Thema 1 – Stoornissen in de waterbalans: hypo- en hypernatriëmie
Osmolariteit = aantal opgeloste deeltjes en het volume water waarin het is opgelost (extracellulair),
voornamelijk door Na+ (140 mmol/l) + Cl- (110 mmol/l) + HCO3- (25 mmol/l) + restgroep anionen (5
mmol/l) > samen 280 osmotisch actieve deeltjes per liter water = osmolariteit van extracellulaire ruimte is
-280mosm/l.
Intracellulair ook 280 mosm/l, echter met andere deeltjes! Bij gelijke osmolariteit > geen netto transport
van water over het celmembraan en volume van cellen is optimaal en constant.
Verstoring evenwicht door toe- of afname van osmolariteit buiten de cellen
Hyponatriëmie: waterconcentratie extracellulair relatief hoog = osmolariteit is laag > water zal zich
verplaatsen naar de cellen > celvolume neemt toe (mogelijk: hersenoedeem, inklemmingsverschijnselen)
Hypernatriëmie: waterconcentratie extracellulair laag = osmolariteit is hoog > water verplaatst naar
buiten de cellen > celvolume neemt af (hersenen trekken zich terug, bloedingen mogelijk)
Bij volumeverschuivingen vooral symptomen in de hersenen, kunnen ernstige neurologische, cerebrale
verschijnselen ontstaan.
College 1 – Inleidend college
Opbouw van de nier
Ze liggen retroperitoneaal, onder het diafragma bij de 3e lendewervel. Eén nier weegt +-150 gram. In het
nierparenchym is de buitenste laag (1 cm) de schors/cortex met de glomeruli. In de binnenkant zit het
merg/medulla met ongeveer 19 piramidevormige structuren met daarin de verzamelbuizen die uitlopen
in de papil. Per nier zijn er +- 1 miljoen nefronen.
Bloedvoorziening via de arterie renalis, en afvoeren via vena renalis die
uitmondt in de vena cava inferior. Hiertussen zit het glomerulaire convoluut.
Per nefron wordt de bloedvoorziening gereguleerd.
Door het convuluut (kluwen) is de druk hoger in de haarvaten, doordat er in
de afferente en efferente arteriolen sfincters aanwezig zijn.
In de glomerulus vindt filtratie plaats
waarbij voorurine ontstaat. Dit hangt af
van de bloeddruk en de stroomsnelheid,
en de fysisch-chemische eigenschappen
van het plasma en de permeabiliteit van
de glomerulus. Het wordt omringd door
het kapsel van Bowman, met een platte laag epitheelcellen en een laag
lamina basalis. De ruimte tussen de kapsel en de capillairlissen wordt
de primaire urineruimte genoemd, waar het ultrafiltraat zit.
,De macula densa is een gebied met dichte cellen tussen de
distale tubulus en de cellen van de afferente arteriolen =
juxtaglomerulaire apparaat. Het zijn gladde spiercellen in
de wand van de afferente arteriolen, welke granula
bevatten die renine kunnen uitscheiden. De macula densa
detecteren natrium en chloor en zijn de epitheelcellen.
Ook zijn er extraglomerulaire mesangiumcellen. Het
apparaat is cruciaal voor het constant houden van het
effectief circulerend volume.
• Drukverandering in afferente arteriolen en juxtaglomerulaire cellen
• Sympatisch zenuwstelsel en renale prostaglandines
De renineafgifte stijgt bij een daling van de renale perfusie (door het juxtaglomerulaire apparaat).
↓NaCl in distale tubulus > ↓weerstand van afferente arteriolen (= lokaal effect) + ↑renineafgifte >
↑glomerulaire hydrostatische druk + RAAS-activatie > filtratie neemt toe > ↑NaCl in distale tubulus
Nierfuncties
• Uitscheiden van afvalstoffen
• Productie erytropoëtine om rode bloedcellen aan te maken
• Productie actief vitamine D
• Regulatie fosfaat-, kalium- en zuur-basebalans
• Regulatie natriumbalans (bloeddruk- en volumeregulatie)
• Regulatie H2O-balans (osmoregulatie)
De capillairen hebben een endotheellaag met een lamina basalis met aan de buitenkant de podocyten. De
basaalmembraan is negatief geladen, door de muco-proteïnen. Hiertussen zit mesangium, met de
kenmerken van gladde spiercellen en macrofagen. Ze kunnen contraheren en relaxeren (filtratieoppervlak
beïnvloeden). De permeabiliteit is afhankelijk van de molecuulgrootte, vormbaarheid en lading. Negatief
geladen moleculen zijn minder goed doorlaatbaar, zoals albumine.
Bloed moet door: endotheel > basaalmembraan > podocyten > primaire urineruimte
De glomerulaire filtratie wordt bepaald door:
1. Starling krachten in de glomerulaire capillair
2. Capillaire doorlaatbaarheid (grootte/ladingsselectiviteit)
3. Filtrerend oppervlak
,Filtratie = hydrostatisch drukverschil – colloïd osmotisch drukverschil
Omdat er in het kapsel van Bowman vrijwel geen grote eiwitten zijn, is de
colloïd osmotische druk hier verwaarloosbaar.
Aan het begin is er een naar buiten gerichte hydrostatische druk van +- 45
mm Hg (bovenste lijn in B).
In het beloop van de capillair neemt de eiwitconcentratie toe (oncotische
druk, omdat eiwitten niet over membraan passeren) en zal de filtratie
afnemen (omdat er liever water wordt teruggenomen). De hydrostatische
druk in het kapsel van Bowman is nagenoeg constant.
Bij een verhoogde bloeddruk kan er door de hele lis filtratie plaatsvinden.
De weerstandsveranderingen van de sfincters in de afferente en efferente
arteriolen bepalen, samen met de bloeddruk, de intraglomerulaire druk
(=autoregulatie).
Bij hypotensie zal er vasodilatatie optreden van de afferente arteriolen en
vasoconstrictie van de efferente arteriolen, om de intraglomerulaire druk
gelijk te houden.
De renale bloedstroom en de glomerulaire filtratiesnelheid zijn dus vrij onafhankelijk van de arteriële
bloeddruk.
Autoregulatie beïnvloeden?
• NSAID’s > vasoconstrictie van de afferente arteriolen
• Eiwitbeperking > vasoconstrictie van de afferente arteriolen
• ACE-remmer > vasodilatatie van de efferente arteriolen
• Bij verlies van nefronen (chronische nierschade) verlies je de autoregulatie, met dus vasodilatatie
van de afferente en vasoconstrictie van de efferente zodat er altijd nog filtratie kan plaatsvinden
> op lange termijn hou je hoge druk in de glomerulus = schadelijk
Glomerulaire filtratiesnelheid
• 20% van de CO gaat door de nier = 1 L bloed/minuut, waarvan 60% plasma = 600 ml/minuut
• 20% daarvan wordt gefiltreerd door het basaalmembraan, dit hebben we nodig om alle
afvalstoffen kwijt te raken = 120 ml/minuut
• Creatinineklaring als maat van de filtratiesnelheid = afbraakproduct van creatinefosfaat in
spierweefsel, met constante aanmaak en afbraak = 18 mmol/dag uitscheiden in urine, er zit
ongeveer 0.1 mmol/L in plasma
o GFR = excretie creatinine/ [creat]plasma
o Neemt je serum creatinine toe? > neemt je GFR af
• In de tubulus vindt geen reabsorptie van creatinine plaats, alleen een heel klein beetje tubulaire
secretie (10%), dus de GFR wordt iets overschat met deze meting
• Ureum heeft een concentratie van 3-7.5 mmol/L in plasma, maar hiervan wordt 17%
teruggeresorbeerd, dus uitgescheiden = 500 mmol/dag
, • De eGFR kan je ook schatten, met bijv. de Cockroft-Gault-formule, met variabelen als leeftijd,
geslacht. Deze krijg je automatisch van het lab bij aanvraag creatinine
Tubulaire reabsorptie (bij GFR = 150 L/dag)
• Glucose in de proximale tubulus 100%
o Plasma = 6 mmol/L, dus 900 mmol/dag
o Resorptie = 100% (behalve bij diabetes)
• Bicarbonaat in proximale tubulus (90%) en lis van Henle (10%)
o Plasma = 24 mmol/L, dus 3600 mmol/dag
o Resorptie = 100%
• Natrium (volumestatus) in proximale tubulus (50-60%), opstijgende lis van
Henle (35-40%), distaal (5-8%) en in verzamelbuizen (2-3%)
o Plasma = 140 mmol/L, dus 21000 mmol/dag
o Resorptie = 99.5%
• Water (plasma osmolariteit, via osmose) in proximale tubulus (50-60%),
dalende lis van Henle, verzamelbuizen (o.i.v. ADH)
o Filtratie = 150 L/dag
o Resorptie = 99%
• Kalium in proximale tubulus, lis van Henle en verzamelbuizen
o Plasma = 4 mmol/L, dus 600 mmol/dag
o Resorptie = 100% en secretie = 0-20% (afhankelijk van je
aldosteron) en kan oplopen tot 120 mmol/dag
• Fosfaat in de proximale tubulus
o Plasma = 1.4 mmol/L, dus 210 mmol/dag
o Resorptie = 90% en secretie = 10%, dus ongeveer 21 mmol/dag
• Calcium in de proximale tubulus (65%), lis van Henle (20%) en distale tubulus (15%)
o Plasma = 1.2 mmol/L, dus 180 mmol/dag
o Resorptie = 97% en excretie is 3%, dus ongeveer 5 mmol/dag
Indeling oorzaken nierinsufficiëntie
• Prerenaal: probleem met aanvoer van bloed, zoals bij lagere bloeddruk of vernauwing in arteriën
o Afname effectief circulerend vermogen: hartfalen, levercirrose
o Hypovolemie: dehydratie/diuretica, diarree, bloeding
o Perifere vasodilatatie: sepsis
o Verstoring autoregulatie: ACE-remmers, NSAID’s
o Renovasculaire aandoening: nierarteriestenose o.b.v. atherosclerose, fibromusculaire
dysplasie, trombo-embolie
• Renaal: probleem in de glomeruli of tubuli
o Tubulo-interstitiële ziekten/nefritis
o Glomerulaire ziekten
