Samenvatting klinische neuropsychologie Ziektebeelden I t/m VI
Hoofdstuk 14 Traumatisch hersenletsel
Traumatisch hersenletsel THL is een van de meest voorkomende neurologische aandoeningen. Dit
hersenletsel wordt gekenmerkt door een breed ernstspectrum van zeer licht tot uitermate ernstig.
Klinisch beeld
Kenmerken THL: de trauma komt tot stand door geweld van buitenaf. THL ontstaat door externe,
mechanische krachten die inwerken op de scheldel. Als gevolg is er sprake van bewustzijnsverlies en
of posttraumtische amnesie PTA.
- Laag - energetische trauma’s: val van stahoogte of impact met voorwerp
- Hoog – energetische trauma’s: verkeersongevallen of geval grote hoogte
THL is een stoornis in het bewustzijn. Er is sprake van een kneuzing of verscheuring van
hersenweefsel. Het moment van het ongeval wordt zich nooit herinnerd. Bij het herstel kan er
onderscheid worden gemaakt tussen acute (tot een maand), subacute (tot 6 maanden) en chronische
fase.
Diagnostiek en classificatie acute fase: de ernst en duur van de bewustzijnsstoornis vormen een
indicatie voor het hersenletsel. Bij volledige ontbreken van bewustzijn is er sprake van geïsoleerd
hoofd trauma (trauma capitis). Als patiënten het ongeval bewust meemaken is er geen sprake van
THL. De ernst wordt in de acute fase ingeschat met de score op Glasgow Coma scale, ook wel de
EMV-score in Nederland. Bij een coma treedt er vaak verbetering op, de coma gaat over in een
toestand van posttraumatische amnesie PTA. Hierbij is de patiënt gedesoriënteerd, niet in staat om
nieuwe informatie te onthouden en motorisch en verbaal onrustig. Deze fase gaat bijna altijd voorbij
maar kan meerder maanden aanhouden. De duur van de PTA wordt inclusief de comaduur berekend,
het moment dat de patiënt weer helder is en in staat is om nieuwe herinneringen op te slaan. PTA is
een betere maat dan de EMV-score. Na de PTA kunnen antrogarde amnesie stoornissen blijven.
Bij de patiënten word direct een CT scan gemaakt. Verder zijn pupilreacties van belang om te
bekijken. De meeste van de patiënten komt in een laagbewuste toestand of vegetatieve toestand,
autonome functies kunnen herstellen maar volledig bewustzijn wordt niet verwacht. Als de ogen
open gaan liggen ze niet meer in coma.
Pathofysiologie: primaire weefselschade ontstaat onmiddellijk door de krachten die inwerken op de
schedel of de hersenen, met het vrijkomen van excitatoire neurotransmitters, glutamaat die leiden
tot cel schade en celdood en activatie van microgliacellen die ontsteking tegen gaan.
De externe krachten voor primaire schade kunnen lineaire acceleratie-deceleratiebewegingen zijn of
roterende krachten. Lineair geweld ontstaat als een bewegende schedel plotseling tot stilstand komt
tegen een had voorwerp. Of een stilstaande schedel komt tegen een bewegend voorwerp. Directe
impact op de schedel kan op de plaats van het contactoppervlak van de hersenen met de schedel,
coup, focale schade aangeven, maar door de acceleratie kan er ook schade ontstaan in de structuren
diagonaal daartegenover (contrecoup).
Secundaire weefselschade ontstaat in de uren tot dagen na het ingeval door intracraniële
complicaties zoals toename bloeding of infecties. Behandeling in het acute stadium is met name
gericht op het beperken van schadelijke effecten van deze secundaire processen.
,Epidurale bloedingen komen regelmatig voor bij beschadigingen en zijn levensbedreigend.
Traumatische subarachnoïdale bloedingen TSAB komen regelmatig voor bij minder zwaar en ernstig
letsel en geeft specifieke schade aan de basis van de temporale en frontale hersengebieden.
Roterende krachten kunnen tot meer diffuse beschadigingen leiden doordat verscheuringen van de
axonen zorgen voor letsel aan kleine bloedvaten die leiden tot puntbloedingen. Deze komen vooral
voor op overgangsgebieden van witte naar grijze stof of corpus callosum of hersenstam. Diffuse
axonale schade bestaat DAI-grading een hoge score is indicatief voor meer puntbloedingen in de
diepe hersenstructuren. Te zien met MRI en SWI.
Epidemiologie: 85000 mensen per jaar lopen een THL op, prevalentie is waarschijnlijk hoger. De
maatschappelijke kosten zijn hoog, ongeveer 220 miljoen per jaar. Ongeveer 80 procent heeft licht
THL, middelzwaar en ernstig ongeveer 10 procent. Vooral mannen en jongeren tussen 15 en24 jaar
en ouderen boven 70. Dit kan komen door verkeersongevallen maar tegenwoordig zijn er steeds
meer ouderen met THL dat kan ook komen door een val. Middelzwaar tot ernstig: een derde naar
huis, een derde revalidatie, een derde ander ziekenhuis. Licht THL, 90 procent naar huis en de rest
revalidatie.
Neuropsychologische gevolgen en herstel: Met neuropsychologisch onderzoek kunnen stoornissen in
cognitie, emotie en gedrag worden vastgesteld. De mate waarin de patiënt weer optimaal kan
functioneren in de maatschappij wordt bepaald door de mate waarin deze stoornissen aanwezig zijn
en de mate waarin ze na verloop van tijd herstellen. Het maatschappelijk functioneren kan worden
gemeten met de glasgow outcome scale GOS. De klachten en de lijdensdruk zijn ook van belang,
daarnaast ook de locatie en de ernst van de hersenschade.
Middelzwaar tot ernstig traumatisch herstel
Op de CT scan zijn intracraniele afwijkingen zichtbaar. Vaak wordt er ook een MRI scan gemaakt om
de posttraumatische schade en DAI te bekijken. Bij middelzwaar THL herstelt ongeveer 40 procent
volledig en bij ernstig THL 20 procent. Een vijfde houdt er epilepsie aan over. Bij patiënten met
bifrontale contusiehaarden (frontaal en temporaal) is de prognose erg ongunstig en herstellen vaak
niet volledig.
Snelheid van informatieverwerking, aandacht en executieve functies: een consistent gevolg van
zwaar THL is vertraagde informatieverwerking, dat verbetert maar niet herstelt. Er is een verband
tussen mentale traagheid en DAI, de mentale traagheid wordt gezien als de kern van de cognitieve
problemen in het dagelijkse leven. Vooral in complexe taken komen aandachtsproblemen naar voren
bij patiënten met THL, zoals de aandacht niet kunnen verdelen. Dit kan verklaard worden door de
vertraagde snelheid van informatieverwerking en de haperende cognitieve controle. Hiervoor zijn
prefrontale gebieden van belang. Mensen met middelzwaar tot ernstig THL laten onvoldoende
planningsvermogen zien, onvoldoende flexibiliteit, tekort probleemoplossend vermogen dat gepaard
gaat met executief functioneren.
Geheugen: Geugenstoornissen komen ook veel voor, vooral in het acute stadium in de PTA. Blijvende
anterograde geheugenstoornissen AGS komen voor. Vooral het aanleren van informatie is gestoord.
Dit heeft voor een deel te maken met het vertraagde informatieverwerkingstempo. Patiënten maken
gebruik van herhaling en de gegeven structuur in het aanleren. Bij temporale schade gaat het
opdiepen en interpreteren ook vaak fout. Er kan enig herstel plaatsvinden in het eerste jaar maar op
de lange termijn is het vaak blijvend.
Emotie, sociale cognitie en gedrag: veranderingen in het gedrag en emotie komen veel voor, deze zijn
soms ingrijpend voor de naasten. Behaviors of concern zijn karakter en
, persoonlijkheidsveranderingen. Patiënten worden vaak egocentrischer en emotioneel vervlakt.
Verder kan ongeremd gedrag, agressief gedrag voorkomen dat een negatieve invloed heeft op
relaties en kunnen verklaard worden door stoornissen in de sociale cognitie. Middelzwaar en ernstig
THL heeft invloed op herkennen emotionele gezichten, ToM, empathie en regulatie van gedrag en
emoties. Stoornissen sociale cognitie gaan vaak samen met beperkt ziekte-inzicht, zo wordt
lijdensdruk niet gerapporteerd. Als er wel toenemend besef van verlies ontstaat kan dit zorgen voor
affectieve problemen zoals angst.
Overige cognitieve domeinen: taalstoornissen, vooral woordvind en benoem problemen, verminderd
begrip kunnen ontstaan. Bij forse schade kunnen agnosieen of neglect ontstaan maar zijn zeldzaam.
Vaak is het intelligentieniveau nog wel oké, vooral bij ernstig frontaal letsel een verminderd
vermogen.
Licht traumatisch hersenletsel:
Heeft een korter bewustzijnsverlies en zonder grote posttraumatische afwijkingen zichtbaar op CT of
MRI. Wel rechtstreekse gevolgen zoals fysieke pijn, duizeligheid of vermoeidheid, maar ook cognitief
zoals snel afgeleid, of emotioneel zoals somber en angstig. De prognose van licht THL is vaak goed en
groot deel herstelt binnen 6 maanden. Sommige mensen houden veel klachten, deze komen
waarschijnlijk vanuit een inadequate coping stijl.
Cognitieve stoornissen: met screeningsinstrumenten worden cognitieve stoornissen op taakniveau in
de acute fase aangetoond. In de subacute fase presteren de patiënten vaak slechter dan controles op
mentaal tempo, aandacht, executief functioneren en geheugen. in verhouding tot zwaar THL zijn
deze cognitieve stoornissen licht en tijdelijk. Na een jaar zijn er op groepsniveau geen cognitieve
stoornissen meer aantoonbaar bij licht THL. Natuurlijk bestaan er wel individuele verschillen.
Wanneer er op de lange termijn nog slecht wordt gepresteerd kan dit liggen aan onderpresteren,
patiënten die onderpresteren scoren lager dan de groep patiënten met ernstig THL.
Cognitieve klachten in relatie tot cognitieve stoornissen: cognitieve klachten kunnen gerapporteerd
worden, ook op de lange termijn. Deze klachten beperken het functioneren niet zo erg aangezien de
patiënten na 6 maanden de taken weer kunnen hervatten. Het hebben van veel cognitieve klachten
blijkt een voorspeller te zijn voor niet optimaal herstel. Vooral klachten zoals geheugen en
concentratieproblemen komen veel voor, de vraag is in hoe ver deze klachten het gevolg zijn van een
cognitieve stoornis. Mensen met licht THL rapporteren vaak meer cognitieve klachten dan mensen
met ernstig THL.
Factoren van invloed op klachten en ongunstig herstel: de aanhoudende cognitieve klachten bij licht
THL lijken indirect en niet gerelateerd aan hersenschade. Cognitieve klachten zijn wel sterk
gerelateerd aan het psychisch welbevinden, de klachten hangen sterk samen met
stemmingsproblematiek, angst en PTSS-klachten. Nuchtere patiënten rapporteerden meer PTSS-
klachten van een ongeval dit kan pleiten op een minder stressvolle beleving. Een andere factor is de
coping van negatieve emoties van de patiënt. Een passieve coping stijl wordt gezien als een
ongunstige factor voor herstel. Dit heeft sterke relaties met neurotiscim.
Hoofdstuk 15 Epilepsie
Epilepsie is al erg oud en werd vroeger gezien als straf van de goden na een zonde. Er werd gedacht
dat dit door goden werd gestuurd.
