Samenvatting Neuropsychologische Behandeling (Ponds, van Heugten, Fasotti, Wekking)
Hoofdstuk 2: Neuropsychologische behandelmodellen
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF): voor het systematisch
ordenen van aspecten van menselijk functioneren die gerelateerd kunnen zijn aan een
gezondheidsprobleem, en is hiermee een voorspellend model.
1. Het perspectief van het menselijk organisme, onderverdeeld in ‘functies van het
organisme’ en ‘anatomische eigenschappen’
2. Het perspectief van het menselijk handelen (activiteiten)
3. Het perspectief van de mens als deelnemer aan het maatschappelijk leven (participatie)
à Daarnaast is er aandacht voor ‘persoonlijke’ en ‘externe factoren’ die van invloed kunnen zijn
op ieder domein.
In de domeinen van activiteiten en participatie
onderscheid tussen:
1. Uitvoering (performance): wat iemand in
zijn bestaande omgeving doet
2. Vermogen (competence): of iemand een
handeling kan uitvoeren of een bepaalde rol
kan uitoefenen en geeft dus het niveau van
functioneren aan dat iemand maximaal kan
bereiken.
Daarnaast kan ook toegevoegd worden of iemand het
‘met/zonder hulpmiddel of persoonlijke hulp’ kan.
Kanttekeningen bij dit model:
o Neurologische stoornissen zijn geen tastbare en fysieke verschijnselen, maar staat in de
zogenoemde mentale functies gelijk aan lichamelijke functies.
o Om een behandeling vorm te geven is meer informatie vereist dan wat in het model past,
want moet visueel neglect onder ‘aandacht’ of ‘perceptie’?
o In de ICF geen ruimte om zaken weer te geven als iemands kwaliteit van leven en de tijd
sinds het letsel; en geen onderscheid tussen iemands eigen kijk op zijn functioneren en
het oordeel van anderen
o Beperkingen en participatieproblemen worden vastgesteld op basis van de standaard
van ‘een persoon zonder vergelijkbare aandoening’, maar eigenlijk moet er vergeleken
worden met zichzelf en de persoonlijke doelen.
Vakgebied klinische neuropsychologie
Alle werkzaamheden van de neuropsycholoog op het gebied van de zorg voor
patienten met hersenletsel (behandeling, diagnostiek en onderzoek)
Neuropsychologische behandeling/revalidatie
Behandeling van patienten met hersenletsel (en/of hun systeem),
gericht op cognitieve, maar ook op emotionele, sociale en/of
gedragsmatige problemen ten gevolgde van het hersenletsel, met als
doel zo goed mogelijk leren omgaan met deze problemen.
à Hierbij richten op het domein van activiteiten en participatie binnen
het ICF-model (vaardigheidswinst, informatiewinst, en verbreding van
gedragsrepertoire).
Gainotti (1993) globale driedeling emotionele en psychosociale gevolgen van hersenletsel:
1. Neurologische factoren: ‘primaire’ stoornissen in emoties en (psychosocial) gedrag
(dwanglachen en -huilen, apathie, ontremd gedrag).
, Dit mogelijk behandelen door medicatie of gedragsmodificatie (zoals
omgevingsaanpassingen of met het SORKC-model).
à Hierbij wordt gedrag (R) beschreven als een reactie op prikkels of stimuli van buiten
(S). Deze prikkels worden waargenomen en geëvalueerd door middel van cognitieve
processen van zoals waarnemen en evaluatie (O). Veranderingen in gedrag zijn
afhankelijk van de reacties op dit gedrag ofwel de consequenties (C), waarbij belonende
en bestraffende bekrachtigers worden onderscheiden (K).
2. Psychologische factoren: de manier waarop iemand zich verhoudt tot zijn beperkingen,
‘verwerking’ of ‘aanpassing’. Op het moment dat het aanpassingsproces complex
verloopt kan er sprake zijn van een (secundaire) depressieve reactie, angstproblematiek
of posttraumatische stress.
Dit mogelijk behandelen door cognitieve gedragstherapie en extra vaardigheden leren,
zoals het herkennen van lichaamssignalen van spanning.
3. Psychosociale omstandigheden: bijvoorbeeld het wegvallen van sociale netwerken.
Dit mogelijk behandelen door begeleiding in het vinden van werk of
socialevaardigheidstraining.
Daarnaast spelen ook pre-morbide persoonlijkheids- of psychiatrische problematiek een rol. Dit
in kaart brengen met heteroanamnese. Behandeling hierbij voornamelijk gericht op het
‘hanteren’ van problematiek voor zover deze revalidatie belemmerend werken.
Cognitieve revalidatie
Specifiek op het cognitief functioneren gerichte interventies binnen de neuropsychologische
revalidatie.
- Omgevingsstructurering: interventies als het in een afwijkende kleur schilderen van
toiletdeuren, gebruik van alarmsignalen, structureren van gedrag van mensen in de
omgeving.
- Psycho-educatie: voorlichting aan patienten en de omgeving
Cognitieve training
Het deel van de cognitieve revalidatie dat zich richt op het aan patienten aanleren van
vaardigheden waardoor (de gevolgen van) cognitieve stoornissen kunnen worden verminderd.
o Functietraining/ cognitieve hertraining
Herstel van cognitieve functies vindt plaats door herhaalde oefening en stimulering
(‘drill and practice’), ook wel ‘mental muscle approach’ genoemd. Hierbij via taken een
bepaald domein proberen te beïnvloeden.
o Vaardigheidstraining
Voor het trainen van praktische vaardigheden op taakniveau, dus in specifieke taken en
activiteiten. Er wordt gewerkt door middel van herhaalde oefening van de uitvoering van
een taak. Het doel is het beter uitvoeren van de taak zelf die geoefend wordt. De training
kan gericht zijn op:
o Hertraining: betreffende taak wordt door middel van herhaling ingetraind ‘op de
oude manier’
o Compensering: gebruik leren maken van manieren om bij de uitvoering van de
betreffende taak te compenseren voor cognitieve beperking
o Strategietraining
Compensatiegedrag wordt geleerd dat van toepassing kan zijn in meerdere
taken/situaties waarin een beroep wordt gedaan op een bepaalde cognitieve functie,
voor het aanleren van een nieuwe uitvoeringswijze om in diverse situaties om te gaan
met de gevolgen van een stoornis of te voorkomen dat ten gevolge van de stoornis
problemen optreden.
,De beschadiging van de hersengebieden is natuurlijk ook van invloed om het functioneren van
de interventies.
Robertson en Murre (1999): in dit model drie gradaties van hersenletsel:
- Licht: autonoom herstel treedt op, er is sprake van ‘zelfreparatie’
- Middelzwaar: gedeeltelijk herstel is mogelijk en via gerichte revalidatie dit stimuleren
(‘guided recovery’)
- Zwaar: geen autonoom herstel, dus richten op ontwikkelen van
compensatiemechanismen.
Vijf soorten stimulatie- of revalidatiemethoden volgens Robertson en Murre:
1. Non-specifieke stimulatie: in een prikkelrijke omgeving plaatsen voor nieuwe
verbindingen
2. Bottom-up stimulatie: door activatie van perifere zenuwcellen de betrokken neuronen
stimuleren en zo synaptische verandering te bewerkstelligen.
3. Top-down stimulatie: via bewuste aandacht de synaptische activiteit bevorderen, door
bewust aandacht te laten besteden aan toegediende stimulatie of mentale oefening.
4. Manipuleren van inhibitieprocessen: via TMS of operatieve ingrepen voor het invloeden
van inhibitoir processen van de hersenen
5. Manipuleren van arousal processen: het arousal systeem wordt van groot belang geacht
voor de algemene bevordering van herstel. Te beïnvloeden door medicatie dat invloed
heeft op het noradrenerge systeem.
Gross en Schutz hebben een model opgesteld waarbij verschillende interventies worden ingezet
bij verschillende leervermogens van patienten:
- Omgevingsaanpassing
Als de omgeving zich makkelijker aan kan passen dan de patient zelf.
- Stimulus-Response conditionering/’gedragsmodificatie’
Er wordt aangenomen dat de patient kan leren en dat aangeleerd gedrag stabiel zal
blijven, ook als er na het aanleren geen bekrachtiging meer volgt. Er wordt niet
uitgegaan van generalisatie, iedere gedraging wordt apart getraind.
- Vaardigheidstraining/functietraining
Er wordt aangenomen dat een patient kan leren zoals in S-R conditionering, maar ook
dat de vaardigheden die hiervoor nodig zijn verbeterd kunnen worden. Hierbij
verbetering in cognitieve vaardigheden en dus niet in termen van taken of activiteiten.
- Strategiesubstitutie/strategietraining
Er wordt aangenomen dat het mogelijk is om een niet-werkende strategie die de patient
hanteert, te identificeren en te vervangen door een andere strategie (= een keuze voor
een bepaalde reeks van gedragingen om een bepaalde taak uit te voeren). Hierbij
toepassing in een categorie van situaties en niet in een specifieke situatie.
- Cognitieve cyclusmodel
Iemand stelt zichzelf een doel, heeft een verwachting over de voorwaarden voor het
slagen van zijn doel, een plan maakt, dit plan in gang zet en uiteindelijk het resultaat van
de actie vergelijkt met het oorspronkelijke doel, en dan weer een doel stelt. Behandeling
op dit niveau om het aanpassingsvermogen te verbeteren (adaptievermogen).
Hoofdstuk 3: Behandelplan en behandelevaluatie
Stappenplan aan de hand waarvan een behandelplan kan worden opgesteld, uitgevoerd en
geëvalueerd.
, Stap 1: Specificeer het te veranderen gedrag
Het is zaak het probleemgedrag zo specifiek mogelijk te omschrijven.
Stap 2: Overweeg verdere operationalisatie
Operationalisatie: geeft een beschrijving van de manier waarop bepaald probleemgedag
zichtbaar wordt (zoals: “gooit borden stuk” voor “slechte zelfcontrole”). Hierdoor wordt
inzichtelijk welk gedrag gemeten dient te worden.
Stap 3: Definieer de behandeldoelen
Ook hier is het zaak om het specifiek en concreet te maken (dus, bijvoorbeeld: “minstens twee
weken lang geen borden meer stukgooien”).
Stap 4: Meet de problemen voor de start van de behandeling
Kies de uitkomstmaat en meet de problemen voor de start van de behandeling (=
baselinemetingen). Hierbij kijken naar hoe vaak het probleem optreedt, hoe lang een patient
nodig heeft om een bepaalde taak uit te voeren of het resultaat van taakuitvoer.
à Hierbij aangeraden om minimaal vier keer te meten wanneer geobserveerd gedrag weinig of
geen variatie over de tijd laat zien. Bij sommige casussen kan het van belang zijn om meer
gedetailleerder in te gaan op het gedrag.
De keuze van de uitkomstmaat wordt bepaald door het doel van de behandeling. Dit kan bestaan
uit: vragenlijsten, klachtenlijsten, gedragsobservaties en neuropsychologische test. De
instrumenten gebruikt in de diagnostiek en het opstellen van de behandeldoelen zijn niet de
instrumenten waarmee de behandeling geëvalueerd wordt.
Stap 5: Inventariseer bevorderende en belemmerende factoren
Tijdens de behandeling dient rekening gehouden te worden met factoren die het succes van de
behandeling kunnen belemmeren (zoals andere stoornissen of beperkingen, zowel cognitief,
motorisch, emotioneel, sociaal of gedragsmatig). Hierbij is ziekte-inzicht ook belangrijk.
Stap 6: Plan de behandeling
Behandelplan zo specifiek en expliciet mogelijk laten zijn. Hierbij specificeren naar welke
methode, wie het uitvoert, waar en wanneer, hoe succes wordt gemeten, wat te doen als de
patient faalt, wie verantwoordelijk is voor verschillende taken.
Stap 7: Start de behandeling
Stap 8: Leg de voorruitgang vast
Stap 9: Evalueer het resultaat van de behandeling
Resultaat van behandeling wordt geëvalueerd aan de hand van de uitkomst maat die centraal
staat in stap 4.
Stap 10: Indien nodig, verander het behandelplan
Wanneer uit de evaluatie blijkt dat het niet effectief is geweest, moet het behandelplan
aangepast worden of de behandeling niet voort te zetten.
Stap 11: Plan hoe generalisatie kan worden bevorderd
Het gaat hierbij om de mate waarin het behandelresultaat generaliseert naar activiteiten of
taken die niet getraind zijn of naar een andere context waarin niet getraind is. Veel
behandelprogramma’s falen, omdat dit er niet in is meegenomen.
In de evaluatie van een behandelprogramma drie type vragen centraal:
1. Vraag of de behandeling effectief is bij een specifieke, individuele patient
