Instelling??? Thuiszorg
Stage portfolio
Klinisch redeneren
&
onderzoekend vermogen
Naam
Studentnummer:
Inleverdatum: 20-06-2022
Docent:
Groep: GVE-2.PL2-17
Aantal woorden:
7392
, Inleiding
In dit verslag werk ik de opdrachten klinisch redeneren & onderzoekend vermogen uit voor de
opleiding HBO-verpleegkunde aan de hogeschool Utrecht. In dit verslag beschrijf ik een casus van een
reflectie op een situatie tussen de stagiaire en de cliënt met multimorbiditeit. Aan de hand van de
reflectiewijzer heb ik een casus beschreven en gereflecteerd op de casus, vervolgens heb ik
alternatieven geformuleerd.
Mijn stage heeft plaatsgevonden in de thuiszorg bij de instelling Instelling???. Mijn werkbegeleider
heeft samen met mij gekeken, welke situatie geschikt was voor deze opdracht. Voor deze opdracht
heb ik een voorgevallen casus beschreven die veel impact heeft gehad op de stagiaire. De casus
wordt beschreven aan de hand van de reflectiewijzer. De reflectiewijzer beschrijft de situatie, geeft
betekenis aan de situatie. Via de reflectiewijzer ga ik onderzoek doen, alternatieven formuleren en
uiteindelijk een verandering plaats laten vinden.
Tijdens het schrijven van dit verslag heb ik veel steun gehad van mijn werkbegeleider en mijn
medestudenten, hierdoor zijn mijn vragen of als ik tegen iets aanliep snel beantwoord en opgelost. Ik
heb voor de reflectie mijn casus op 21 april voorgelegd aan mijn stageklas en feedback gekregen, dit
heeft mij erg geholpen.
Veel leesplezier toegewenst.
Naam
Utrecht, 19-06-2022
2
, Inhoudsopgave
1. Casus beschrijving 4
2. Anamnese 5
2.1 Anamnese 5
2.1.1 Lichamelijk welbevinden 5
2.1.2 Mentaal welbevinden 6
2.1.3 Woon en leefomstandigheden 6
2.1.4 Participatie 7
2.2 Screeningsinstrument FIT 7
2.3 Shared decision making 7
2.4 Zorgtraject 8
3. Diagnose 9
3.1 Anatomie en functies 9
3.1.1 Cardiovasculair 9
3.1.2 Endocrien systeem 9
3.1.3 Urogenitaal stelsel 9
3.2 Externe en persoonlijke factoren 10
3.2.1 Beperkende en versterkende factoren 10
3.2.2 Copingstijl 11
3.3 Activiteiten en participatie 11
3.3.1 Activiteiten patroon 11
3.3.2 Screeningsinstrumenten 11
3.3.3 Beperkingen voor de kwaliteit van leven 12
3.3.4 Scoringslijst SF-12 12
3.3.5 Overeenkomsten en verschillen in perceptie 12
3.4 Drie belangrijkste diagnoses 14
4. Resultaat 16
4.1 Drie verpleegkundige diagnoses 16
5. Interventies zorgbehandelplan 17
5.1 Interventies 17
5.2 Mening zorgvrager 19
6. Evaluatie 20
6.1 Evaluatie met de zorgvrager en diens netwerk 20
6.2 Advies 20
6.3 Overdracht 21
7. Nawoord 22
8. CanMEDS eindverslag 23
9. Literatuurlijst 34
10. Bijlagen 37
Bijlage 1 screeningsinstrument FIT 37
Bijlage 2 Stappenplan preventie van eenzaamheid 53
Bijlage 3 Stappenplan mobiliteit 57
Bijlage 4 Stappenplan pijn 58
Bijlage 5 Stappenplan preventie van vallen 63
Bijlage 6 Scoringslijst SF-12 64
Bijlage 7 Feedback formulier werkbegeleider 67
3
, 1. Casus beschrijving
Omwille van de privacy is de naam geanonimiseerd en wordt de client aangeduid als mevrouw.
Voor de opdracht klinisch redeneren en onderzoekend vermogen wordt een cliënt vanuit de
stageplek beschreven. De cliënt is 88 jaar oud en is bekend met artrose in de knie, diabetes mellitus
type 2, hartritmestoornis, heupprothese, slecht werkende nier en daardoor urineretentie en slechte
visus.
Mevrouw is al 18 jaar weduwe. Mevrouw heeft geen kinderen. De cliënt woont in een eengezinshuis
waar ze met behulp van de traplift naar boven en naar beneden kan. De cliënt loopt met een rollator,
heeft een bril en draagt personenalarmering. De thuiszorg is heel lang in beeld, sinds 2008.
De thuiszorg komt drie keer per dag langs. Eens in de maand komt de thuiszorg vier keer per dag
voor een bloedsuikerdagcurve en een keer in de zes weken nog een keer extra om een nieuwe
katheter te plaatsen. De cliënt krijgt in de ochtend hulp bij de ADL (algemene dagelijkse
levensverrichtingen), steunkousen, medicatie en het afsluiten van de nachtzak van de katheter. In de
namiddag wordt mevrouw geholpen met haar medicatie en insuline spuiten. In de avond komt de
thuiszorg om mevrouw te helpen met katheterzorg en de ADL om naar bed te gaan.
4
, 2. Anamnese
Op de stageplek wordt bij de intake gebruik gemaakt van het Omaha systeem om zo de anamnese bij
de cliënt af te nemen. Het Omaha systeem is een classificatiesysteem gebaseerd op zes stappen. Het
Omaha systeem kent 42 aandachtsgebieden, verdeeld over vier domeinen, omgevingsdomein,
psychosociaal domein, fysiologisch domein en gezondheidsgerelateerd domein (ohamasystem.nl,
z.d.).
Tijdens de anamnese is gekozen voor het Actiz systeem. Het Actiz systeem is een classificatiesysteem,
dat is onderverdeeld in vier levensdomeinen. De vier levensdomeinen zijn lichamelijk welbevinden,
mentaal welbevinden, woon- en leefomstandigheden en participatie (zorgleefplanwijzer.nl, z.d.).
Door het onder te verdelen in deze vier domeinen kan er goed inzicht worden verkregen in de
algehele gezondheid van de cliënt.
2.1 Anamnese
2.1.1 Lichamelijk welbevinden
Voeding
Mevrouw weet goed te vertellen wat ze wel en wat ze niet kan eten in verband met haar diabetes
mellitus type II. Mevrouw eet kant- en klaarmaaltijden en heeft een vochtbeperking van 1500 ml.
Mevrouw is in een periode van drie maanden vijf kilo afgevallen.
Schoon en verzorgd lichaam
Mevrouw wordt dagelijks geholpen bij de ADL. Mevrouw krijgt hulp bij het wassen, aankleden en het
aandoen van de steunkousen. Mevrouw wordt twee keer per week geholpen met douchen.
Lichamelijke functies/ mogelijkheden
Mevrouw heeft een heupprothese en artrose in haar rechterknie, waardoor bukken erg moeilijk is.
Lopen gaat de laatste tijd ook lastiger. Ze heeft hiervoor een rollator. Door de heupprothese lukte het
mevrouw niet meer om de trap op te komen, hiervoor heeft mevrouw een traplift. Mevrouw heeft
een slechte visus, waardoor ze zelf niet meer in staat is medicijnen in te nemen. Ze draagt hiervoor
een bril en leest met een loep.
Rust en beweging
Mevrouw geeft aan slecht te slapen, vanwege de artrose in haar heup. Door de pijn slaapt ze ook
slechter. Mevrouw is heel snel moe en uitgeput, dit komt door een pneumonie. Het gevolg van de
pneumonie is dat mevrouw haar conditie erg achteruit is gegaan.
Gezondheidsbeleving
De cliënt vind haar gezondheidstoestand niet optimaal en geeft vaak aan dat het van haar allemaal
niet meer hoeft. Mevrouw heeft al veel meegemaakt in haar leven en heeft graag de touwtjes zelf in
handen, nu dit steeds lastiger wordt ziet mevrouw het steeds minder zitten.
Medicijngebruik
Mevrouw is op de hoogte van welke medicijnen zij slikt. Mevrouw is niet meer in staat de medicijnen
zelf in te nemen. Dit komt door de slechte visus en de cognitieve achteruitgang.
5
, Medicijngebruik
Baxter Naam medicijn Dosering Tijdstip
Bumetanide Sandoz 2 mg tablet 08:00
Lanoxin Paediatric Geriatric 0,0625 mg tablet 08:00
Lisinopril Sandoz 5 mg tablet 08:00
Metformine Hydrochloride Sandoz 500 mg tb fo 08:00
Metoprolol Succinaat Sandoz Retard 100 tab 08:00
Acenocoumarol Sandoz 1mg t pot 18:00
Nitrofur microkristallijn apotex 50 mg cap 22:00
Buiten het
baxter zakje
Ferrofumaraat Sandoz 200 mg tab 08:00
Macrogol en elektrolyten poeder in 13.7 08:00
drank (eigen beheer)
Novomix 30 flexpen 300e/3ml 12 eenheden 08:00
Novomix 30 flexpen 300e/3ml 12 eenheden 18:00
Buprenorfine-pleister 12.5
Overige
medicijnen /
Zo nodig
Overige Paracetamol 1000 mg
medicijnen / Mometas fur Sandoz (neusspray) 50 mcg/d 140
Zo nodig
2.1.2 Mentaal welbevinden
Ondersteuning van eigen levensinvulling
Mevrouw is officieel nog wilsbekwaam, maar er is net een WLZ aanvraag gedaan. Bij goedkeuring van
de WLZ aanvraag, krijgt mevrouw een vertegenwoordiger. De vertegenwoordiger zal beslissingen
voor haar nemen, omdat mevrouw de laatste weken snel cognitief achteruitgaat.
Eigen identiteit en levensinvulling/ levensfase
Mevrouw is huisvrouw geweest en vindt het achteraf jammer dat zij nooit een baan heeft gehad.
Mevrouw heeft geen kinderen omdat zij op late leeftijd is getrouwd (44 jaar), waardoor er geen
ruimte meer was voor kinderen. Hier heeft ze het af en toe nog moeilijk mee, omdat ze zich zo alleen
voelt. Mevrouw is gelovig en is op dit moment niet meer in staat om naar de kerk te gaan, maar kijkt
nu elke zondag naar een kerkdienst op televisie.
2.1.3 Woon- en leefomstandigheden
Inrichting
Mevrouw woont alleen in een eengezinswoning. De woning van mevrouw beschikt over een traplift
waarmee ze zich van boven naar beneden kan verplaatsen. Mevrouw wil alles zelf doen. Alles gaat
steeds moeilijker en mevrouw vindt het erg lastig om vooral het huishouden uit handen te geven. Er
is nu besloten dat er huishoudelijke hulp komt, die de huishoudelijke taken over gaat nemen.
Mevrouw hield ook erg van tuinieren, maar dat lukt al een hele tijd niet meer, vanwege een
heupprothese.
6
