Thema 3: Internaliserende problemen
Bosmans, G & Braet, C. (2018). Ontwikkelingen binnen de cognitieve gedragstherapie bij
kinderen en adolescenten. (In Prins, Bosch en Braet: Methoden en technieken van
gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen.
Cognitieve gedragstherapie
Aantal trends binnen de cognitieve gedragstherapie
1. Er zijn steeds meer toepassingsgebieden waarop methodieken uit de cognitieve
gedragstherapie voor kinderen en adolescenten bruikbaar lijken (niet alleen
angst/depressie, maar bijv. ook trauma, slaapproblemen)
2. Het zoeken naar het best passende ‘format’ voor het behandelen van kinderen (Hoeveel
sessies? 1x per week? 1x totaal? Een intensief zomerkamp? En individueel- of
groepsbehandeling? School/klas meenemen in CGT? Medicatie?).
3. Het inschakelen van digitale ondersteuning of digitale deelbehandelingen in een
cognitief-gedragstherapeutische behandeling bij kinderen (chatten, sms-en met ouders,
videogames, audiofragmenten voor angst → veel mogelijkheden).
Nieuwe therapeutische stromingen (‘derde generatie behandelingen’):
1. Therapeutische modellen gericht op ‘aanvaardingsprincipes’: zoals: Mindfullness,
Acceptance & Commitment (ACT)
→ Hier is wel meer onderzoek naar nodig hoe te combineren met oude-CGT-technieken.
2. Context gericht (therapeutische modellen gericht op invloed van relaties
• Gezinnen hebben belangrijke invloed op de ontwikkeling en problematiek.
Ouders spelen een belangrijke rol in de behandeling. Het is belangrijk om de
ouder-kindrelatie goed te onderzoeken. Daarom worden ouders steeds meer
betrokken bij CGT. Zo integreert men attachmens based family vaak bij CGT
omdat dit nauw aansluit bij elkaar.
3. Programma’s die inwerken op neurobiologische processen
• EMDR: Behandeling van trauma
• CBM (Cognitie Bias Modification): Deze trainingen gebeuren vaak online en
focussen zich op specifieke klachtgebonden trainingsstimuli zoals eten, angst,
gemoedstoestanden...) Je traint het overgefocuste, negatieve betekenis ervan
weg in de richting van een meer positieve betekenis.
→ Hier is nog meer onderzoek naar nodig.
1
,Acceptance and Commitment Therapy (ACT)
ACT is een van de eerste 3e generatie gedragstherapeutische stromingen (CGT) die bij
volwassenen en kinderen wordt geëvalueerd. De meerwaarde is dat er een sterke focus is op de
experiëntiële component.
• Gaat ervanuit dat: psychopathologie zich ontwikkeld door problematische pogingen om
controle te krijgen over ongewenste ervaringen en gevoelens (angst, somberheid, enz.)
• ACT zal proberen om cliënt te helpen een meer accepterende houding aan te nemen ten
opzichte van ongewenste ervaringen en om gedrag voor te stellen waarmee de cliënt
zijn doel kan bereiken (waarmee de client wél vooruitkomt).
• ACT maakt gebruik van metaforen, paradoxale interventies en technieken die
ontwikkeld zijn binnen mindfulness.
o Metafoor vb.: drijfzand → Wordt gebruikt om cliënt duidelijk te maken dat hij of
zij meer last heeft van de pogingen om problemen te beheersen dan van de
problemen zelf (als je druk gaat bewegen in drijfzand, zak je alleen maar verder
weg)
ACT is onderverdeeld in verschillende fases.
1. FASE 1: Creatieve hopeloosheid: therapeut en cliënt bekijken de aard van de
worstelingen van het kind en welke inspanningen het kind al deed om deze
worstelingen op te lossen. (Jan wordt door broer flauwe baby genoemd → Jan wil in
bedreigende situaties laten zien dat hij de sterkste is → negatieve gevolgen op school.
In therapie wordt dan gekeken naar de korte termijnvoordelen/lange termijnvoordelen
van zijn gedrag en welke invloed dat heeft op zijn levensdoel.)
2. FASE 2: Controle is het probleem: stilstaan bij de worstelingen en hoe die
samenhangen met de inspanningen om onaangename ervaringen uit de weg te gaan.
Vervolgens kan onderzocht worden in welke mate deze inspanningen wel effectieve
vormen van controle zijn om een probleem te vermijden. Voorbeelden van oefeningen
waarbij client ervaart in welke mate het controlegedrag werkt:
- Denk 1 minuut niet aan een chocoladetaart: nu ga je juist aan een chocoladetaart
denken, terwijl je voor deze oefening daar niet aan dacht → probleem ontstond
pas wanneer je probeert er niet aan te denken
- Chinese vingervaloefening: kind steekt wijsvingers aan beide zijden van
vingerval. Wijsvingers zitten nu klem in de buis = gevoel als je bang bent
uitgelachen te worden. Je vingers willen ontspannen en je trekt je vingers terug
(je wil niet uitgelachen worden en trekt jezelf terug)→ buis gaat nog harder klem
zitten (onaangename gevoel van angst wordt erger). Om eruit te komen moet het
kind juist zijn vingers er harder in duwen (je angsten aangaan).
2
, - Doe-opdracht: therapeut en kind krijgen beide een uiteinde van een touw.
Therapeut speelt monster dat kind naar zich toe probeert te trekken → kind moet
voorkomen om naar het monster toegetrokken te worden (= niet tegen monster
vechten).
3. FASE 3: Defusie: ACT zal proberen te laten ervaren dat de letterlijke taal en de gevoelens
die door de in taal uitgedrukte gedachten worden opgeroepen, los van elkaar staan.
4. Verdere fasen binnen ACT: In de verdere fasen van de therapie wordt aan cliënten
geleerd om de eigen gedachten en worstelingen te beleven vanuit een
‘observatorperspectief’, waarbij je naar gedachten kunt kijken als producten van de
hersenen die proberen een oplossing te vinden voor de worstelingen die je ervaart,
maar waarbij je niet verplicht bent te doen wat die gedachten dicteren.
Effectiviteit
• Volwassenen: ACT effectiever dan wachtlijst, placebo en reguliere klinische praktijken.
Even effectief als meer traditionele gedragstherapeutische behandelstrategieën.
• Adolescenten: Over het algemeen wordt aangenomen dat de technieken uit ACT zeer
geschikt zijn voor adolescenten, omdat metaforen en paradoxale interventies minder
het karakter hebben van een opdracht, en er geen conflicten rond al dan niet
gehoorzamen aan de therapeut ontstaan.
• Kinderen: therapeutische winst, maar weinig degelijke studies (zonder controlegroep).
• Preadolescenten: Er moet worden opgepast met ACT bij preadolescenten, omdat zij niet
hetzelfde begrip van de complexiteit van sommige metaforen hebben.
Prins, P, Bosch, J. & Braet, C. (2018). Gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen: geschiedenis,
kenmerken en overwegingen bij het gedragstherapeutische proces. (In Prins, Bosch en Braet:
Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen).
Drie generaties gedragstherapie
De ontwikkeling van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen van de afgelopen 50 jaar kan in
drie fasen (generaties) beschreven worden.
1. De eerste generatie gedragstherapie = jaren ’60 tot ’80 van de vorige eeuw
o Gericht op het uiterlijk waarneembare gedrag in interactie met
omgevingskenmerken.
o Operante en klassieke conditioneringsprincipes vormden de basis van de
gedragstherapeutische interventies.
3
, o Bandura benadrukte in Principles of Behavior Modification de modelfunctie van
ouders en leeftijdsgenoten bij het veranderen van probleemgedrag. Dit was het
begin van de cognitieve stroming in de kindergedragstherapie.
2. De tweede generatie gedragstherapie = jaren ’80 en ’90 van de twintigste eeuw:
toenemende aandacht voor de rol van cognities (zowel verbale als non-verbale).
Geboorte van cognitieve gedragstherapie (CGT) = parapluterm met als doel: cognitie &
gedrag veranderen. Verandering in denken en het aanleren van specifieke gedachten
(‘helpende gedachten’) en betekenissen stonden centraal in de gedragstherapie.
o Naast veranderen van de inhoud van gedachten of het aanleren van nieuwe
betekenissen besteedt men tegenwoordig steeds meer aandacht aan
informatieverwerkingsprocessen en mogelijkheden die via training te
beïnvloeden
3. De derde generatie gedragstherapie = vanaf eind jaren ’90 van vorige eeuw: Nieuwe
therapeutische stromingen doen hun intrede in de cognitieve gedragstherapie. Deze
vormen zijn minder gericht op het direct veranderen van het denken/voelen of de
inhoud en vorm van het denken, maar meer op de functie ervan en op de context.
o Veel gebruik van ervaringsgerichte veranderingsstrategieën en integrerende
technieken (dialectische gedragstherapie)
Gedragstherapie is niet eenvoudig te omschrijven. Alan Ross omschrijft het als een empirische
benadering van psychologische problemen. Met gedrag worden alle waarneembare motorische
en sociale gedragingen bedoeld, maar ook gevoelens en gedachten passen hierbij. De volgende
zaken zijn typerend voor gedragstherapie bij kinderen.
Ontwikkelingsperspectief
Kinderen veranderen voortdurend. De kindergedragstherapeut houdt rekening met de
ontwikkeling van kinderen. Kennis van ontwikkelingsfasen, leeftijdsgebonden normatieve
gedragingen en van spel en verbeelding is nodig voor de klachtanalyse, de keuze van de
behandelingstechnieken en de keuze van behandeldoelen. Naast leeftijd is ontwikkelingsfase
mogelijk een belangrijke factor voor het effect van CGT.
Samenwerken met de ouders, leerkracht en context
Omdat kinderen en jongeren in een gezin leven, kunnen gezinsleden een rol in de
behandeling spelen. Samenwerking met ouders is cruciaal. Ouders moeten weten dat
interactiepatronen bijdragen aan instandhouding of oplossen van probleemgedrag.
▪ Vaak worden de cognities van ouders onderdeel van de interventie Het gaat in
kindergedragstherapie vaak verder dan informeren over achtergronden van
problematiek, de prognose en behandeling.
4
