Deel I inleiding in de neuropsychologie
Hoofdstuk 1: wat is klinische neuropsychologie?
1.1 Inleiding
Neuropsychologie is het wetenschapsgebied waarin de samenhang tussen gedrag
(waarneembaar/overt gedrag, maar ook cognitie/emotie) en de werking van de hersenen wordt
bestudeerd. In de neuropsychologie worden denkprocessen aangeduid als cognitieve functies.
Sinds de jaren 70 ontstond de klinische neuropsychologie, wat meer gericht is op toepassing in de
praktijk en zorg van mensen met hersendisfuncties. Een beschadiging in de hersenen (hoeft niet altijd
zichtbaar te zijn op een scan) of een lichamelijke ziekte buiten de hersenen (bijv. hiv) leidt tot een
stoornis in een bepaalde cognitieve functie.
1.2 Klinische neuropsychologie in historisch perspectief
Het idee dat de hersenen een rol spelen bij mentale functies stamt uit de klassieke oudheid.
Hippocrates hield als eerste de hersenen verantwoordelijk voor het intellect, zintuigen,
kennis en emoties.
Aristoteles beweerde dat de zetel van de ziel zich in het hart bevond en dat de hersenen van
minder belang waren.
Herophilus beredeneerde dat waarneming, het begrijpen en het geheugen zich moest
bevinden in holtes die hij ‘cellen’ noemde deze ‘celtheorie’ of ‘ventrikeltheorie’ bleef tot
in de achttiende eeuw gangbaar.
Decartes dualisme: hij stelde dat de ratio (geest) gescheiden was van het lichaam; de geest
zat in de pijnappelklier.
Lokalisatie en functiedifferentiatie
Franz Joseph Gall stelde dat de mens verschillende mentale functies bezit en dat die functies terug te
voeren zijn op specifieke, zelfstandige delen van de hersenen (cortex); aan de hand van uitstulpingen
op de schedel was volgens hem af te lezen hoe goed een functie ontwikkeld was. Zo ontstonden meer
ideeën over de relatie tussen hersenen en gedrag, bijv. het verhaal van Phineas Gage, die naar schade
aan zijn linker frontaalkwab ongeduldig en grof werd.
Gevalsbeschrijvingen in de tweede helft van de 19 e eeuw betroffen vaak patiënten met
taalstoornissen. Broca vond dat de linkerfrontaalkwab (het gebied van Broca) belangrijk bleek bij het
spreken. De arts Carl Wernicke beschreef het belang van de linker temporaalkwab voor het begrijpen
van woorden (gebied van Wernicke). Wernicke stelde daarnaast dat de verschillende gebieden voor
spreken en begrijpen met verbindingsbanen aan elkaar verbonden zijn, waardoor schade in
verbindingsbanen ook tot specifieke functiestoornissen zou moeten leiden.
In Duitsland ontwikkelde Heinrich Lissauer (1861-1891) op basis van een gevalsbeschrijving een
model van visuele agnosie. Volgens hem verliep objectherkenning in twee fasen:
Apperceptie= hierbij worden de structuur en kenmerken van het object waargenomen en
ontleedt. Patiënt kan bijv. stoel niet natekenen of herkennen (apperceptieve agnosie).
, Associatie= de kenmerken worden gekoppeld aan kennis- of betekenisinformatie (concept).
Bijv .patiënt kan de stoel wel natekenen, maar niet herkennen (associatieve agnosie).
Rond 1900 kwam er verzet tegen de lokalisatiegedachte. In het Verenigd Koninkrijk zei John Hughlins-
Jackson al dat schade op een specifiek gebied tot een functiestoornis kan leiden, maar dit niet
meteen betekent dat de functie zich ook op die plaats bevindt. Kurt Goldstein onderzocht patiënten
die hersenschade opliepen in de eerste wereldoorlog en pleitte op een holistische kijk (meenemen
van persoon, bijv. herinneringen en gevoelens).
Ontwikkeling van de experimentele psychologie (empirisch onderzoek)
Wilhelm Wundt (grondlegger experimentele psychologie) is bekend vanwege zijn objectieve,
gestandaardiseerde methoden voor subjectieve belevingen bij het blootstellen van proefpersonen
aan stimuli (bijv. licht/geluid). Ook kwam in de negentiende eeuw onderzoek met kwantitatieve
metingen van cognitieve functies op. Franciscus Donders ontwikkelde verschillende reactietijdtaken
(druk op knop bij stimulus), keuze-ractietijdtaken (druk op knop A bij stimulus en knop B bij stimulus
2) en go/no-go-reactietijdtaken (druk op knop bij stimulus A, niet bij B). Verschillende taakcondities
geven informatie van verschillende cognitieve functies. De systematische en kwantitatieve
vergelijking van verschillende taakcondities wordt de substractiemethode genoemd.
Het meten van individuele verschillen
Aan het einde van de 19e eeuw begon de ontwikkeling van psychometrie onder invloed van Francis
Galton; hij vergeleek de prestatie van het individu met referentiegegevens (normen). In Frankrijk
ontwikkelde psychiater Alfred Binet de eerste intelligentietest als alternatieve manier om naar
individuele verschillen te kijken.
1.3 Moderne klinische neuropsychologie (na de tweede wereldoorlog)
Na de Tweede Wereldoorlog werd de neuropsychologie populairder, wegens onderzoek en revalidatie
van oud-militairen.
Wie is de neuropsycholoog?
Neuropsycholoog geen beschermde titel, wordt gebruikt door een psycholoog die
werkzaam is op het gebied van de neuropsychologie.
GZ-psycholoog beschermde titel: een psycholoog die hun universitaire opleiding tot
gezondheidszorgpsycholoog hebben afgerond. Een deel van hen werkt binnen het
vakgebied van de klinische neuropsychologie, maar is niet zichtbaar in de functietitel. Sinds
2009 is het voor GZ-psychologen mogelijk zich na een specialistisch opleidingstraject te
registreren als klinisch neuropsycholoog.
Functionele theorie van Luria
Arts en psycholoog Aleksander Luria ontwikkelde een model waarin holistische en
lokalisatietheorieën werden geïntegreerd tot een model. Volgens haar zijn alle gebieden betrokken
bij drie basisfuncties, of ‘units’ die met elkaar interacteren:
1. De eerste unit is volgens Luria belangrijk voor regulatie van arousal- en aandachtsprocessen
(activatie) subcorticale hersengebieden.
2. Tweede is verantwoordelijk voor het verwerken van informatie die via zintuigen in de
hersenen binnenkomt (input) posterieure hersengebieden
3. Derde unit zorgt voor de planning en organisatie van het handelen (output) anterieure
hersengebieden.
,Luria stelt dat de informatie binnen elke functionele unit in de hersenen wordt verwerkt op drie
hiërarchisch georganiseerde zones: primaire (bijv. informatie komt in visuele cortex), secundair (bijv.
verwerking en analyse) en tertair (bijv. integreren met andere zintuigen en concepten).
Naast de verwerking in hiërarchisch geordender zones onderscheidt Luria een derde globale indeling:
gedrag kan ook worden gemoduleerd door talige processen in de linkerhersenhelft of door niet-
talige processen in de rechterhersenhelft.
Een bepaald aspect in de informatieverwerking kan in het model dus plaatsvinden in een
bepaalde functionele unit binnen een van beide hersenhelften, binnen een specifiek
hiërarchisch georganiseerde zone.
Hoewel kritiek (bijv. op strikte onderscheiding van linker en rechter hersenhelft), leverde het model
een belangrijke basis voor het gebruik van systematische testbatterij en het idee dat de hersenen in
het geheel verantwoordelijk zijn, maar er wel deelfuncties zijn.
Gedragsneurologie van Geschwind
Geschwind deed onderzoek naar patiënten met hersenletsel, bijv. bij taalfuncties. Belangrijke
aanname was dat in de hersenen functionele centra verbonden zijn, waarbij disconnectie leidt tot
specifieke uitvalverschijnselen. Hij maakte gebruik van de termen:
Dissociatie= de bevinding dat een patiënt met een lesie op plaats X een stoornis heeft op
taak A, maar niet op taak B.
Als bij patiënt B met een lesie op plaats Y precies het tegengestelde wordt gevonden,
namelijk een stoornis op taak B, noemen we dat een dubbele dissociatie. Dit vormt een
krachtig argument voor functiedifferentiatie.
De ontwikkeling van neuropsychologische tets
Arthur Benton (VS) ontwikkelde gestandaardiseerde methoden om motorische, sensorische,
visuospatiële, taal- en geheugenstoornissen te meten bij patiënten met hersenbeschadiging. Deze
werden ook ingezet om de locatie van hersenschade te bepalen. Door het vergelijken van de prestatie
met score van gezonde proefpersonen, nam betrouwbaarheid van neuropsychologisch onderzoek
toe.
Brenda-Milner deed onderzoek naar geheugen en de temporaalkwabben, hierdoor werd kennis van
deelfuncties en geheugen uitgebreid. Zij ontwikkelde neurologische tests, zoals de Corsi-Blokkentest.
Edith Kaplan en Harold Goodglass bedachten een aantal tests voor het meten van taalstoornissen,
bijv. de Boston Naming Test. Ook leerde ze het gedrag van patiënten tijdens testafname goed te
bestuderen Boston Process Approach.
Donald Struss onderzocht patiënten met niet-aangeboren hersenletsel en zag dat patiënten met
frontaal letsel vaak goed presteerden op psychometrische tests, maar in dagelijks leven veel moeite
hadden met plannen en doelen stellen.
Theorievorming door gevalsstudie
Kenmerkend in het Verenigd Koninkrijk is het bedenken en toetsen van theorieën over hersenfuncties
aan de hand van gevalsstudies. Vanaf 1960 onderzocht Warrington patiënten met hersenletsel en
combineerde de zorg voor patiënten me wetenschappelijk onderzoek naar de relatie tussen hersenen
en gedrag, waarmee hij de basis legde voor klinische neuropsycholoog als scientist-practioner.
Barbara Wilson was vooral belangrijk in een revalidatiesetting en richtte zich op bredere
psychologische gevolgen van hersenletsel, bijv. coping en stemming.
,Beeldvorming en netwerken
Vanaf 1980 werd het met de komt van CT en MRI mogelijk om de hersenen bij levenden patiënten af
te beelden. De intrede van computers stimuleren het ontwerpen van netwerkmodellen voor het
functioneren van de hersenen. Wel is het belangrijk dat dit het functioneren van de hersenen
misschien kan beschrijven, maar niet verklaren. Ook zijn beeldvormingstechenieken die
wittestofbanen (verbindingen) in hersenen in kaart kunnen brengen.
1.4 Neuropsychologie in Nederland
In de negentiende en eerste helft van de twintigste eeuw was de neuropsychologie geen zelfstandig
werkveld, wat veranderde met de opkomst van de Nederlandse Vereniging voor Neuropsychologie
(NVN). Vanaf 1970 laat de klinische neuropsychologie een sterke groei zien.
Box 1.3 Betto Deelman
Betto Deelman deed onder andere onderzoek naar mensen met epilepsie en richtte zich op de
temporaalkwab, de taal en het geheugen. Hij zat bij een groep en heeft op vele manieren
bijgedragen aan het vormgeven van de psychologie in Nederland: als docent, met zijn
collegedictaat Neuropsychologie, met neuropsychologisch onderzoek.
Ook bestuurlijk was zijn bijdrage groot: bij het tot stand komen van het Nederlands Instituut van
Psychologen (NIP) en de opleiding tot klinisch neuropsycholoog. Ook is hij als redacteur betrokken
geweest bij veel boeken en heeft hij bijgedragen aan de ontwikkeling van vele testen.
1.5 Opleiding in de klinische neuropsychologie
Bachelorfase basiskennis over de neuropsychologie
Masterfase verdieping. Om zelfstandig in de gezondheidszorg te kunnen werken is na de
masteropleiding een tweejarige opleiding tot GZ-psycholoog nodig.
Hoofdstuk 2: neuropsychologie: de wetenschappelijke methoden
2.1 Inleiding
Gedrag is multifactorieel en om hier inzicht aan te krijgen zijn er heldere wetenschappelijke
methoden nodig. De basis is steeds de empirische cyclus.
De empirische cyclus
1. De empirische cyclus begint met waarneming (observatie) die leidt tot een onderzoeksvraag.
2. De volgende stap is het formuleren van een hypothese, dit is een voorlopig antwoord op de
onderzoeksvraag gebaseerd op eerdere bevindingen beschreven in de literatuur (door middel
van inductie).
3. Om de hypothese te toetsen wordt een onderzoek opgezet waarin een voorspelling wordt
gedaan over wat er verwacht wordt in de specifieke situatie van het onderzoek (deductie).
, Dan moet er operationalisering plaatsvinden: er moet concreet worden gemaakt wat er
precies gemeten en/of gemanipuleerd wordt.
4. In de fase van toetsen wordt data verzameld. De geobserveerde gegevens worden met
statistische analyses vergeleken met de verwachte uitkomst.
5. In de evaluatiefase worden de resultaten geïnterpreteerd en worden conclusies getrokken.
Twee mogelijke fouten:
- Type-I-fout= het ten onrecht verwerpen van de nulhypothese (foutpositief).
- Type II fout= het ten onrecht accepteren van de nulhypothese (foutnegatief).
Als de verwachting bevestigd is, geeft dit bewijs voor de hypothese.
Als de verwachting niet bevestigd wordt, wordt gekeken naar plausibele alternatieve verklaringen
(bijv. slecht onderzoeksdesign). Als deze er niet zijn, moet de hypothese verworpen worden.
In de klinische praktijk zie je de empirische cyclus ook terug in de diagnostische cyclus.
2.2 Vraagstelling
Vraagstellingen in de klinische neuropsychologie zijn onder te verdelen in:
Fundamentele vraagstellingen= zijn erop gericht kennis te vergroten en hoeven geen
direct maatschappelijk nut te hebben. Bijv. het begrijpen van gedrag van patiënten met
hersenschade / zonder hersenschade.
Toegepaste vraagstellingen hebben wel een direct en concreet nut, bijv. aan het
verbeteren van diagnostiek.
2.3 Onderzoeksopzet
Ethische aspecten
In 1964 werd de Verklaring van Helsinki opgesteld, waarin ethische principes staan voor onderzoek
met proefpersonen.
Belangrijk is respect voor het individu. Het is belangrijk dat proefpersonen vrijwillig
toestemming verlenen om mee te doen aan het onderzoek op basis van een goed
geïnformeerde beslissing (informed consent), waarbij rekening moet gehouden met
verminderde wilsbekwaamheid. Misleiding, waarbij de werkelijke doelen van onderzoek
niet vooraf worden gegeven, mag alleen bij noodzakelijkheid.
Een onderzoek moet efficiënt: onderzoeksvragen, het onderzoeksdesign en de
steekproefgrootte moeten goed onderbouwd zijn.
De belangrijkste wet in Nederland is de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen
(WMO). Al het medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen moet door een medisch-ethische
toetsingscommissie (METC) getoetst worden. Daarnaast moeten onderzoekers werken in lijn met de
privacywet Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).
Technieken
Omdat gedrag complex is, zijn er altijd meerdere verklaringen mogelijk voor testresultaten. Het
kunnen onderscheiden van verschillende cognitieve processen, dissociëren, kan bijvoorbeeld worden
gedaan door de prestatie op twee verschillende condities tegen elkaar af te zetten. Door de
bijvoorbeeld een reactietijd voor een complexere conditie te corrigeren voor de tijd die nodig was
voor de simpelere conditie, kan gekeken worden of de vertraging in de complexere conditie
disproportioneel groot is en er een specifiek probleem is met de complexere conditie. Dit gebeurt
door een ratioscore te berekenen geeft aan hoe de complexere conditie zich verhoudt tot de
simpele conditie.
, Bij fundamenteel wetenschappelijk onderzoek worden vaak experimentele taken gebruikt, die niet
altijd comfortabel zijn en er is een controlegroep nodig. Ook is het soms lastig om te zetten naar de
klinische praktijk, maar er wordt wel gezocht naar goede implementatie: bijv. spelelementen (serious
games) die aangepast kunnen worden aan het niveau van het individu en waarbij gewerkt kan
worden met een beloningssysteem.
Een nadeel bij neuropsychologische taken is dat er een kloof kan ontstaan met gedrag dat in het
dagelijks leven van mensen gevraagd wordt; bijv. in een stille testruimte kan iemand iets beter
onthouden dan in het dagelijks leven. Toevoeging van vragenlijsten en observatielijsten aan taken kan
uitkomst bieden. Voordeel van observatielijsten is de ecologische validiteit, maar het nadeel is dat de
situatie niet gestandaardiseerd is. Virtual reality (een virtuele omgeving) en augmented reality (het
toevoegen van virtuele elementen aan een bestaande omgeving) kunnen gebruikt worden om gedrag
te observeren in een omgeving die zowel ecologisch valide als gestandaardiseerd en veilig is.
Vanwege leereffecten moet voorzichtig worden omgegaan met de inzet van neuropsychologische
taken.
Uitkomstmaten
Het is belangrijk dat er generalisatie of transfer plaatsvindt van de resultaten naar situaties in het
dagelijks leven. Uitkomstmaten kunnen worden ingdeeld op verschillende niveaus, bijv. functieniveau
(bijv. voor en na training kijken hoe visuele scanning is verbeterd), activiteitenniveau (bijv. kijken in
hoeverre patiënten kunnen lezen) en participatieniveau (bijv. kijken in hoeverre zelfstandig aan het
verkeer kunnen deelnemen) , waarbij het passende niveau afhangt van de vraagstelling.
Uitkomstmeting op afstand
Wetenschappelijk onderzoek kan tegenwoordig ook op afstand (bijv. online) plaatsvinden. Voordelen:
Niet ver reizen
Dataverzameling kan plaatsvinden op verschillende of specifieke momenten (bijv.
meerdere momenten per dag experience sampling method). Verhoogt
betrouwbaarheid
Nadelen: minder controle over omstandigheden, begrip van de patiënt en beperkte
gedragsobservaties. Ook is het zelfstandig invullen niet altijd haalbaar door verminderd cognitief
functioneren of gebrek aan benodigde middelen (bijv. computer).
Typen onderzoek
Beschrijvend of observationeel onderzoek gaat over de observatie van populaties of één
enkele persoon, zonder manipulatie van variabelen. Nuttig om eigenschappen of cijfers in
kaart te brengen.
In correlationeel onderzoek worden groepen met elkaar vergeleken zonder het
manipuleren van variabelen of condities. Kijkt vooral naar samenhang tussen factoren.
Correlationeel onderzoek is soms nodig om verbanden te onderzoeken omdat
manipulaties niet altijd ethisch zijn (bijv. een groep laten bewegen, de andere groep niet).
Met experimenteel onderzoek kunnen causale verbanden worden aangetoond; hier
wordt een onafhankelijke variabele gemanipuleerd, om vervolgens verschillen in de
afhankelijke variabele te meten.
Quasi-experimenteel onderzoek verwijst naar veldstudies, waar de manipulatie wordt
toegepast in het dagelijks leven, terwijl experimenteel onderzoek gaat over studies in het
lab.
