TENTAMEN BLOK BLAUW 24.02.2023
WEEK 1
NEURO: LOKALISATIE
VOORBEREIDING
Patroonherkenning
1. Verdeling van de uitval – geeft informatie waar de aandoening zich bevindt in het zst.
2. Aard van de spierzwakte – centraal of perifeer?
3. Kenmerken passend bij etiologie
1 Lokaliseren obv uitval
• Eén lichaamshelft: cerebrale hemisfeer of hersenstam halfzijdig
• Twee benen: thoracaal ruggenmerg, cauda equina, zenuwen
• Beide armen en benen: cervicaal ruggenmerg, zenuwen diffuus (polyneuropathie)
• Eén arm of been, of deel daarvan: wortel, plexus, zenuw.
LO geeft informatie over plaats van afwijking binnen het zenuwstelsel.
Of aan de hand van een systeem (er zijn regelmatig meerdere systemen aangedaan)
Cognitief: intellectuele functies.
Piramidaal: centraal motorisch neuron = de motorische hersenschors.
Extrapiramidaal
Cerebellair
Sensibel
Zintuigen
Bewustzijn
Nagaan of het mogelijk is de gevonden afwijkingen op één plaats of binnen één systeem te lokaliseren.
Afwijkingen die binnen één systeem moeten worden gelokaliseerd kunnen soms ook helemaal niet op elkaar
lijken.
2 Aard van de spierzwakte
Centraal of perifeer?
3 Kenmerken passend bij etiologie
Anamnese geeft informatie over de aard van de aandoening.
Tijdsbeloop
• Acuut – vasculair
• Minuten tot half uur – migraine of epileptische aanval
• Uren tot dagen – ontsteking of intoxicatie
• Weken tot maanden – RIP of deficiënties
• Jaren (zeer geleidelijk) – degeneratief proces
En ook: leeftijd, bijkomende klachten, voorgeschiedenis (met name vasculaire risicofactoren, kanker,
aandoeningen die het immuunsysteem kunnen verzwakken), voeding, alcohol, drugs, medicijnen,
familieanamnese.
Neuromusculaire ziekten: samengevat alle aandoeningen van perifere zenuwen & spieren.
Enkele belangrijke aandoeningen
- Hersenen + hersenstam: infarcten, bloedingen, tumoren
- Ruggenmerg: compressie door spondylartrose, inflammatoire aandoeningen (belangrijkste
inflammatoire aandoening van het ruggenmerg= MS) of wervelmetastasen, trauma
- Wortels: compressie door hernia nuclei pulposi
- Plexus: diabetes, doorgroei tumoren, idiopathische plexopathie, bestraling. Trauma: motorrijders
(sterke lateroflexie van de nek na een val op schouder en hoofd).
1
, - Zenuwen
o Mono neuropathie: meestal door compressie of doorsnijding bij trauma.
▪ Multipele mono neuropathie: meestal door vasculitis.
o Polyneuropathie: veel oorzaken (oa diabetes, vit deficiëntie, medicijnen, inflammatoir)
- Neuromusculaire overgang: myasthenia gravis (alleen motorische symptomen dus)
- Spieren: veel oorzaken (meestal genetisch)
Lokalisatie 2.0: CENTRAAL
Hersenen
Cerebrale hemisfeer: krachtsverlies & gevoelsstoornissen → gelaat/arm/been. Contralateraal van de laesie. Vaak
gepaard met andere klinische verschijnselen: bv hemianopsie, afasie
CORTEX: vaak zijn de cortex en de subcortex aangedaan.
1. CVA: acuut.
a. Bloedingen: kan oppervlakkig (lobair), dat is secundair aan een afwijking (bij jongere pt). Maar
zit vaker diep.
i. CAA: Stapeling in de vaatwand: broze vaatwand. Dan ontstaat een lobaire bloeding.
Oudere populatie.
b. Infarcten (85%): grote vaten en stroomgebieden, meestal de a. cerebri media. Maar
infarcering is vaak distaal in de eindtak, niet precies bij de vertakking. Hoe dieper de thrombus
hoe meer vezels geinfarceerd worden en hoe meer uitval. Maar, meestal is het dus minder
diep/distaler: bijvoorbeeld distale arm, hand mond alleen.
2. Tumoren: primair of secundair.
3. Encephalitis: voorkeur temporaal: verwardheid, taalstoornis, epilepsie (de temporaalkwab is de meest
eleptogene kwab). Bv door herpes simiplex type 1.
a. Abces bij infectie = snelgroeiend.
4. Inflammatoir: MS
CAPSULA INTERNA: tussen de grijze basale kernen lopen banen. Specifieke aandoeningen van de capsula
interna:
1. Lacunair infarct: kleine vaatjes, diep ischemisch. Risicofactor = hypertensie.
2. Bloeding basale kerngebied, primaire hersenbloeding: kan heel groot worden. 1/3e overlijdt. Neemt
ruimte in en ICP stijgt: uitval en klachten van verhoogde intracraniële druk. Eerste symptoom van een
verhoogde intracraniële druk!! = Lichtstijve pupil aan de kant van de hoogste druk.
Diepe bloeding is erger dan een oppervlakkige bloeding. Risicofactoren; DM, HT, leeftijd.
3. Tumoren
Pure motor stroke: precies een infarct waar de piramide baan loopt. Acuut, zwakte mondhoek, arm, been:
allemaal in dezelfde mate. Alle banen zijn aangedaan.
Hersenstam
Motorische en sensibele banen lopen hier, in nabijheid van hersenzenuwkernen + cerebellaire banen.
Halfzijdige uitvalsverschijnselen met dubbelzien, spraak- en slikstoornissen en coördinatiestoornissen.
Laesie in mesencephalon of pons geeft ipsilateraal hersenzenuwuitval (n III of N VII) en contralateraal halfzijdige
spierzwakte en gevoelsstoornissen. Kernen ipsilaterale uitval/banen contralaterale uitval.
→ Uitval aan één zijde van gezicht met uitval aan andere zijde van het lichaam past hier goed bij.
HERSENSTAM: vitale functies
1. Kleine bloeding → weinig ruimte hier dus is desastreus!
2. Infarcten: dorsolateraal in de medulla.
3. Tumoren: gliomen (komt weinig voor. Glioblastoom hier bij kind (Tijn van de nagellak).
4. Druk op de stam door bloeding oid in het cerebellum.
Heel zeldzaam; inflammatoir.
Ruggenmerg
Dwarslaesie (hele dwarsdoorsnede van het ruggenmerg): centrale paresen en gevoelsstoornissen vanaf niveau
van de laesie. Cervicaal: armen, romp en benen. Thoracaal: romp en benen.
MYELUM: het eindigt op L1. Conus = het laatste puntje van het myelum. De cauda noem je perifeer.
1. Degeneratief: slijtage wervels; met name cervicaal. Leidt tot wervelkanaalstenose → probleem van de
lange banen. Met name de piramidebanen. Langzaam progressieve loopstoornis: piramidegang.
2
, 2. Inflammatoir: myelitis transversa: max twee segmenten aangedaan. Dit is typisch voor MS. Uitval van
alles onder dit niveau.
3. Traumatologisch
4. Vasculair (zeldzaam: infarcten meestal mid-thoracaal).
5. Oncologisch (60% thoracaal; epidurale metastasen: long, mamma, melanoom). Druk op myelum of
wortels. Alert zijn op!:
o Pijn bij liggen / nachtelijke pijn
o B symptomen
o Voorgeschiedenis!!
o LO: kloppijn in het midden. Progressieve pijn.
Neurologisch onderzoek bij aandoeningen CMN:
Tractus corticospinalis:
• Piramidale parese
• Stoornis fijne motoriek
• Piramidale hypertonie (spasticiteit)
• Hyperreflexie en pathologische VZR
Tractus cortico nuclearis:
• Pseudobulbair syndroom: dysarthrie, dysfagie, pseudobulbaire reflexen.
Lokalisatie 2.0: PERIFEER
Motorische voorhoorncel
→ Afhankelijk van lokalisatie: niet alleen motorische klachten en verschijnselen. Ook pijn en gevoelsstoornissen.
Rondom liggen de lange banen die door de ruggenwervels lopen.
1. Degeneratief
2. Hereditair
3. Infectieus: poliomyelitis. Treedt acuut op.
ALS: progressieve spierzwakte. Ook de piramidebaan is betrokken. Mix van centrale en perifere kenmerken.
SMA: spinale spier atrofie. Heriditair, piramidebaan is hierbij niet betrokken. Verder lijkt het wel erg op ALS.
Type 1, 2 of 3. Bij kinderen.
Wortel
Pijn en gevoelsstoornissen. Weinig motore uitval.
1. Mechanisch (compressie)
a. Hernia: uitstralende radiculaire pijn. L4, L5, S1, C5, C6, C7. Cervicaal komt minder vaak voor.
b. Metastasen: kunnen ook in de hersenvliezen zitten.
→ S2-S5 – rijbroek anesthesie (cauda syndroom). <24 uur moet hierbij OK plaatsvinden. Anders blijvende
sfincterfunctie en seksuele dysfunctie.
2. Infectieus
a. Polyradiculitis: lyme: borrelia bacterie, gaat ook in de hersenzenuwwortels zitten.
3. Oncologisch
Laesie van één wortel: symptomen in het innervatiegebied van die wortel; spierzwakte en gevoelsstoornissen in
het betreffende huidgebied. Eén wortel → één dermatoom. Aandoening van een wortel kenmerkt zich vaak
doordat de pijn uitstraalt naar het betreffende dermatoom.
Zwakte in meerdere spieren en gevoelsstoornissen in meerdere dermatomen; verscheidene wortels kunnen
aangedaan zijn maar vaker is de pathologie in een plexus gelokaliseerd. Ook caudasyndroom betreft meerdere
wortels.
Plexus
Ook pijn en gevoelsstoornissen.
1. Compressie: longtoptumoren, geboorteletsel (bij baby die uit geboortekanaal komt waarbij de plexus
beschadigd raakt. Is vgm wel tijdelijk).
2. Trauma
3. Ontsteking
a. Neuralgische amyotrofie: foto: amyotrofische schouderneuralgie.
3
, Vaak het lumbale deel van de sacrolumbale plexus. Veel pijn, ook nachtelijk (niet maligne).
Combinatie van spier uitval en reflexen. Niet passend bij wortel of zenuw.
4. DM → heel proximaal uitval. Vaak aan 1 kant.
Perifere zenuw
Ook pijn en gevoelsstoornissen.
1. Mononeuropathie: door druk:
a. Carpale tunnelsyndroom,
b. N. ulnaris neuropathie: krant lezen met ellebogen op tafel.
c. N. radialis neuropathie: Saturday night palsy.
d. N. peroneus neuropathie: met benen over elkaar; loopt langs fibulakopje.
2. Multipele mononeuropathie: meerdere zenuwen hier en daar aangedaan.
Meeste zenuwen bevatten S en M vezels; meestal een combinatie van spierzwakte en
gevoelsstoornissen.
3. Polyneuropathie
a. Axonaal
i. Diabetes: lengte-afhankelijk. Distaal, sensorisch/pijnlijk.
ii. Alcoholisme
iii. Terminale nier-insufficientie
iv. Medicatie; cytostatica, HAART remmers, nitrofurantoïne.
b. Demyeliniserend: Guillain barré. Acuut (< max 4 weken, soms in dagen)!
Acute inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie. Auto-immuun. Immunoglobulines.
Polyneuropathie: gegeneraliseerde symmetrische aandoening van meerdere zenuwen (distaal gelokaliseerd).
Meeste zenuwen bevatten S en M neuronen: meestal combi van spierzwakte en gevoelsstoornissen.
Neuromusculaire overgang
→ Puur motorisch.
Abnormale vermoeidheid, zwakte van spieren die sterk afhankelijk zijn van inspanning.
Klachten/klinische verschijnselen zijn einde van de dag of na inspanning het meest uitgesproken.
Soms staan oogverschijnselen (dubbelzien of psosis) op de voorgrond: oculaire betrokkenheid; ooglid hangen,
dubbelzien (na 2 minuten).
Bulbaire betrokkenheid: onduidelijk spreken in de loop van een verhaal (na 2 minuten) en slikproblemen.
VB: Myasthenia gravis; Lambert-Eaton myastheen syndroom.
→
1. Abnormale spiervermoeidheid na minimale inspanning.
2. Proximale verdeling. Symmetrisch.
Spieren
→ Puur motorisch.
Symmetrische spierzwakten in armen, benen, nek. Soms ook gelaat en oogspieren. Vaak proximaal
gelokaliseerd. Spierziekten geven ook klachten als; pijn, kramp, stijfheid, vermoeidheid.
VB: polymyositis, dermatomyositis, spierdystrofieën.
→ Proximale verdeling, symmetrisch, beetje spierpijn.
4
, Neurologsch onderzoek bij aandoeningen PMN
• Spierzwakte
• Kenmerkende anatomische verdeling van spierzwakte (en gevoelsstoornissen bij wortel plexus of
perifere zenuw lokalisatie)
• Hyporeflexie
• Normo- of hypotonie
• Geen pathologische reflexen
• Atrofie
• Fasciculaties
Tonus:
- Spasticiteit = piramidaal
o Buigers van de arm; met name biceps; weerstand: knipmes fenomeen.
o Strekkers van het been; quadriceps.
→ Looppatroon: gebogen arm en een stijf been met circumductie.
- Rigiditeit = extrapiramidaal
Centrale zenuwstelsel: hersenen + ruggenmerg.
a. Cortex
b. Subcortex (witte stof)
c. Capsula interna
d. Pedunculus cerebri
e. Hersenstam: mesencefalon, pons, medulla oblongata.
f. Decussation pyramidum
g. Myelum: cervicaal, thoracaal, lumbosacraal.
Perifere zenuwstelsel: motorisch en sensibel
a. Motorische voorhoorncel
b. Wortel
c. Plexus: brachialis, lumbosacralis
d. Perifere zenuw
e. Neuromusculaire-overgang
f. Spier
Centraal motorisch neuron: cortex en subcortex. Cellichaam (frontale cortex: gyrus precentralis) en uitloper.
Functie: willekeurige beweingen, met name de fijne motoriek. Het CMN wordt ook wel de piramidebaan
genoemd of de tractus corticospinalis en tractus cortico-nuclearis (die tweede met het einde in de hersenstam)
Homunculus:
Temporaalkwab: taalbegrip (Wernicke), geheugen en emotieregulatie. Broca zit frontaal.
5
