Samenvatting Ontwikkelingspsychopathologie bij kinderen en volwassenen
Hoofdstuk 2 – classificatie, diagnostiek en epidemiologie
2.2 – Classificatie
2.2.1 – Definitie van classificatie
Classificatie = een persoon (of een voorwerp of situatie) herkennen, er een naam aan geven, en
indelen in een categorie. Afhankelijk van waar we onze aandacht op richten, kijken, luisteren,
proeven, ruiken en/of voelen we om personen, dingen en situaties in te delen.
(Ontwikkelings)psychopathologie heeft als doel afwijkend of ‘vreemd’ gedrag goed in kaart te
brengen: psychische stoornissen worden herkend, van elkaar onderscheiden en ingedeeld. Een
classificatiesysteem kan dan helpen om niet alleen onderscheid te maken tussen verschijnselen,
maar ook overeenkomsten te signaleren en zowel oude als nieuwe verschijnselen in te delen.
In de (ontwikkelings)psychopathologie wordt onderscheid gemaakt tussen grote groepen
stoornissen, zoals gedragsstoornissen, psychotische stoornissen en angststoornissen. Binnen die
gropeen worden subgropeen onderscheiden. Zo worden angststoornissen onderverdeeld in de
paniekstoornis, de agorafobie, de specifieke fobie en de separatieangststoornis.
Een etiket kan ook stigmatiseren: kinderen en volwassenen worden nagewezen omdat zij (of hun
kinderen) een stoornis hebben.
2.2.2 – De DSM-5: een classificatiesysteem, geen diagnostisch handboek
DSM = Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders. Correct is het handboek te beschouwen
als een omvangrijk classificatiesysteem voor psychische stoornissen, dat kan helpen bij het stellen
van diagnoses. De DSM is dus zelf geen diagnostisch handboek.
Geschiedenis van de DSM
Emil Kraepelin wordt gezien als de grondlegger van het moderne classificatiesysteem. De DSM-1, die
begin jaren vijftig van de vorige eeuw verscheen, baseerde zich vooral op psychoanalytische
theorieën. Pas in 1980, met de DSM-3, besloten de samenstellers uit te gaan van waarneembare
kenmerken van gedrag. Vanaf dat moment gingen hulpverleners wereldwijd dezelfde criteria
gebruiken om stoornissen te categoriseren.
In 1994 verscheen de DSM-4, in 2000 een licht aangepaste versie en in 2013 de DSM-5. De
Nederlandse vertaling kwam in 2014 op de markt.
De DSM is gebaseerd op afspraken die specialisten (voornamelijk Amerikaanse en enkele Europese
psychiaters en hoogleraren psychiatrie) maken voor elke groep stoornissen.
Uitgangspunten van de DSM
Om te kunnen bepalen of iemand een bepaalde psychische stoornis heeft, is het om te beginnen
nodig om af te spreken welke symptomen die stoornis kenmerken. Het gaat dan om observeerbaar
gedrag en/of innerlijke kenmerken. Symptomen beschrijven de stoornis: ze verklaren die niet.
Behalve de soort symptomen beschrijft de DSM ook welk aantal symptomen in welke mate en
gedurende welke termijn aanwezig moet zijn wil er sprake kunnen zijn van een stoornis. Verder
moeten de symptomen al een bepaalde tijd of vanaf een bepaald moment aanwezig zijn.
De indeling in categorieën die de DSM hanteert, suggereert dat stoornissen haarscherp van elkaar
zijn te onderscheiden. Dat is niet zo. Allerlei stoornissen delen symptomen met elkaar.
Comorbiditeit: meer stoornissen tegelijkertijd
Mensen hebben vaak meer dan één stoornis tegelijk. Dat noemen we comorbiditeit. Vooral bij
kinderen. Een verklaring hiervoor is dat wetenschappers steeds verfijndere classificatiesystemen
maken: ze delen gedrag steeds verder op in specifieke onderdelen waaraan ze een begrip koppelen.
Op die manier kunnen stoornissen gaan stapelen, terwijl het gedrag waarom het gaat hetzelfde is
gebleven.
,Kanttekeningen bij de opzet van het DSM-systeem
Vanuit de ontwikkelingspsychopathologie is er één groot kritiekpunt op de DSM: die houdt volstrekt
onvoldoende rekening met de ontwikkelingscontext waarin een stoornis is ontstaan. De kenmerken
van een psychische stoornis kunnen veranderen als een kind ouder wordt, en ze kunnen ook anders
zijn voor jongens en meisjes. Het classificatiesysteem Zero to Three (2005) is speciaal ontwikkeld om
het gebrek aan aandacht voor de ontwikkeling van kinderen tot 3 jaar te compenseren.
De DSM houdt daarnaast te weinig rekening met de culturele context. Culturele normen en
opvattingen hebben invloed op de definitie en het voorkomen van psychische stoornissen.
2.2.3 – Een dimensionale benadering van classificatie
De DSM bevat zowel categoriale als dimensionale indelingen. Bij een categoriale indeling gaat men
uit van wel of niet: symptomen zijn wel of niet voldoende aanwezig. Bij een dimensionale indeling
gaat het om de mate van ernst: die is afhankelijk van de ernst van de symptomen en de hoeveelheid
symptomen. Symptomen zijn bijvoorbeeld een beetje, middelmatig of veel aanwezig, wat betekent
dat de stoornis licht, matig of ernstig is.
2.2.4 – Categoriaal en dimensionaal classificeren vergeleken
Psychiaters gebruiken DSM liever, psychologen liever de CBCL. De CBCL heeft een aantal voordelen
boven de DSM. Het sluit beter aan bij ontwikkeling psychopathologische ideeën, omdat de
dimensionale aanpak de door de tijd veranderende psychische problematiek van kinderen beter in
kaart kan brengen. de CBCL gaat er daarnaast van uit dat er geen harde criteria bestaan voor
psychische stoornissen. Wat ze met de vragenlijst doen, is vergelijken in welke mate bepaald gedrag
van een kind afwijkt van dat van zijn leeftijd- en seksegenoten. Niet alleen de hulpverlener, maar ook
het kind zelf, de ouders en andere betrokken kunnen hun opvattingen geven.
Nadeel is de mondiale verspreiding van de vragenlijst, waarvan de normering voor verschillende
culturen is aangepast, is veel lager. Daarnaast kunnen met behulp van de vragenlijst vooral
psychische problemen die veel voorkomen en veel symptomen hebben, goed worden opgespoord.
2.3 – Diagnostiek
Bij diagnostiek gaat het om drie ‘waarom-vragen’:
1. Waarom heeft dit kind deze klachten op dit moment gekregen?
2. Waarom blijven juist deze problemen en klachten bestaan?
3. Wat zegt het over dit kind en zijn gezin dat deze problemen zijn ontstaan en blijven bestaan?
De diagnose is een aanzet om te kunnen verklaren en begrijpen wat hulpverleners zien bij een kind.
Daarbij maken ze gebruik van inzichten: het biopsychosociale model, het model van risicofactoren en
beschermende factoren, en inzichten uit de psychologie, pedagogie, psychiatrie of andere
wetenschappen.
Classificatie kan een eerste aanzet geven voor behandeling, door bijvoorbeeld algemene kennis te
gebruiken over wat werkt bij ADHD. Het vaststellen van invloeden van het gezin en de ouders op de
problemen van een kind is heel belangrijk. Aandacht besteden aan gezins- en ouderschapsonderzoek
past in het systeemtheoretisch denken dat veel wordt gebruikt in de ontwikkelingspsychopathologie.
Als kinderen tussen 11 en 13 zijn is de kans op psychische problemen bij kinderen groter. Ze maken
dan snelle veranderingen door: lichamelijk, cognitief en sociaal.
Verschillen tussen classificatie en diagnostiek
Classificatie Diagnostiek
Wat (Wat is er aan de hand?) Hoe (Hoe is dat zo gekomen?)
Algemene kennis Specifieke kennis
Beschrijvend Verklarend
Betreft groepen Betreft een individu
Gedragskenmerken Zijn meerdere niveaus van de persoon en
, context bij betrokken
Relatief snel te stellen Tijdrovend proces
Geeft enige richting aan hulpverlening Is voorwaardelijk voor (goede) hulpverlening
2.4.1 – Vier diagnostische methoden
1. Het diagnostische gesprek
Het gesprek is het belangrijkste instrument bij classificatie en diagnostiek. Het gaat hierbij om drie
dingen: luisteren, vragen stellen en observeren. Het kind moet zoveel mogelijk in het gesprek
betrokken worden.
Het diagnostisch en hulpverleningsproces begint met een intakegesprek, door een psychiater of
psycholoog. Deze neemt een anamnese af: hij brengt de voorgeschiedenis van de problemen in kaart
op grond van informatie die hij krijgt van ouders en kind, en zo nodig ook van andere betrokkenen.
Soms wordt ook aandacht besteed aan het gezin waar het kind deel van uitmaakt (gezinsanamnese).
Na dit gesprek kan een (diagnostisch) interview volgen, waarbij de hulpverlener een aantal
gestandaardiseerde vragen stelt (vragen van een vragenlijst, bijv. DISC).
2. Observeren
Observeren is doelgericht, opzettelijk en systematisch waarnemen. Observeren doet een psychiater
of psycholoog tijdens het afnemen van een interview of vragenlijst. Hij let bijvoorbeeld op
concentratievermogen, motoriek, verlegenheid of mate van activiteit.
3. Psychodiagnostiek
Het psychodiagnostische onderzoek wordt gedaan door een gespecialiseerde psycholoog. Deze
maakt gebruik van vragenlijsten, testen en beoordelingsschalen. Bij de psychodiagnostiek worden
functietesten gebruikt: testen die bijvoorbeeld intelligentie, concentratie en geheugen meten. Er
worden ook zelf-invullijsten gebruikt om te kunnen vaststellen in welke mate een psychisch kenmerk
of probleem aanwezig is.
Daarnaast wordt soms gebruikgemaakt van projectieve testen, waarbij een kind bijvoorbeeld
reageert op een plaatje. Voorbeeld: rorschach- of vlekkentest.
4. Lichamelijk onderzoek
Alleen een arts mag dit doen. Zulk onderzoek wordt gedaan om uit te sluiten dat een psychisch
probleem eigenlijk een lichamelijk probleem is.
2.4.2 – Betrouwbaarheid en validiteit bij classificatie en diagnostiek
Betrouwbaar
Wanneer drie verschillende hulpverleners onafhankelijk van elkaar dezelfde diagnose stellen dan is
deze uitspraak betrouwbaar, omdat drie mensen met een verschillende achtergrond tot dezelfde
conclusie komen. We spreken in dit geval van interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: de verschillende
onderzoekers zijn het met elkaar eens.
Doet één hulpverlener een uitspraak en blijkt die gedurende een bepaalde periode geldig, dan is die
uitspraak standvastig en spreken we van test-her-testbetrouwbaarheid.
Valide
Een betrouwbare uitspraak hoeft nog niet valide (geldig of waar) te zijn. Bij validiteit gaat het erom
dat er het juiste wordt gemeten. Slecht sprekende buitenlandse jongen geen verstandelijke
handicap, maar taalachterstand. Omdat thuis niet werd gemeten, alleen school.
2.4.3 – Betrouwbaarheid van de informanten
,Hoe betrouwbaar en valide zijn de indrukken en interpretaties van de informanten?
Volwassenen kunnen het drag van kinderen verschillend interpreteren. Daarnaast kan een kind zich
in verschillende contexten anders gedragen. We zeggen dan dat hun gedrag context-afhankelijk is.
onderzoek laat zien dat de interpretaties van volwassenen die het kind in dezelfde situatie
meemaken, het meest overeenkomen.
2.5 – Epidemiologie
Een hulpverlener gebruikt bij zijn werk kennis over wat we normaal en abnormaal gedrag vinden
gezien de leeftijd van een kind. Deze kennis wordt verzameld met behulp van epidemiologisch
onderzoek. Daarin komen de volgende acht vragen aan de orde:
1. Hoeveel kinderen hebben stoornis A of probleem B?
2. Hoe kunnen zij worden geïdentificeerd?
3. Komen stoornis A en probleem B net zo veel voor als bijvoorbeeld dertig jaar geleden?
4. Welke factoren vergroten het risico dat een kind stoornis A of probleem B krijgt?
5. Welke factoren beschermen een kind tegen de kans dat het stoornis A of probleem B
ontwikkelt?
6. Hoeveel kinderen hebben professionele hulp nodig?
7. Hoe is het beloop van stoornis A of probleem B van kindertijd tot volwassenheid?
8. Welke factoren zijn van invloed op dit beloop?
De epidemiologie werkt veel met het begrip prevalentie: het percentage van een groep kinderen (of
volwassenen) dat een bepaalde stoornis heeft op een bepaald moment in de tijd. Prevalentie wordt
uitgedrukt in een percentage van een bepaalde groep; dat kan bijvoorbeeld een qua sekse en leeftijd
afgebakende groep zijn, of de algemene bevolking. Je hebt prevalentie die het voorkomen of
stoornissen in een bepaalde periode meet, zoals een maand, een jaar of ooit in het leven. Daarnaast
bestaat puntprevalentie: het voorkomen van stoornissen op een bepaald moment.
Prevalentie moet je niet verwarren met incidentie: het aantal nieuwe ziektegevallen in een bepaalde
periode.
Drie factoren vergroten de kans dat er een beroep wordt gedaan op de hulpverlening:
1. De ernst van de problemen (hoe ernstiger, hoe eerder)
2. De leeftijd van het kind (hoe ouder, hoe eerder)
3. De combinatie van kindproblemen en gezinsproblemen.
Het is in Nederland nodig om een officiële diagnose uit de DSM te hebben om hulp vergoed te krijgen
van de verzekering, of om toegang te krijgen tot het speciaal onderwijs.
2.6 – Hoofdstuk 2 in tien punten
1. classificatie is het beschrijven, onderscheiden en ordenen van kenmerken van een object,
situatie of persoon. Bij psychopathologie gaat het daarbij om de kenmerken van iemands
gedrag en belevingen.
2. Als een gespecialiseerde hulpverlener op grond van een combinatie van gedragskenmerken
een stoornis bij een kind vaststelt, noemen we dat een diagnose.
3. Classificatie en diagnostiek zijn in de praktijk meestal met elkaar verweven.
4. De DSM, afkorting van Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, is een
classificatiesysteem.
5. De DSM is van oudsher gebaseerd op categorieën. Dat betekent dat iemand iets wel heeft of
niet heeft.
6. Classificatie is ook mogelijk met dimensies. Dat betekent dat iemand iets in een bepaalde
mate heeft: licht, matig of ernstig.
7. Classificatie alleen is onvoldoende om te weten welke hulp iemand nodig heeft. Daarvoor is
ook diagnostiek nodig.
, 8. Iemand kan twee of meer psychische stoornissen tegelijkertijd hebben, of psychische
stoornissen en lichamelijke problemen. Dat verschijnsel heet comorbiditeit.
9. Een hulpverlener die werkt met verschillende informanten hoort vaak verschillende verhalen
en interpretaties. Die verschillen kunnen helpen om erachter te komen wat er precies met
een kind aan de hand is.
10. Of er de laatste jaren meer mensen met een stoornis bij komen, is onduidelijk. Omdat een
DSM-label het paspoort is naar hulp, krijgen wellicht meer mensen zo’n label dan op grond
van hun klachten gerechtvaardigd is.
Hoofdstuk 3 – Theorieën over ontwikkeling
Gedrag ontwikkelt zich vanuit de wisselwerking tussen kenmerken van een kind en de omgevingen
waarin dat kind leeft: het gezin, de buurt, de school, de vriendengroep, enzovoort. De theorie die
hierbij hoort is de bio-ecologische systeemtheorie.
De ervaringen die kinderen in hun verleden hebben opgedaan, beïnvloeden hoe ze zich in het hier en
nu gedragen. De theorie die hierbij hoort, is die van de ontwikkelingsopgaven.
Dan gaat het om de multifactoriële invloed: er zijn altijd verschillende factoren die gedrag
beïnvloeden. Dit zie je terug in de theorie over risico- en beschermende factoren.
Vierde uitgangspunt is uniciteit. Hoewel kinderen op elkaar kunnen lijken, is elk kind uniek. Hierbij
hoort de theorie van het ontwikkelingstraject.
3.2 – De bio-ecologische systeemtheorie
Pas met de komst van het biopsychosociale model gingen psychologen kijken naar de wisselwerking
tussen biologische, psychische en sociale aspecten van gedrag. De invloed van de drie aspecten kan
per gedrag verschillen.
In de ontwikkelingspsychopathologie wordt een aan het biopsychosociale model verwante theorie
gebruikt: het bio-ecologische systeemmodel van Bronfenbrenner. Daarbij verwijst ecologisch naar
het idee dat je een kind alleen in zijn natuurlijke omgeving goed kunt bestuderen, en niet in een
kunstmatige psychologische testsituatie die daar helemaal niet op lijkt.
Binnen zijn model onderscheidt Bronfenbrenner
verschillende contexten waarin gedrag zich
ontwikkelt. Hij geeft die aan in de vorm van cirkels
(systeemlagen) die in toenemende afstand staan van
de persoon zelf. Deze staat met zijn eigen,
persoonlijke kenmerken in het centrum. Daaromheen
staan het micro-, meso-, exo- en macrosysteem. Het
geheel wordt omgeven door het chronosysteem, het
verloop van de tijd.
1. In het centrum staan de intrapersoonlijke
factoren van het kind. Bijvoorbeeld
temperament. De factoren veranderen onder
invloed van de verschillende systemen waarin
hij functioneert, en door het verstrijken van
de tijd.
2. Onder microsystemen verstaan we de relaties
die een kind heeft met zijn directe omgeving.
gaat om face-to-facerelaties van meestal
twee personen die elkaar beïnvloeden.
Microsystemen zijn als het ware de motoren
van de ontwikkeling van een kind.
3. Op het niveau van mesosytemen ontwikkelen
zich de relaties tussen de verschillende microsystemen waarvan het kind deel uitmaakt. Denk
