1. Shock
2. Acute nierinsufficiëntie
3. Continue technieken en plasma behandelingen
4. Verpleegkundige aspecten acute hemodialyse
5. Verpleegkundige aspecten continue technieken, plasmaferese/filtratie
6. ECG en ritmestoornissen
7. Dieetleer
1. Shock
De verschillende soorten shock en de bijbehorende oorzaken:
In de meeste gevallen is er primair een hypovolemie met secundair veranderingen op
capillair niveau, dus in de microcirculatie. Door de verlaagde bloeddruk, via stimulatie van de
nervus sympathicus en van hormonale factoren zoals het RAA-systeem, ADH en adrenaline
sterke reactie optreden, met het doel de bloeddruk en perfusie van het hart en hersenen zo
goed mogelijk te handhaven.
1. Hypovolemische shock
Door verlies van water en elektrolyten of bloed.
Symptomen: bleke, klamme patiënt, koude acra, hypotensie, zwakke pols,
verhoogde CVD, longoedeem, oligurie.
Oorzaken: acute bloeding, braken/diarree, dehydratie, brandwonden,
peritonitis/pancreatitis.
Presentatie: hypotensie, gecollabeerde halsvenen, heldere longvelden bij auscultatie,
koude, blauwe acra, aanwijzingen voor bloedverlies (gebruik antistolling, melena,
blauwe plekken) en oligurie.
- Shock door verlies van water en elektrolyten
Dit kan optreden tijdens dialyse voor te veel of te snelle UF. Hypotensie slaat
dan door in shock als er niet tijdig maatregelen worden getroffen.
- Shock door bloeding
De meest voorkomende oorzaken van bloedverlies zijn gastro-intestinaal en
trauma. Ook tijdens hemodialyse kunnen bloedingen optreden in het
maagdarmkanaal. Verlies van plasma treedt vooral op bij brandwonden, ileus,
peritonitis en acute pancreatitis.
2. Distributieve shock
Oorzaken: sepsis, neurogene/spinale shock, bijnierinsufficiëntie, anafylactische
shock.
Waaronder septische en anafylactische shock.
- Septische shock
sepsis-geïnduceerde hyportensie ondanks adequate vulling (2-3 liter)
Hierbij spelen de stoornissen zich eerst af in de microcirculatie en zijn de
veranderingen in de macrocirculatie secundair. Wordt veroorzaakt door
bacteriën en slechts zelden door schimmels, virussen of andere micro-
organismen. Sepsis, vooral gramnegatieve sepsis, lijkt steeds vaker voor te
komen. Vooral als complicatie van trauma, operatie, invasieve ingrepen en
immunosuppressieve geneesmiddelen of van ziekten waarbij de afweer
verstoord is. Urineweginfecties met escherichia coli zijn de meest
, voorkomende bron. Maar denk bij dialysepatiënten ook een sepsis door de
dialysekatheter.
De invasie van de bloedbaan met bacteriën brengt een keten van reacties op
gang voor de verdediging van het lichaam, maar in overmaat
hemodynamische en metabole verandering veroorzaken dat er een septische
shock ontstaat.
Bij sepsis ontstaat perifere vasodilatatie met een hyperdynamische circulatie
met tachycardie, hoge polsdruk en een goed doorbloede huid. Uiteindelijk
ontstaat er een verhoogde capillaire permeabiliteit waardoor er plasma uit de
bloedbaan treedt. Hierdoor daalt het circulerend volume nog verder. Dit wordt
verder bevorderd door acidose en lokale anoxie. Deze hebben een sterk
dilaterend effect op de venulen. Hierdoor ontstaat stase van bloed in het
veneuze bed en keert er minder bloed terug naar het hart.
- Anafylactische shock
Op basis van een allergische reactie. Dit kan tijdens dialyse op een stof
waarmee ze tijdens dialyse in contact komen. Dit kan in ernstige gevallen
samen gaan met zwelling van lippen, keel en gelaat, stridor of
bronchospasmen, buikpijn en braken, hevige spierpijn en vasculaire collaps
met distributieve shock. Dit treedt acuut op, vaak binnen enkele minuten,
maar soms is de reactietijd wat langer.
3. Cardiogene shock (intra-/extracardiaal)
Veroorzaakt door het sterk verminderen van de pompfunctie van het hart. Denk
bijvoorbeeld aan het acute MI. Over het algemeen treedt shock op als er meer dan
40% van de hartspier massa verloren gaat. Er zijn de typische verschijnselen van
shock soms zelfs samen met tekenen van overvulling van de kleine circulatie of zelfs
longoedeem.
Een extra cardiale cardiogene shock is op basis van een obstructie, dit is zeldzaam.
Denk hierbij aan een longembolie, tamponade of een spanningspneumothorax.
4. Obstructieve shock (harttamponade)
Dit kan door een harttamponade (snelle toename druk binnen pericard door
toevoeging pericardvocht bij pericarditis of bloeding in pericard of perforatie hartspier
bij MI of trauma. Soms als complicatie na hartkatheterisatie of implantatie tijdelijk
PM), bijvoorbeeld ten gevolge van een uremische pericarditis wat leidt tot pompfalen.
Er zijn klinische verschijnselen van shock soms met tekenen van overvulling van de
kleine circulatie of zelfs manifest longoedeem.
Door de compressie kan het hart niet goed gevuld worden, het hartminuutvolume
daalt zodanig dat shock optreedt.
Een progressieve stijging van de CVD is een van de belangrijkste diagnostische
punten samen met de pulsus paradoxus. Er vind een daling van de systole plaats bij
ademhaling van meer dan 20 mmHg. Er is vaak kortademigheid zonder orthopnoe
(bij platliggen) en een drukkend pijnlijk gevoel in de borst.
Diagnose met echo.
Verschil tussen hypotensie en shock:
,Hypotensie
Hypotensie kan zich verder ontwikkelen tot shock. Een lage bloeddruk op zich is nog geen
shock. Bloeddrukdaling is een van de symptomen van shock.
Shock
“ Een klinische toestand van circulatoir falen met een afname van het hartminuutvolume
leidend tot een stoornis in de weefselperfusie met een afname van aan aanbod van zuurstof
en andere nutriënten aan de weefsels. Er bestaat dus een disbalans tussen zuurstof en
nutriënten aanbod en verbruik die resulteert in een abnormaal weefsel metabolisme”.
Hieraan ligt een ernstige, acuut optredende stoornis in de algemene circulatie ten grondslag,
die gepaard gaat met onvoldoende perfusie en daardoor onvoldoende oxygenatie van
weefsels. Door het tekort aan zuurstof en voedingsstoffen in de weefsels treedt een
progressieve stoornis in de cel- en orgaanfunctie op, die aanvankelijk nog omkeerbaar is
maar na verloop van tijd tot ernstige en uiteindelijk onomkeerbare orgaanschade en de door
leidt. Het is daarom een levensbedreigende situatie die onmiddellijke behandeling vereist.
De klinische verschijnselen hangen samen met de ernst van het verlies aan volume en wordt
mede bepaald door de aandoening die het verlies veroorzaakt. De verschijnselen van shock
zijn:
- snelle, weke, soms nauwelijks voelbare pols (soms ontbreekt tachycardie, zoals bij
ouderen, of de autonome neuropathie, zoals bij diabetes patiënten en bij het gebruik
van bètablokkers).
- oligurie
- cerebrale verschijnselen zoals onrust, verwardheid en soms een verlaagd bewustzijn
- meestal een bleke klamme huid met vaak een cyanotische tint
- transpireren
- Snelle ademhaling
- RR lager dan 90 systolisch of een daling van meer dan 50 mmHg systolisch
De relatie tussen shock en nierinsufficiëntie:
Een shock kan een veroorzaker zijn van nierinsufficiëntie, maar ook ten gevolge van
nierinsufficiëntie kan shock ontstaan. Bijvoorbeeld ten gevolge van een uremische
pericarditis of ten gevolge van een allergische reactie op dialyse spullen. Denk ook aan een
septische shock ten gevolge van de verminderde afweer, enz.
Shock kent als complicatie multiorgaanfalen. Dit zie je vooral vaak bij de septische shock. Zo
kan er bijvoorbeeld ook acute nierinsufficiëntie optreden door acute tubulusnecrose. Indien
deze patiënten recent in shock zijn geweest en er moet worden gedialyseerd is onttrekken
van vocht moeilijk omdat het vocht zich buiten de bloedbaan bevindt, terwijl de bloeddruk
ondersteund moet worden met vasopressoren.
, Het toepassen van nierfunctievervangende therapie bij shock:
Verpleegkundige en medische interventies die toegepast kunnen worden bij de verschillende
soorten shock:
Het mechanisme dat ten grondslag ligt aan het ontstaan van de shock bepaald in eerste
plaats de therapie.
Je kan de verschillende soorten shock onderscheiden door te kijken naar/met:
- het respons op iv-vochttoediening
- ECG; echo cor
- X-thorax
- Aanwijzingen voor infectie (dialyse katheter?)
Algemene behandeladviezen shock:
- afhankelijk van onderliggend lijden
- probeer RR te verbeteren
- IV vochttoediening (NaCl 0,9%, plasma vervanger pas na 2 liter NaCl of
bloedproducten.
- Bij onvoldoende effect: vasopressoren, inotropica, diuretica bij cardiogene
shock en eventueel intra aortale ballonpomp indien cardiogenen shock.
- Voldoende 02 saturatie >92%
- intubeer zo nodig
- Trendelenburg?
1. Hypovolemische shock
Door verlies van water en elektrolyten of bloed.
