor de
beantwoording van de overige vragen van belang waren en alleen voor zover daarmee geen
oordeel wordt uitgesproken over een rechterlijke beslissing.
Het lijkt er naar het oordeel van het driemanschap op, dat aan het antwoord op de vraag waarom
juist die deskundige, en niet een ander wordt ingeschakeld, geen structureel onderzoek naar de
speci eke kwaliteiten van de aan te wijzen persoon ten grondslag ligt. Betrekkelijk willekeurige
argumenten als toevallige bekendheid met (de naam van) een persoon spelen in deze zaak een
belangrijke rol. Een systeem van certi cering van deskundigen en het opzetten van een register
zouden daarvoor een begin van een oplossing kunnen bieden. Een gedachte die overigens niet
bepaald nieuw is en waarvoor inmiddels belangrijke stappen zijn gedaan.
Een derde aspect waarover het driemanschap zich heeft gebogen is de startinformatie waarop de
geraadpleegde statistici zich hebben gebaseerd: is die juist en volledig geweest? Het
driemanschap heeft geconstateerd, dat van degenen die hebben gerapporteerd op het gebied
van de statistiek alleen prof. El ers met aan hem door politie en/of openbaar ministerie verschafte
startinformatie berekeningen heeft uitgevoerd. De overige rapporteurs op dit terrein spreken zich
“slechts” uit over de bevindingen van prof. El ers.
Naar het oordeel van het driemanschap heeft de vraag of de betrokkenheid van een en dezelfde
verpleegkundige bij een groot aantal overlijdensgevallen en reanimaties nog wel met toeval is te
verenigen, reeds vanaf het prille begin van het politieonderzoek een rol gespeeld. Al in de aangifte
van de directeur van het JKZ speelt dit aspect, dat door het openbaar ministerie (bij monde van
de o cier van justitie) in een
gesprek met het driemanschap is aangeduid als “onderbuikgevoel”, een belangrijke rol. Dat zet
zich door tot en met de bewijsvoering door het openbaar ministerie ter terechtzitting.
ffifi ff fi ff
