Samenvatting psychofarmacologie
Inhoudsopgave
Deel A: Psychopharmacology – Leon Kenemans ...................................................................... 2
Hoofdstuk 1 Wat zijn psychotrope drugs? ............................................................................. 2
Hoofdstuk 2 De structuur van het zenuwstelsel ..................................................................... 5
Hoofdstuk 3 Het neuron ......................................................................................................... 8
Hoofdstuk 4 Neurotransmissie ............................................................................................. 11
Hoofdstuk 5 Principes van psychofarmacologie .................................................................. 14
Hoofdstuk 6 Stimulerende middelen .................................................................................... 17
Hoofdstuk 7 Stemmingsregulatoren ..................................................................................... 21
Hoofdstuk 8 Kalmerende middelen en sociale versterkers .................................................. 24
Hoofdstuk 9 Antipsychotica ................................................................................................. 28
Hoofdstuk 10 Psychedelica en gerelateerde substanties ...................................................... 31
Hoofdstuk 11 Afhankelijkheid ............................................................................................. 34
Deel B: Handbook of Psychiatric Drug Therapy – Lawrence Labbate.................................... 36
Hoofdstuk 1 Psychiatrische drugtherapie ............................................................................. 36
Hoofdstuk 2 Drugs voor de behandeling van psychotische stoornissen .............................. 38
Hoofdstuk 3 Drugs voor de behandeling van depressie ....................................................... 38
Hoofdstuk 5 Drugs voor de behandeling van angststoornissen ........................................... 38
Hoofdstuk 9 Drugs voor de behandeling van aandachtstekortstoornissen ........................... 38
Deel C: Studievragen ............................................................................................................... 39
Studievragen hoorcollege 1 .................................................................................................. 39
Studievragen hoorcollege 2 .................................................................................................. 43
Studievragen hoorcollege 4 .................................................................................................. 47
Studievragen hoorcollege 5 .................................................................................................. 51
Studievragen hoorcollege 6 .................................................................................................. 54
Hoofdstuk 3 ...................................................................................................................... 54
Hoofdstuk 5 ...................................................................................................................... 56
Studievragen hoorcollege 7 .................................................................................................. 58
Studievragen hoorcollege 8 .................................................................................................. 60
Studievragen hoorcollege 9 .................................................................................................. 62
Studievragen hoorcollege 10 ................................................................................................ 64
Hoofdstuk 2 ...................................................................................................................... 64
Hoofdstuk 4 ...................................................................................................................... 65
Studievragen hoorcollege 11 ................................................................................................ 67
Studievragen hoorcollege 12 ................................................................................................ 70
Hoofdstuk 9 ...................................................................................................................... 70
Artikel Roberts et al. (2014) ............................................................................................. 71
1
,Deel A: Psychopharmacology – Leon Kenemans
Hoofdstuk 1 Wat zijn psychotrope drugs?
Psychotrope drugs zijn middelen die invloed hebben op gedrag door het effect dat ze hebben
op het centrale zenuwstelsel, vooral de hersenen. Voorbeelden zijn cafeïne, nicotine,
antidepressiva en Ritalin. De middelen hebben invloed op de signalen die worden gestuurd
tussen cellen door het veroorzaken van een chemische reactie met moleculen, eiwitten en/of
eiwitcomplexen die al aanwezig zijn in de hersenen.
Sommige delen van de hersenen staan in direct verband met het ruggenmerg, welke
verbonden is met spieren, klieren en andere interne organen. Via deze verbindingen tussen de
hersenen en de spieren kunnen substanties dus invloed uitoefenen op patronen van
spieractiviteit (‘gedrag’).
Er kan onderscheid worden gemaakt tussen recreatieve en medicinale drugs. Mensen geven
zichzelf drugs, omdat de substantie een belonend effect heeft. Het belonende effect vergroot
de kans dat de persoon de drug nog een keer zal nemen als de kans zich aanbiedt. Veel
recreatieve drugs hebben een kalmerend effect. Na een bepaalde hoeveelheid wordt de
behoefte om te slapen zo groot, dat de persoon niet in staat is om meer te consumeren. Er zijn
echter ook substanties met zo’n groot belonend effect en die niet tot bevrediging leiden,
waardoor dit leidt tot herhaalde zelftoediening. Dit fenomeen heet verslaving. Voorbeelden
van verslavende substanties zijn nicotine, cocaïne en heroïne. De andere categorie bestaat uit
psychotrope medicatie voor het verminderen, veranderen of controleren van problematisch
gedrag. Voorbeelden zijn antidepressiva en antipsychotica.
De meest voorkomende manier om psychotrope drugs te consumeren, is door voedsel te eten.
Eiwitten worden door het lichaam afgebroken tot aminozuren, welke vervolgens omgezet
worden in de hersenen tot neurotransmitters. Deze spelen een belangrijke rol bij de
transmissie van signalen tussen neuronen. Voorbeelden zijn serotonine en dopamine. De
meest voorkomende manier van het toedienen van drugs is via pillen. Dit is echter een
langzame manier, omdat het actieve ingrediënt eerst door de maag en andere interne organen
moet. De maximale concentratie in het bloed wordt pas na een aantal uur bereikt en
ondertussen wordt veel van de werkzame stof afgebroken.
Het injecteren of infusing van een substantie direct in de bloedstroom is een relatief snelle
manier om de hoeveelheid van de substantie in het bloed te verhogen, en om een snel resultaat
in de hersenen te bewerkstelligen. Dit is een gewenste methode bij bijvoorbeeld het gebruiken
van heroïne, maar ook voor het pre-anesthetisch effect voor de algemene narcose. Het roken
van drugs, zoals nicotine en marihuana, is vergelijkbaar met deze methode. De snelheid van
het effect speelt een rol in de verslavende natuur van de middelen. Een andere snelle manier
om de concentratieniveaus in het bloed te verhogen, is door het middel op te snuiven via de
neus, zoals bij cocaïne. Orale intake is relatief langzamer dan dat, en opname via de huid is
extreem langzaam.
Er zijn twee manieren om een medicijn in een tablet te verpakken. De eerste methode
resulteert in een snelle toename van de bloedlevels, totdat het maximale is bereikt na een uur.
Daarna daalt het niveau weer en na ongeveer vier uur zou het middel opnieuw toegediend
moeten worden om het hoge bloedniveau weer te herstellen. Dit resulteert in een patroon van
pieken en dalen in het concentratieniveau van het bloed. De tweede methode vermindert deze
pieken en dalen, doordat de medicatie langzamer vrijkomt in de bloedstroom. Hierdoor blijft
2
,de concentratie in het bloed constanter. Ook de effecten op gedrag zijn hierdoor meer
gradueel. Deze methode heet de extended release formula. Een voordeel van deze methode is
dat het middel alleen aan het begin van de dag hoeft te worden genomen.
Hoeveel is er nodig van een substantie om het gewenste effect te bereiken? Als voorbeeld: bij
cafeïne kan het gewenste effect gezien worden bij een dosis van 0,5 mg/kg. Een relatief kleine
toename in de dosis kan een opmerkzaam effect hebben. Tegelijkertijd wordt het maximale
effect snel bereikt en een dosis van 2,5 mg/kg of meer heeft hetzelfde effect als de laagste
dosis. Van de substantie alcohol heeft een persoon meer nodig om een effect op te merken,
namelijk 5-10 g alcohol in 20 minuten voor een persoon van 70 kg. Dit maakt alcohol een
minder krachtige substantie dan cafeïne. Het is echter relevanter om te bedenken wat het een
persoon kost om een extra dosis te consumeren. Als iemand sneller grijpt naar de alcohol dan
naar de koffie, dan verkleint het verschil in potentie tussen de twee middelen.
Relatief lage doses van alcohol resulteren in een opgewekt humeur en een milde
gedragsremming. Als de alcoholconcentratie in het bloed echter stijgt, ontstaan er ook andere
effecten, zoals verstoorde observaties, tekort aan motorische coördinatie (praten met dubbele
tong) en vaak extreme slaperigheid. De hoeveelheid die nodig is om van meer positieve
effecten naar meer negatieve effecten te gaan, verschilt per persoon. De belonende natuur van
de positieve effecten zijn vaak zo sterk dat een persoon de opname direct herhaald. Lage
doses leiden echter zelfs al tot een vermindering in reactietijd en de vaardigheid om
onverwachte gebeurtenissen te detecteren.
Kinderen en volwassenen met ADHD worden vaak behandeld met stimulerende middelen.
Twee bijwerkingen hiervan zijn het verminderen van de eetlust en problemen met in slaap
vallen. In principe geldt, hoe hoger de dosis, hoe intenser de bijwerkingen. Tegenwoordig
wordt er gewerkt met een ‘therapeutisch raam’ voor deze middelen. Dit raam wordt aan de
ene kant bepaald door de laagste dosis die zorgt voor een observeerbaar gewenst effect. De
bovengrens wordt bepaald door de hoogst mogelijke dosis die resulteert in een onacceptabel
niveau van bijwerkingen. Hoe groter het therapeutisch raam, hoe meer geschikt de substantie
is om het symptoom of syndroom te behandelen. Een voorbeeld is het therapeutisch raam van
Ritalin welke ligt tussen de 0,4 mg/kg en 0,8 mg/kg.
Het bepalen van de optimale dosis heet titratie. Voor de meeste psychoactieve drugs geldt dat
het gewenste effect pas wordt bereikt na chronische toediening, meestal voor een periode van
2-6 weken. Als het resultaat van gewenste en ongewenste effecten onbevredigend is, dan
begint een nieuwe periode van chronische toediening. Deze situatie is problematisch als geen
enkele dosis van de drug leidt tot een acceptabel resultaat. Dit komt voor bij 20-40% van de
psychiatrische patiënten. Een resultaat van het titratieproces kan de mogelijke ontwikkeling
van tolerantie zijn. Dit is vermindering van de gewenste of ongewenste effecten door de
chronische toediening van het middel. Een methode om hiervoor te compenseren, is door de
dosis te verhogen, maar dit brengt ook nadelen met zich mee.
In psychofarmacologisch onderzoek is het doel vaak om te achterhalen of een drug een
gewenst effect heeft voor een specifieke groep patiënten. Het resultaat is een stelling over de
kans dat de drug een gewenst effect heeft in een random nieuwe patiënt, oftewel een
voorspelling. Deze fase wordt altijd voorafgegaan door een preklinische fase, waar verklarend
onderzoek wordt gedaan. In preklinische studies werden toevallige observaties gevonden over
de effecten van drugs op gedrag, terwijl deze middelen in eerste instantie andere doeleinden
hadden. Deze verklaringen kunnen nu worden gebruikt om bijvoorbeeld een alternatief te
3
, vinden voor een drug dat ongewenste effecten heeft, omdat de verklaring meer informatie
geeft over de manier waarop een bepaald middel werkt.
Als een drug een bepaald effect heeft na acute of chronische toediening, dan is de eerste vraag
of dit effect het gevolg was van de drug zelf, of het gevolg van de opname van wat voor
middel dan ook, is ontstond het effect spontaan? Het laatste is een optie als het middel is
toegediend aan een groep patiënten in het volledige zicht van alle betrokkenen en als de
onderzoekers vervolgens gaan observeren of het gewenste effect wordt bereikt in een
bepaalde tijdsperiode. Dit heet een open label studie. Als dit resultaat positief is, dan volgt er
altijd een placebo controle studie waarin twee groepen patiënten worden vergeleken. De ene
groep ontvangt het middel en de andere groep een placebo, en niemand mag weten wie welke
behandeling heeft gekregen. Deze procedure heet dubbelblind. Als het effect groter is voor de
groep die het middel heeft ontvangen dan voor de groep die de placebo ontving, dan kan de
conclusie worden getrokken dat een deel van het effect kan worden toegeschreven aan de
drug. Er vindt een waar placebo-effect plaats als beide groepen verwachtten het actieve
middel toegediend te krijgen, en beide groepen effecten ervaren.
In de laatste fase van de ontwikkeling van een nieuwe drug vindt er een grootschalige,
dubbelblinde vergelijking plaats tussen twee groepen patiënten. Bij een positief resultaat
betekent dit echter nog niet dat het effect puur kan worden toegeschreven aan het middel.
Andere factoren kunnen ook invloed hebben, zoals belangrijke verschillen tussen de twee
patiëntgroepen. Het is ook van belang dat de random steekproeven representatief zijn voor de
gehele populatie van patiënten voor wie de drug bedoeld is. De frequentie van een bepaalde
parameter moet overeenkomen met de frequentie van dezelfde parameter in de populatie.
Als de drug resulteert in voldoende verbetering van klinische parameters en de bijwerkingen
zijn acceptabel, dan kan de drug worden verkocht op de markt en voorgeschreven worden aan
patiënten. Er kunnen nu echter nog steeds dingen mis gaan, bijvoorbeeld bij het uitkomen van
anekdotes over onplezierige ervaringen of problematisch gedrag dat wordt geassocieerd met
de substantie. Naar aanleiding van deze anekdotes moet er eerst worden nagegaan of deze
bijwerkingen daadwerkelijk geassocieerd zijn met het gebruik van de drug. Daarnaast moet de
serieusheid van de bijwerking in acht worden genomen.
Klinisch onderzoek bestaat uit drie fasen. In de eerste fase wordt een kleine groep gezonde
vrijwilligers gebruikt om te onderzoeken welke doses getolereerd worden zonder problemen.
Dit wordt gedaan m.b.v. een titratieproces. Als in fase één een veilige dosis wordt
geproduceerd, dan start fase twee. In deze fase wordt onderzocht of er therapeutische effecten
zijn van de drug in een relatief kleine groep patiënten. Dit wordt gedaan met een
dubbelblindonderzoek en een placebo. Soms heeft het de voorkeur om een actieve placebo te
gebruiken, oftewel een middel met eenzelfde soort werking, maar zonder hetzelfde
therapeutische effect. Daarnaast kan er ook een conditie worden toegevoegd met een
bestaande medicatie voor dezelfde aandoening. De nieuwe drug wordt dan dus vergeleken
met een al bestaande drug. Als fase twee indiceert dat het middel beter werkt dan de placebo,
dan moeten de bevindingen in fase drie worden bevestigd met nieuwe dubbelblinde en
placebo-gecontroleerde onderzoeken met duizenden patiënten. Er moeten minstens twee
onafhankelijke onderzoeken worden uitgevoerd. Als de resultaten van fase drie positief zijn,
dan kan de drug geregistreerd, verkocht en voorgeschreven worden. Op dat moment begint
fase vier, waarin ontstane bijwerkingen worden bijgehouden.
4
