Samenvatting Neuropsychologische Interventiemethoden Periode 5 en 6
Week 1
Hoofdstuk 2 Neuropsychologische behandelmodellen: tussen theorie en praktijk
Er bestaat (nog) geen eenduidig model voor neuropsychologische behandeling, en het is ook maar de vraag of dit nodig is:
patiënten kunnen immers beperkingen ervaren op veel verschillende vlakken.
Vier criteria voor het beoordelen van de kwaliteit van neuropsychologische behandeling:
1. Het bestaan van een theoretisch of conceptueel model waarbinnen klinische werkwijzen en mechanismen van gestoord
functioneren met elkaar verbonden zijn.
2. Het hebben van een idee over de wijze waarop cognitieve stoornissen na hersenletsel geïnterpreteerd kunnen worden in
termen van dagelijkse vaardigheden die belangrijk zijn voor de persoonlijke en sociaal-maatschappelijke onafhankelijkheid
van de patiënt.
3. Het beschikken over een set van procedures, individueel of gezamenlijk vormgegeven, om aan te grijpen op specifieke
cognitieve beperkingen en verschillende niveaus van functioneren (van basale cognitieve processen tot het gebruik van deze
vaardigheden in termen van adequaat sociaal functioneren).
4. Het beschikken over methoden om verbetering/herstel te evalueren, niet alleen in termen van klinisch herstel, maar ook
met betrekking tot sociale of functionele veranderingen.
In dit hoofdstuk ligt de nadruk op criterium 2 en 3, waarbij het belangrijk is dat de neuropsycholoog eenduidige
terminologie gebruikt!
Hiervoor wordt de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) gebruikt
Van stoornis naar functioneren
Een NP schat de haalbaarheid van diverse doelen in en wordt ingeschakeld bij bijvoorbeeld vragen of iemands
zelfstandigheid (en leervermogen daartoe). Om onderzoeksresultaten te vertalen naar stoornissen en gevolgen, moet er kennis
zijn van basale cognitieve stoornissen en hun samenhang, maar ook een meer overkoepelend beeld van factoren (bijvoorbeeld
EF, inzicht, stemming). Externe factoren en premorbide functioneren wegen ook mee.
Er bestaat géén voorspellend model over de samenhang tussen stoornissen, gevolgen en andere factoren van invloed, maar
een systeem wat wel gebruikt kan worden voor het ordenen van informatie per patiënt, is de ICF. De ICF kent drie niveaus
(of perspectieven) waarbinnen naar het menselijk functioneren wordt gekeken:
1. Het perspectief van het menselijk organisme: onderverdeeld in ‘functies van het organisme’ en ‘anatomische
eigenschappen’.
2. Het perspectief van het menselijk handelen: activiteiten
3. Het perspectief van de mens als deelnemer aan het maatschappelijk leven: participatie
Problemen in het functioneren worden respectievelijk beschreven aan de hand van: stoornissen (1), beperkingen (2) en
participatieproblemen (3). Op elk domein is er aandacht voor persoonlijke en externe factoren. Zie kader 2.1, blz. 27.
Menselijk functioneren en problemen daarmee worden in de ICF opgevat als uitkomst van een wisselwerking tussen iemands
gezondheidsproblemen en de context waarin deze zich voordoen: zie figuur 2.1, blz. 28.
Kanttekeningen bij het gebruik van de ICF:
1. Neurologische stoornissen zijn slechts conceptuele constructen om klinische observaties te verklaren: het is niet tastbaar en
geen fysiek verschijnsel, maar afgeleid uit symptomen en gedrag. In de ICF staan de mentale functies (aandacht, geheugen,
stemming, etc.) op gelijke hoogte met functies als spiertonus en water- en elektrolytenbalans.
> Aangegeven wordt dat de functies en anatomische eigenschappen betrekking hebben op het menselijk organisme als
geheel, dus ook op de hersenen.
2. Soms is er meer informatie nodig dan past in de ICF-model om de behandeling vorm te kunnen geven en soms past de
informatie die je hebt niet goed bij de onderverdeling die de ICF van je eist. Niet alle termen zijn even eenduidig
(bijvoorbeeld: wat wordt bedoeld met ‘energie en driften’ en ‘denken’?)
3. In de ICF is er geen ruimte voor kwaliteit van leven en de tijd sinds het letsel. Er kan ook geen onderscheid gemaakt
worden tussen iemands eigen kijk op zijn functioneren en het oordeel van anderen.
4. Dat eerste gebied (stoornissen) is dus inhoudelijk misschien niet de beste aansluiting voor de neuropsycholoog, maar de
andere twee gebieden (en de persoonlijke- en externe factoren) leveren een belangrijke context waarin stoornissen zich
manifesteren. Bij activiteiten en participatie wordt er onderscheid gemaakt tussen ‘uitvoering’ en ‘vermogen’.
- Uitvoering = wat iemand in zijn bestaande omgeving doet
- Vermogen = of iemand een taak/rol kan uitvoeren en geeft dus het niveau van maximaal functioneren aan
Toevoeging hierop kan zijn: ‘met/zonder hulpmiddel of persoonlijke hulp’. Persoonlijke factoren worden niet nader
gespecificeerd in de ICF.
5. Er bestaan géén eenduidige verbanden tussen stoornissen, beperkingen en participatieproblemen: niet voor iedereen geldt
dat eenzelfde stoornis hoeft te leiden tot eenzelfde beperking/participatieprobleem/etc. Externe en persoonlijke factoren
hebben dus niet alleen invloed op de drie gebieden, maar ook vooral op de relatie tussen deze drie gebieden!
6. Beperkingen en participatieproblemen in de ICF worden vastgesteld op basis van de standaard van ‘een persoon zonder
vergelijkbare aandoening’. Dit vergelijken met een algemeen gemiddelde schiet tekort voor het vormgeven van een
behandeling voor een individuele patiënt. Het is belangrijk om te focussen op wat relevant is voor de patiënt zelf. Vaak kan er
een vergelijking gemaakt worden ‘met de patiënt zelf’: met het premorbide functioneren, zo wordt de behandeling heel
individueel toegespitst.
De ICF is dus met name behulpzaam voor het ordenen van informatie. Zie het voorbeeld in kader 2.2, blz. 30.
,Neuropsychologische interventies
In de praktijk blijkt nog vaak dat ervan uitgegaan wordt dat mensen begrijpen wat je bedoelt met een bepaalde term, terwijl
dit niet zo is.
Cognitieve revalidatie: behandeling gericht op de directe gevolgen van hersenletsel in de zin van cognitieve stoornissen
vs.
Neuropsychologische revalidatie: bredere behandeling van patiënten met hersenletsel, gericht op o.a. cognitieve, maar óók
op emotionele, sociale en/of gedragsmatige problemen ten gevolge van het hersenletsel, met als doel zo goed mogelijk leren
omgaan met deze problemen
Begrippenkader klinische neuropsychologie
Cognitieve revalidatie kan dus worden onderscheden van, maar is een onderdeel van neuropsychologische revalidatie. Dit
komt terug in een belangrijk begrippenkader, beschreven door Fasotti: zie figuur 2.2, blz. 32. Dit figuur wordt nu stapsgewijs
van buiten naar binnen beschreven.
Vakgebied klinische neuropsychologie
Dit zijn alle werkzaamheden van de neuropsycholoog op het gebied van zorg voor patiënten met hersenletsel. Dit is
behandeling, diagnostiek en wetenschappelijk onderzoek. Het werkveld is bijvoorbeeld de somatische en geestelijke GZ,
ouderenzorg of verstandelijk gehandicaptenzorg. De patiëntengroep zijn mensen met aangeboren of niet aangeboren
hersenletsel.
Neuropsychologische revalidatie (of behandeling)
Dit zijn de neuropsychologische interventies op het gebied van behandeling. De belangrijkste doelen van
revalidatie/behandeling bevinden zich op de ICF-niveaus ‘activiteiten’ en ‘participatie’. Deze doelen worden geformuleerd in
termen van vaardigheidswinst, informatiewinst en verbreding/verbetering van het gedragsrepertoire. Het is heel belangrijk dat
de omgeving wordt betrokken bij het behandelproces, evenals andere factoren die belemmerend/van invloed zijn.
Vorm van behandeling is bijvoorbeeld een holistisch revalidatieprogramma: klinische groepsbehandelingen, eventueel
aangevuld met individuele behandelingen, waarbij sterk benadrukt wordt dat er geen onderscheid gemaakt kan worden tussen
cognitieve en affectief-emotionele gevolgen van hersenletsel en dit dus te integreren. Hiertoe wordt een therapeutisch
leermilieu gecreëerd, waardoor er geen duidelijke scheidslijn meer bestaat tussen therapie en functioneren buiten de therapie.
De nadruk ligt op psychisch en psychosociaal functioneren en misschien minder op de manier waarop geobserveerde
problemen gerelateerd zijn an het hersenletsel. Er zijn aanwijzingen dat dit een effectieve vorm van behandeling is, maar het
niet moeilijk te evalueren en daarbij is het geen goedkope vorm.
Ondanks dat cognitieve stoornissen vaak centraal staan na hersenletsel, vormen behandeling op het gebied van psychosociale
en emotionele gevolgen ook een belangrijk onderdeel.
Gainotti globale driedeling van emotionele en psychosociale gevolgen te beschrijven: 1) neurologisch, 2) psychologisch
en 3) psychosociaal
Neurologisch (1):
- Primaire stoornissen in emoties en psychosociaal gedrag
- Dwanglachen en -huilen, catastrofale reacties, apathie, ontremd gedrag, gebrek aan ziekte-inzicht, verhoogde
prikkelbaarheid en stoornissen in gezichtsherkenning (interpreteren van non-verbaal taalgebruik of inlevingsvermogen)
- Dit soort problematiek moet onderscheden worden van emotionele problemen ten gevolge van bijvoorbeeld verwerking!
- Behandeling: medicatie, gedragsmodificatietechnieken (belonen/straffen/negeren), structureren van dag en reduceren van
mentale overbelasting, psychoeducatie voor patiënt én omgeving (! vooral belangrijk omdat veel stoornissen blijvend van
aard zijn)
> Gedragsmodificatie: altijd voorafgegaan door individuele probleemanalyse, bijvoorbeeld door het SORKC-model: gedrag
(R) wordt beschreven als reactie op stimuli (S), die worden waargenomen en geëvalueerd door cognitieve processen (O) en
waarbij veranderingen in gedrag afhankelijk zijn van de consequenties (C), waarbij belonende en bestraffende bekrachtigers
kunnen worden onderscheden (K).
Psychologisch (2):
- De manier waarop iemand zich verhoudt tot zijn beperkingen: verwerking/aanpassing
- Educatie ook hier belangrijk: normaliseren van gevoelens van verdriet en onmacht en bieden van een luisterend oor
- Groepsgewijze voorlichting of lotgenotencontact is zeer steunend voor patiënten
- Technieken uit de CGT kunnen behulpzaam zijn: aanpassen van verwachtingen, eisen en ideeën
- Extra vaardigheden leren (vermoeidheid herkennen, ontspanningstechnieken)
> Is juist extra nodig bij hersenletsel, maar ook juist extra moeilijk om weer aan te leren
- Medicatie kan bij bijkomende complexe stoornissen (depressie, angst, PTSS) een rol spelen (en ook behandeling conform
CGT!)
Psychosociaal (3):
- Begeleiding bij dagbesteding en werk/opleiding
- Problemen door bijvoorbeeld het wegvallen van sociaal netwerk (sociaal isolement)
- Kan ook worden gedaan/ondersteund worden door maatschappelijk werk
,- Sociale vaardigheidstraining: geven van uitleg over eigen beperkingen en mogelijkheden, vragen van steun en onderhouden
van contacten
Niet genoemd door Gainotti, maar natuurlijk kunnen premorbide persoonlijkheids- of psychiatrische problematiek een rol
spelen bij de emotionele, gedragsmatige en psychosociale problemen na hersenletsel. Een goede heteroanamnese is van groot
belang om dit goed in kaart te brengen. Revalidatie is gericht op directe en indirecte gevolgen van hersenletsel en richt zich
alleen op premorbide problematiek voor zover deze revalidatie-belemmerend werkt. Als er dus sprake is van premorbide en
‘nieuwe’ problematiek, moet er een afweging gemaakt worden waar de patiënt het meest baat bij heeft om te gaan
behandelen. De brug tussen GGZ en hersenen blijkt nog altijd een lastige!
Cognitieve revalidatie
- Specifiek op het cognitief functioneren gerichte interventies; maar het is natuurlijk niet zo dat dit helemaal geen effect heeft
op emotionele gevolgen (een gevoel van controle ervaren kan bijvoorbeeld ook emotionele onrust verminderen).
- Omgevingsstructurering: denk bijv. aan het schilderen van de toiletdeuren op de afdeling, alarmpjes zetten om medicatie in
te nemen, etc.
- Structureren van gedrag van mensen in omgeving van de patiënt: behandelaren, familie
- Psychoeducatie: voorlichting aan patiënten en omgeving over cognitieve functies in het algemeen, het individu en het
gebruik van hulpmiddelen
Cognitieve training
- Het deel van de cognitieve revalidatie dat zich richt op het aan patiënten aanleren van vaardigheden waardoor (de gevolgen
van) cognitieve stoornissen kunnen worden verminderd.
- Onderscheid tussen functie-, vaardigheids- en strategietraining:
1) Functietraining (cognitieve hertraining): onderliggend idee is dat herstel van cognitieve functies plaatsvindt door
herhaalde oefening en stimulering (alsof het een spier is: wordt ook wel mental muscle approach genoemd). Kan worden
toegepast d.m.v. computerprogramma’s. Het gaat hierbij dus niet om het leren van taken, maar om via taken de
onderliggende functie te beïnvloeden (memory spelen om het geheugen te trainen). Effectiviteit van functietraining is echter
niet aangetoond (alleen bij training van aandachtstoornissen wel). Het theoretisch fundament ontbreekt en er wordt niet
ingegaan op de specifiek ervaren beperkingen door patiënt.
2) Vaardigheidstraining: meer gericht op het verminderen van de gevolgen van cognitieve stoornissen. Hier train je dus op
taakniveau (specifieke taken en activiteiten). Belangrijk kenmerk is werken d.m.v. herhaalde oefening van uitvoering van een
taak, waarbij eventueel leerprincipes als forward of backward chaining en geleidelijke opbouw in moeilijkheidsgraad worden
gebruikt. Het is dus geen training om de onderliggende functie te verbeteren, maar echt om de taak beter uit te kunnen
voeren. Denk hierbij aan taken als rekenen, klokkijken of het gebruiken van roosters. Ook meer motorische taken worden
geleerd (ADL, huishoudelijke taken). Motorische vaardigheidstraining is specifiek gericht op motorische beperkingen
verminderen. De prestatie op motoriek wordt echter (negatief) beïnvloed door cognitie, dus is het van belang ook sturing op
cognitief gebied te geven. Vaardigheidstraining kan de vorm hebben van ‘hertraining’, dus steeds herhaald de taak uitvoeren
om hem weer op de oude manier te kunnen volbrengen. Vaak wordt er echter door de patiënt gebruik gemaakt van
compensatietechnieken, ook hierop kun je de training richten. Zolang dit compensatiegedrag beperkt blijft tot een of meer
specifieke getrainde taken, valt dit nog onder vaardigheidstraining.
3) Strategietraining: vaardigheden aanleren op een nieuwe manier, waarbij de compensatietechnieken worden aangeleerd en
gebruikt die in meerdere situaties van toepassing kunnen zijn. Dit kunnen interne strategieën zijn (volledig door patiënt zelf
ingezet en uitgevoerd) of externe strategieën (d.m.v. hulpmiddelen).
Voordat iemand een bepaalde strategie kan toepassen, moet iemand ook beschikken over bepaalde vaardigheden op
taakniveau. Vaardigheids- en strategietraining zal dus een beetje door elkaar kunnen lopen.
Afstemmen van interventies op het functioneren van de patiënt
We weten eigenlijk nog maar weinig over de manier waarop interventies invloed hebben op een beschadigd brein. Plasticiteit
is veel onderzocht, maar we weten nog niet of beschadigde en gezonde hersenen op dezelfde manier veranderen t.g.v. nieuwe
ervaringen. De relatie tussen interventies en herstelmechanismen in de hersenen is beschreven in een theoretisch kader door
Robertson en Murre: zie kader 2.3, blz. 41.
- Weet op welk gedrag of op welke stoornis je je wilt richten.
- Weet op welke manier een interventiemethode leren bewerkstelligd. De organen verantwoordelijk voor leren zijn (vaak)
beschadigd en dus is het belangrijk om hier rekening mee te houden met het kiezen van de interventie.
Model van Gross en Schutz: verhelderd welk soort interventie past bij welk niveau van leervermogen, onafhankelijk van de
aard van de stoornis. Zie tabel 2.1, blz. 42: vijf interventiemethoden, gebaseerd op leertheoretische en gedragstherapeutische
principes.
1. Omgevingsaanpassing: uitgangspunt = dat omgeving makkelijker aan te passen is dan de patiënt zelf, doel = manier
waarop omgeving van invloed is op specifiek en welomschreven gedrag te veranderen. Geen eisen aan leervermogen of
medewerking van patiënt. Wel is goed observeren en analyseren van gedrag en omstandigheden heel belangrijk. Voorbeelden
van interventies: stapsgewijze begeleidende instructie bij uitvoering ADL, duidelijke bewegwijzering naar eigen kamer of
bijvoorbeeld het overzichtelijk inrichten van de werkplek.
2. S(timulus)-R(espons)-conditionering: dit is gedragsmodificatie. Hierbij wordt aangenomen dat iemand kan leren en
aangeleerd gedrag stabiel zal blijven, ook als er geen bekrachtiging meer volgt. Ook hier zijn ideeën over aard van stoornis en
samenhang tussen probleemgedrag niet nodig, maar wel goede observaties en ideeën over bekrachtigende stimuli voor de
, betrokken patiënt. Gedrag wat wordt aangepakt is dat wat relevant is voor de patiënt. Er wordt niet uitgegaan van
generalisatie: allerlei gedrag wordt apart getraind. Doel = gedrag langzamerhand in steeds hogere mate van zelfstandigheid
laten zien. Voorbeelden: bekrachtigen als patiënt gewenst gedrag laat zien.
Zowel 1 als 2 wordt ook toegepast wanneer er sprake is van gedragsproblematiek.
3. Vaardigheidstraining: dit wordt in dit model iets anders beschreven dan voorheen is genoemd. Er wordt hier niet alleen
van uit gegaan dat een patiënt kan leren en in een bepaalde situatie gedrag kan laten zien, maar ook dat de vaardigheden die
hiervoor nodig zijn, verbeterd kunnen worden. Er wordt hier gesproken over cognitieve vaardigheden (niet taken). In dit
geval is het dus gericht op de onderliggende stoornis in cognitieve functies, waarvoor het wel nodig is dat deze stoornissen
goed worden gedefinieerd. Het lijkt in dit model iets meer op wat eerder beschreven werd als functietraining, waarvan de
generalisatie naar andere dan de getrainde taken te wensen overlaat. Zelf zeggen Gross en Schutz dat een tekortkoming van
hun model is dat er wordt aangenomen dat op het moment dat een cognitieve vaardigheid zou verbeteren, dit ook automatisch
zou leiden tot het inzetten van deze vaardigheid bij de uitvoering van allerlei taken.
4. Strategiesubstitutie: vergelijkbaar met het eerder besproken ‘strategietraining’. Uitgangspunt = mogelijk om een niet-
werkende strategie die patiënt hanteert, te identificeren en te vervangen door een andere strategie. Een strategie is de keuze
voor een bepaalde reeks van gedragingen om een bepaalde taak uit te voeren. Het gaat bij deze strategiesubstitutie om het
aanleren van strategieën die kunnen worden toegepast in een bepaalde categorie van situaties (en niet maar één specifieke
situatie). Het streven is leren van nieuw gedrag in de vorm van compensatiegedrag (en niet het verbeteren van onderliggende
vaardigheid). Het is van groot belang dat de patiënt de situaties waarin hij de strategie moet toepassen, ook zelf kan
herkennen (liefst op het moment dat ze zich voordoen), o.b.v. uitlokkende gebeurtenissen of eigen mentale toestand. Hierom
moet de patiënt over (zelf)monitoringvaardigheden beschikken. Strategieën worden zo gekozen dat de situaties die zijn,
waarin de patiënt zich vaak bevindt.
Gross en Schutz beschrijven ook een zogenaamd cognitieve-cyclusmodel: iemand stelt zich een doel, heeft een verwachting
over het slagen ervan, maakt een plan, zet dit in gang en vergelijkt het resultaat van de actie met het oorspronkelijke doel
(‘feedback’) en begint vervolgens opnieuw met het stellen van een doel. Deze cyclus is de basis van het executief
functioneren. Bij behandeling op dit niveau is het doel om het algemene aanpassingsvermogen te verbeteren (en dus niet om
het leren van compensatie gericht op een vooraf bepaalde categorie van situaties, maar om het vergroten van het vermogen
om allerlei problemen aan te kunnen pakken).
ICF en interventies
Zie kader 2.4, blz. 45.
Hoofdstuk 3 Behandelplan en behandelevaluatie
Op www.neuropsychologischebehandeling.nl staan behandelprogramma’s, maar voordat je a.d.h.v. deze protocollen start met
de behandeling, moet je een behandelplan opstellen dat aansluit op de problemen, wensen en mogelijkheden van de
individuele patiënt. Je werkt volgens een protocol, maar het is heel belangrijk om het individu in het oog te houden. Tijdens
(en na) uitvoering van de behandeling moet er ook altijd gecontroleerd worden of het nog wel gaat zoals verwacht en
gewenst: altijd blijven evalueren.
Opstellen en evalueren van een behandelplan
Wilson (2003): stappenplan aan de hand waarvan een behandelplan kan worden opgesteld, uitgevoerd en geëvalueerd. Dit
lijkt uit te gaan van geïsoleerde, opzichzelfstaande stoornissen, maar in de werkelijkheid is dit natuurlijk complexer. Bij het
opstellen van het behandelplan moet er rekening gehouden worden met deze comorbiditeit.
Elf stappen in het model van Wilson: zie tabel 3.1, blz. 50. Zie bij elke stap (vanaf blz. 50) een voorbeeld bij de casus die
wordt uitgewerkt.
Stap 1: specificeer het te veranderen gedrag
- Effect van gekozen behandelplan zal geëvalueerd worden, hou er dus rekening mee dat het te veranderen gedrag in de loop
van de behandeling gemeten wordt.
- Het gedrag moet meetbaar zijn en dus specifiek en concreet beschreven (bijvoorbeeld: ‘stelt herhaaldelijk dezelfde vraag’
i.p.v. ‘vergeetachtig’).
Stap 2: overweeg verdere operationalisatie
- Soms is de stoornis duidelijk, maar het probleemgedrag nog niet: met operationalisatie maak je het zichtbaar (bijvoorbeeld:
concentratieproblemen uiten zich in ‘niet in staat tot langer dan drie minuten met één taak bezig zijn’).
Stap 3: definieer behandeldoelen
- Doe dit ook zo specifiek mogelijk.
Stap 4: meet de problemen voor de start van de behandeling
- Kies de uitkomstmaat en meet de problemen voor de start van de behandeling = baseline
- Dit meten kun je op verschillende manieren doen: frequentie, tijd nodig voor een taak, resultaat van uitvoer.
- Goed beeld krijg je alleen bij meerdere baselinemetingen: het precieze aantal is afhankelijk van de frequentie en de
stabiliteit van het gedrag tenminste vier metingen bij stabiel gedrag, meer metingen bij variabeler gedrag.
