Tussentoets chronisch (on)gecompliceerde dialyse
- LA 4 Verpleegkundige aspecten
- LA 5 Basisprincipes dialyse
- LA 8 Anemie en onderzoeksmethoden
- LA 9 Shuntzorg basis
- LA 10 Centrale lijnen
- LA 12 Hypertensie en antihypertensiva
- LA 13 Chronische nierinsufficiëntie
- LA 15 Calciumfosfaat huishouding
- LA 18 Hemo(dia)filtratie online
- LA 21 Diabetes Mellitus
Voorbereiding
- Bestudeer per leeractiviteit alles wat onder het kopje voorbereiding staat en kijk of je de
lesdoelen en/of stuurvragen in de leeractiviteiten kunt beantwoorden.
- Bestudeer de PowerPoint presentaties welke op Canvas staan en je eigen aantekeningen.
LA 4 Verpleegkundige aspecten
Inventariseer op de afdeling welke typen kunstnieren er gebruikt worden en hoe wordt omgegaan
met heparinevrije en/of heparinearme dialyses. Ga na wat daarbij de verpleegkundige observaties
zijn en waarom ze plaatsvinden:
- Elisio-19H
- Nephral nier bij overgevoeligheid
- Zonder heparine middels HDF-pre waardoor er met extra vocht wordt gedialyseerd
waardoor stolling wordt voorkomen
- Soms extra heparine bij verhoogde stollingsneiging.
- Observeren alarmen zoals druk en stolling in extracorporale systeem bij afsluiten.
De keuze van een kunstnier is afhankelijk van:
- De gewenste oppervlak grootte van het membraan: hoe groter hoe sneller uitwisseling.
- De gewenste grootte van de poriën in het membraan: hoe groter hoe sneller uitwisseling.
Ook grotere moleculen.
- Materiaal/sterilisatiemethode.
- Eventuele overgevoeligheid.
Parameters interpreteren en beredeneren of het streefgewicht juist is:
Een goede vaststelling van het streefgewicht is essentieel voor een goede kwaliteit van
dialysebehandeling. Het is idealiter het gewicht direct na dialyse, waarbij overmaat aan vocht
middels UF volledig is verwijderd. Dat de patiënt na dialyse hypotensief is, wil niet altijd zeggen dat
het streefgewicht omhoog moet. Als tijdens dialyse veel vocht moet worden onttrokken bij een
patiënt die het teveel aan vocht niet alleen intravasculair heeft zitten maar ook extravasculair, kan
hypotensie optreden, omdat aan het eind van de dialyse nog onvoldoende redistributie van vocht
van extravasculair naar intravasculair heeft plaatsgevonden.
Het streefgewicht kan je ook wel zien als het gewicht dat de patiënt zal hebben als hij normaal
functionerende nieren zal hebben. Uit de dagelijkse praktijk blijkt dat het lastig is om het optimale
streefgewicht bij een individuele patiënt te vinden.
Je moet bij het bepalen van het streefgewicht rekening houden met eventuele veranderingen in het
drooggewicht. Denk aan gewichtsverlies bij ziekte en gewichtstoename bij herstel of verandering in
de voedselinname, enz.
,Vaak ontstaan er pas relatief laat klachten van over of ondervulling. Er moet goed worden
uitgevraagd of er sprake is van subtielere symptomen van overvulling zoals kortademigheid bij forse
inspanning of nachtelijke kortademigheid in het langste dialytische interval. Denk ook aan vroege
symptomen van overvulling als oedeem aan enkels en rondom de ogen, of de stuit bij liggende
patiënten.
Voor ondervulling zie je:
- duizeligheid en krampen benen/buik na dialyse
- uitgeknepen gevoel
- algeheel onwelbevinden
- bloeddrukdaling en forse polsversnelling bij opstaan na dialyse als een relatief vroeg
symptoom. (afhankelijk van medicatie). Echter zijn er ook meerdere situaties waarin deze
orthostatische hypotensie geen betrouwbare indicator voor ondervulling is.
- gapen
- hees praten
- naar toilet moeten voor ontlasting
- hypotensie tijdens dialyse
- dorst
- misselijkheid/braken
- bleek/klam
Bij overvulling zie je:
- Hypertensie voor dialyse
- benauwdheid (bij plat liggen)
- oedeem
- gestuwde halsvenen
- Hypertensie aan eind dialyse
Naast observeren klinische parameters zoals RR, gewicht, welbevinden en bloedvolume monitoring
zijn er nog andere technieken voor het bepalen van het streefgewicht. Geen van allen is algemeen
gebruikt en aan allen kleven bezwaren.
- Meest gebruikt: vena cava diameter met echo.
- BIA-meting (bio-elektrische impedantie meting): meten hoeveelheid water in
verschillende lichaamscompartimenten en de verandering hierin over de tijd. Vooral
geschikt bij ondervulling.
- Verhoogd ANP (atriumnatriuretisch peptide): wijzen op overvulling. De vraag is echter
wat de normaalwaarde zou moeten zijn bij dialyse patiënten. ANP is ook verhoogd bij DC.
- X-thorax na dialyse.
Ultrafiltratie tijdens dialyse berekenen:
Huidig gewicht, dus gewicht voor dialyse (zonder rolstoel, met of zonder jas (altijd hetzelfde)) –
intake tijdens dialyse – streefgewicht is UF. Let op max UF/uur voor de specifieke patiënt. Max UF per
uur is bij iedereen max 1000 ml/uur. Andere opties is GUF.
- GUFFEN: mag dubbele UF rate of een max afspraak. Of beslissing geen GUF als niet voor
weekend is. Iets laten zitten of langer dialyseren.
Hierbij houdt je rekening met de RR, eten en drinken tijdens dialyse, infusievloeistof (aan- en
afsluiten) en het welbevinden van de patiënt.
Beredeneren welke profielen ingezet kunnen worden bij moeizame ultrafiltratie:
Natrium Profiel: natriumconcentratie in dialysaat is niet constant maar volgt een tijdsgebonden
profiel. Biedt ook minder spierkramp, betere klaring natrium en bevorderd hemodynamische
,stabiliteit. Hoog natrium: extra vocht extravasculair naar intravasculair waardoor UF beter wordt
verdragen. Nadeel nadien eventueel hypertensie, meer dorst, dus meer vochttoename.
- Het routinematig gebruik hiervan wordt niet geadviseerd, ook niet zogenaamd natrium
neutrale profielen wegens niet eenduidige resultaten.
UF-profiel
Middels profielen zodat begin dialyse meer vocht wordt onttrokken dan einde. Dit kan lineair
verlopen, met stappen naar beneden gaan of met intervallen waarin veel wordt onttrokken en
daarna een tijdje niks. Houdt rekening met refil die afneemt aan eind dialyse. Vaak in combi met
natrium profiel dat refill bevorderd.
- Vaste UF profielen lijken eerder ongunstig effect op de IDH te hebben.
Benoemen welke fysieke complicaties regelmatig optreden tijdens dialysebehandeling, wat de
oorzaak hiervan zijn en verpleegkundige interventies benoemen om deze complicaties te bestrijden
of te voorkomen:
- Intradialytische hypotensie (daling RR en symptomen die interventie eisen) is een
belangrijke en frequent optredende complicatie van hemodialyse. Daling systole 20 of
MAP met 10.
o Kan myocard contractiliteit stroornissen veroorzaken en een verhoogde mortaliteit.
o Vertraagde refilling vanuit interstitium
o Disfunctie baroreceptoren waardoor onvoldoende reflectoire vasoconstrictie. Voor
bij ook DC of DM.
o Nieren onderhouden RR middels RAAS.
o Risicogroepen: DM, DC (alle oorzaken denk ook kleplijden), slechte voedingstoestand
(hypo albuminemie > aantrekken te weinig vocht voor refil uit cellen)
o Uremische neuropathie of autonome dysfunctie te wijten aan andere oorzaken
o Ernstige anemie
o Hoger dan verwachte interdialytische gewichtstoename waardoor UF noodzakelijk is
o een lage systole < 100 predialyse
o 65 of ouder
o Symptomen: kramp, duizeligheid, geeuwen, bleek, klam zweet, wazig zich, verlies
sfincter controle, syncope, angor pectoris, angor abdominalis.
o Verminderde doorbloeding organen wat zorgt door dysfunctie myocardischemie
witte stof hersenen en verstoren gastro intestinale barrière tegen endotoxinen
waardoor groot risico infectie. Vergroot risico op hartritmestoornis en MI. Ischemie
retina: minder of verlies zicht. Verhoogd risico trombose toegangsweg. Ischemie
nieren waardoor funest voor restfunctie.
o Verhoogd risico wanneer UF hoger is dan vasculaire refill.
o Oorzaak: te groot UF, verminderde refill bijv bij hypoalbuminemie, lage bloeddruk bij
start, DC, verminderde veneuze retour, anatome dysfunctie, ritmestoornis, anemie,
antihypertensiva, eten tijdens dialyse, te laag streefgewicht, hypoxie.
o Preventie middels:
▪ correct streefgewicht
▪ frequente controle RR
▪ niet eten tijdens dialyse
▪ zuurstof toedienen (ondersteuning Cardiac output)
, ▪ tijdstip inname antihypertensiva (aanpassing rondom dialyse m.u.v.
bètablokkers bij linkerventrikelhypertrofie en diastolische disfunctie),
▪ correctie anemie
▪ UF-nood beperken door
● zoutbeperking, vochtbeperking, restfunctie behouden (diuretica en
gewichtstoename minder groot), regeling glycemie (kan leiden tot
gewichtstoename door dorst, droge mond), uitbreiding dialyse uren
(soms 4 x per week)
▪ natrium profiel en ultrafiltatieprofiel (zie andere stuurvraag)
▪ bevorderen vasoconstrictie
● temperatuur standaard 37 wat leidt tot dilatatie, dus temp lager,
HDF (grotere klaring middelgrote moleculen), midodrine met
aanpassen temp (bloeddrukverhogend middel oraal), sertraline,
▪ dialysaat:
● Calcium niet laten dalen. 125 mmol/l dialysaat, cardiaal belast 1,5
mmol/l
● Magnesium gehalte
● Kalium gehalte. Laag Kalium vergroot kans hartritmestoornissen en
IDH.
▪ Bloed volume monitoring
● snelle daling. Soms zonder daling BVM RR daling bij autonome
zenuwdysfunctie, diabetische nefropathie, DC.
● Biofeedback: kan tijdens dialyse natrium als UF veranderen o.b.v.
gewicht en natrium bloed.
▪ Alternatieve nierfunctie vervangende therapie: IDH regelmatig en ondanks
maatregelen wissel naar PD.
- Behandeling: trendelenburg (zorgt voor druk diafragma waardoor minder longexpansie.
Hierom bij kortademigheid alleen benen heffen), stop UF, bolus NACL 0,9 of glucose
oplossing, mannitol of humaan albumine, zuurstof, verlagen dialysaat temp,
Dat de patiënt na dialyse hypotensief is, wil niet altijd zeggen dat het streefgewicht omhoog moet.
Als tijdens dialyse veel vocht moet worden onttrokken bij een patiënt die het teveel aan vocht niet
alleen intravasculair heeft zitten maar ook extravasculair, kan hypotensie optreden, omdat aan het
eind van de dialyse nog onvoldoende re distributie van vocht van extravasculair naar intravasculair
heeft plaatsgevonden.
o Juist bepalen streefgewicht.
Dialysaat Problemen
Bij afwijkingen kunnen een aantal complicaties optreden
