KLINISCHE PSYCHOLOGIE 3: DE KLINISCHE PRAKTIJK (PM0812222333)
THEMA 1: ORGANISATIE VAN DE ZORG
STUDIETAAK 1.1: WAT IS EEN GENERALIST?
HOOFDSTUK 15: GENERALISTISCH HANDELEN
Specialist: in de wetenschap wordt deze term vaak gebruikt om aan te duiden welke tak van
wetenschap beoefend wordt.
Er worden twee professionaliseringsmodellen onderscheiden:
Het optelmodel: hierin wordt een professional specialistischer naarmate die over meer kennis
beschikt → de generalist is onervaren, dus nog geen specialist
Het complementaire model: de specialist wordt gedefinieerd als dieptespecialist en de generalist
als breedtespecialist
15.1: OPTELMODEL VAN PROFESSIONALISERING
Generalist: iemand die niet ergens in is gespecialiseerd, maar over allerlei onderwerpen een
behoorlijke basiskennis heeft. De kennis kan op veel terreinen worden toegepast (diagnostiek,
behandeling) en is voor alle doelgroepen en sectoren relevant. Deze kennis kan op allerlei gebieden
worden verdiept → dus het is vooral een specialist in opleiding. Opleidingen gaan er vanuit dat de
initiële fase van een studie (bijv. de bachelor) generalistisch is en dat er in de master meer ruimte is
voor specialisatie. De klinisch psycholoog heeft meer kennis dan de gz-psycholoog, en deze weer
meer dan de masterpsycholoog → vandaar de term ‘optelmodel’.
Er zijn veel generalisten, daarom spelen zij een rol aan het begin van de zorgcyclus; ze kunnen goed
vaststellen wat het probleem is en welke oplossing passend. Bij meer complexe problemen waarbij
de oorzaak, het gevolg en de oplossing minder duidelijk zijn, zal worden verwezen naar een
specialist. In vergelijking tot minder ervaren collega’s voert een specialist een krachtigere
probleemanalyse uit, kan die in lastige situaties beter grote, betekenisvolle patronen construeren, is
die beter opgewassen tegen externe druk en beschikt die over meer routines, waardoor die beter
kan plannen en meer oog heeft voor mogelijke complicaties.
BOX: SPECIALISME IN DE GENEESKUNDE
Om van een ziekte te kunnen spreken moet er sprake zijn van: een herkenbaar natuurlijk beloop,
zicht op een prognose en mogelijke interventies. Van de specialist vraagt dit ervaring in
patroonherkenning en afwijking daarvan en creativiteit en speurderszin om de ware aard van de
ziekte te onthullen. De kwaliteit van de specialist hangt in belangrijke mate af van de hoeveelheid
ervaring die die heeft.
15.2: COMPLEMENTAIR MODEL VAN PROFESSIONALISERING
Dat specialisten meer ervaring hebben, betekent niet dat zij effectiever werken. Onderzoek laat zelfs
zien dat behandelaren minder effectief worden naarmate zij meer ervaring hebben.
Expertise leidt niet per se tot betere, maar vooral tot een ander soort hulpverlening (diepte vs.
breedte). De specialist ziet vooral details en verbanden die anderen niet snel zouden zien en verdiept
daarmee zijn expertise, maar heeft daarbij minder aandacht voor de grotere lijn en brede context
waarin het probleem zich voordoet. De generalist ontdekt eerder verbanden tussen een
verscheidenheid aan zaken en ontwikkelt een expertise voor het plaatsen van problemen in een
bredere context. Ook in het complementaire model komt de generalist eerder in het zorgproces in
beeld. De generalist ziet sneller wat er aan de hand is en welke expertise nodig is.
1
,De veranderingen die door de generalist worden ingezet, sluiten vaak beter aan bij de inzichten en
mogelijkheden van de hulpvrager; de oplossing is doorgaans beter te volgen, waardoor de cliënt
beter kan bijdragen aan de oplossing → meer zelf de regie houden. Daarnaast zijn die oplossingen
vaak sneller en goedkoper. In het complementaire model wordt de specialist dus pas ingezet als het
echt niet anders kan.
In het complementaire model is minder sprake van hiërarchie, waardoor de onderlinge verhoudingen
minder complex zijn. Er is niet één juiste interpretatie van het probleem; het probleem is gelaagd. De
oplossing die gekozen wordt, volgt uit de laag die de behandelaar aanspreekt. De generalistische
oplossing heeft de voorkeur omdat die doorgaans eenvoudiger te realiseren is, maar specialistische
inzet kan wel degelijk nodig zijn.
BOX: GENERALISME IN DE GENEESKUNDE
In de geneeskunde is het optelmodel niet meer leidend; er ligt meer nadruk op de rol van de
generalist. De huisarts is een voorbeeld van een generalist; deze plaatst de aandoeningen van
patiënten in een brede biopsychosociale context. Ze ziet niet alleen de patiënt of ziekte, maar ook
gezinnen, de sociale situatie, gebeurtenissen etc. Daarnaast ziet de huisarts zowel terugkerende als
nieuwe klachten en zal er daardoor een andere betekenis aan toekennen.
Het stresscopingmodel biedt de huisarts een contextueel kader voor diagnostiek, indicatiestelling en
behandeling. Dit model staat voor het samenspel van biopsychosociale factoren bij het omgaan met
stressoren en de effecten daarvan.
Het model start met de erkenning van een stressor; een bron van activering
Hoe hierop gereageerd wordt, hangt af van kwetsbaarheid en beschermende factoren
Coping: reactie op de stressor
Uitkomst: stressor wordt verwerkt, waardoor de rust terugkeert of er treedt verandering in het
organisme op (bijv. ziekte)
De uitkomst kan op zichzelf ook weer een stressor zijn → tot nieuwe actie/coping leiden
Deze feedbackloop verwijst naar het idee van zelfregulering; voortdurende pogingen om de
gewenste uitkomst te realiseren
Huber heeft een radicale uitwerking van het model voorgesteld. Zij definieert gezondheid als het
vermogen om zich aan te passen en eigen regie te voeren m.b.t. fysieke, emotionele en sociale
uitdagingen in het leven. Ze maakt onderscheid tussen:
Uitdagingen van het leven: ziekten, emotionele ervaringen en levensgebeurtenissen
Het vermogen om daarmee om te gaan: gezondheid
Binnen de positieve psychologie maken ze onderscheid tussen klachten en welbevinden. Dit
onderscheid maakt het mogelijk om iemand tegelijkertijd ziek en gezond te noemen → biedt
aanknopingspunten voor een meersporenbeleid; zowel ziekte wordt aangepakt als de coping
verbeterd. De generalist laat zich meer door contextuele factoren leiden dan de specialist → dus de
aanpak is meer op maat.
Conclusies vergelijking optel- vs. complementair model:
De feitelijke procesvoeringen verschillen weinig van elkaar
Generalisten zoeken oplossingen aan het begin van het zorgproces
Indien nodig komen specialisten later tot specifiekere oplossingen
In het optelmodel is de generalist een gemankeerde specialist en in het complementaire model
een breedtespecialist
15.3: TAKEN EN ROLLEN VAN DE PSYCHOLOOG-GENERALIST
2
,In NL is de gezondheidszorg gebaseerd op het complementaire model; de eerste stap binnen het
zorgtraject zijn de huisarts en de POH-GGZ. De huisarts probeert te achterhalen hoe klacht en
context samenhangen. Indien de samenhang onduidelijk is of de cliënt de klacht niet zelf kan
oplossen (bijv. met antibiotica ed.), wordt doorverwezen naar een specialist. Daar maakt het
breedte- plaats voor het diepteperspectief. De vraag is daar wat er aan de hand is waardoor het
zichzelf genezen niet lukt.
Bovenstaand perspectief is ook op de ggz van toepassing. De psycholoog-generalist (vaak een gz-
psycholoog) start met een verkenning van het probleem en kijkt naar een oplossing. Wanneer het
probleem daarmee niet wordt opgelost, komt de cliënt bij de psycholoog-specialist terecht (vaak een
klinisch (neuro)psycholoog). Het doel is hier komen tot een casusformulering met een theorie over
wat er aan de hand is. Er wordt een hypothese geformuleerd, waarna de meest effectieve interventie
wordt gezocht. Vervolgens wordt hiermee aan de slag gegaan, bij voorkeur met strikte
interventieschema’s, bijv. in de vorm van evidence-based behandelprotocollen.
De psycholoog-generalist helpt de cliënt vooral weer zelf de regie te pakken. De diagnostiek is vooral
contextueel. Een veelgebruikte methode is het KOP-model: ziet Klachten als het resultaat van een
wisselwerking tussen de Omstandigheden en de Persoonlijke stijl. Dit boek voegt het Lijf als aparte
factor toe (KLOP-model). Ook voegen ze de noodzaak toe om samen met de cliënt tot een
probleemdefinitie te komen zodat de cliënt zich hierin kan vinden → cliënt wordt probleemeigenaar.
De tweede stap betreft het samen zoeken naar een passende oplossing. De focus wordt verplaatst
van het probleem naar de oplossing. Er worden doelen gesteld. Hoe positiever geformuleerd en hoe
beter ze aansluiten bij de krachten van de cliënt, des te groter de kans dat ze worden bereikt. Dan
volgt een inventarisatie van mogelijke interventies. De generalist stuurt aan op zo gefocust mogelijke
interventies; kernels: effectief bewezen ‘minimale interventies’.
De derde stap betreft de uitvoer van interventies. De generalist zorgt dat de cliënt zelf de acties
uitvoert die leiden tot de oplossing. Concrete acties worden uitgelegd (psycho-educatie), voorgedaan
en geoefend. Met een oefenschema wordt het nieuwe gedrag ingestudeerd en geïnternaliseerd. De
feitelijke acties van de generalist verschillen weinig van die van de specialist, maar worden anders
aangeduid; het gaat niet om genezen, maar om de omgang met veranderende omstandigheden te
verbeteren → sluit aan bij eigen kracht en verantwoordelijkheid → zelfoplossend vermogen.
De vierde stap betreft processturing en voortgangsbewaking. Taken generalist:
Erop toezien dat doelen binnen de afgesproken tijd worden gerealiseerd
Stagnerende vooruitgang signaleren, nagaan wat er aan de hand is
Evt. interventies bijstellen
Feedback geven, bijv. d.m.v. routine outcome monitoring (ROM): regelmatige metingen van de
toestand van de cliënt met het oog op evaluatie en eventuele bijsturing van de behandeling
De cliënt krijgt steeds meer zicht op het proces en leert als therapeut naar zichzelf te kijken
→ terugvalpreventie
Complexiteit: de tijd die iemand nodig heeft om iets te begrijpen en veranderen. Het verschilt per
persoon wat voor diegene complex is.
Het Cynefin-raamwerk ziet complexiteit meer als een objectief gegeven. De generalist gaat bij haar
hypothesen en interventies uit van eenvoud en pragmatiek, de specialist gaat uit van complexiteit en
paradigmatiek.
15.4: TOT SLOT
3
, De gz-psycholoog (generalist) sluit aan bij de stresscopingdefinitie van gezondheid en bij de positieve
psychologie. Er is bij zowel de generalist als de specialist ruimte voor ontwikkeling; de gz-psycholoog
kan zich meer ontwikkelen tot breedtespecialist en de klinisch psycholoog tot dieptespecialist. De gz-
psycholoog kan in veel verschillende ggz-takken aan de slag. Ze kan de standaardbehandelingen van
de meest voorkomende psychische klachten toepassen.
YOULEARN
Verschil optel- en complementair model:
Het optelmodel gaat ervan uit dat specialisten meer ervaren zijn en daardoor meer effect
oogsten → hier is geen wetenschappelijk bewijs voor
Het complementaire model stelt dat de specialist (diepte-expert) een specifieke expertise heeft
en de generalist een brede expertise met oog voor de context (breedte-expert)
Rol cliënt per fase:
Diagnostiek: cliënt is de probleemeigenaar
Indicatiestelling: cliënt is de oplossingseigenaar
Interventie: cliënt is de uitvoeringseigenaar
Procesbesturing/voortgangsbewaking: cliënt is de evaluatie- en proceseigenaar
STUDIETAAK 1.2: BEROEPSVORMING VAN GENERALISTEN
HOOFDSTUK 1: DE GEZONDHEIDSZORGPSYCHOLOOG: EEN BEROEP IN ONTWIKKELING
Gezondheidszorgpsycholoog is het basisberoep voor psychologen, pedagogen en geestelijk
gezondheidskundigen in de gezondheidszorg.
1.1: PSYCHOLOGEN EN PEDAGOGEN IN DE GEZONDHEIDSZORG TOT 1998
1896 wordt beschouwd als het geboortejaar van de klinische psychologie. In dat jaar werd door
Lightner Witmer de eerste psychologische kliniek geopend en elf jaar later kwam het eerste
tijdschrift voor klinisch psychologen uit; de Psychological Clinic.
NL:
Tot WOII was psychologie onderdeel van de filosofie. Psychologen doen vooral diagnostisch
onderzoek in opdracht van een psychiater
Er ontstaat een beweging voor geestelijke volksgezondheid, wat leidt tot verschillende
hulpverleningsinstellingen en bijv. het beroep orthopedagoog (werkt vooral met gehandicapten
en kinderen met leer/opvoedproblematiek)
In de jaren ‘60/’70 komt er meer nadruk op individualiteit, welzijn en zelfontplooiing
Vanaf eind jaren ’60 worden psychologen ook werkzaam op andere plekken zoals ziekenhuizen,
in de ouderenzorg, forensische zorg etc.
Psychologie is veruit de populairste klinische richting onder studenten
1.2: BEROEPSVORMING EN PROFESSIONALISERING
1.2.1: DE PSYCHOLOOG
In 1938 wordt de eerste beroepsvereniging voor psychologen opgericht; het NIPP (voorloper van het
huidige NIP). Het doel hiervan is voor psychologen een vergelijkbare wettelijke erkenning te
realiseren als voor artsen. In 1971 wordt psycholoog een wettelijk beschermde titel, maar die wordt
in 1988 weer afgeschaft.
1.2.2: DE PSYCHOTHERAPEUT
Aanvankelijk is psychotherapie een exclusief medische aangelegenheid. Het wordt echter duidelijk
dat psychologen bij nieuwe therapievormen, zoals gedragstherapie, een vooraanstaande rol spelen.
4
