Samenvatting medische kennis blok F
Geneesmiddelenkennis voor doktersassistenten
Hoofdstuk 3.1.1: acute en chronische pijn
Bij pijn wordt onderscheid gemaakt tussen acute pijn en chronische pijn. Bij acute pijn is de
oorzaak vaak duidelijk. De keuze van de behandeling wordt dan gemaakt op grond van de
klachten. Bij acute pijn reageert de patiënt bijna altijd goed op een behandeling met
pijnstillers. Bij chronische pijn bestaat de pijn al langer en is de oorzaak niet altijd duidelijk.
Ook hier vindt de behandeling plaats op grond van de klachten. Chronische voortdurend
aanwezige pijn kan mensen tot wanhoop brengen. Patiënten met chronische pijn bezoeken
dikwijls verschillende specialisten in een poging om van hun pijn af te komen. Naast
pijnstillers bestaat er een grote verscheidenheid aan andere pijnbestrijdingsmethoden.
Enkele voorbeelden zijn chirurgische ingrepen in het zenuwstelsel, zenuwblokkade, hypnose
en gedragstherapie. Naast pijnstillers worden bij de bestrijding van chronische pijn ook
kalmeringsmiddelen en antidepressiva gebruikt. Bij de behandeling van pijn wordt, waar
mogelijk, rekening gehouden met de oorzaak. Bij reumatische pijnen bijvoorbeeld wordt de
pijn veroorzaakt door een ontsteking in de gewrichten. In dat geval kiest de arts voor
pijnstillers die ook de ontsteking remmen.
Een gevaar bij onbeperkte pijnbestrijding is dat de pijn als waarschuwingssignaal wordt
onderdrukt. De patiënt stelt zichzelf dan soms aan een te grote belasting bloot. Een te grote
belasting kan een ontsteking of slijtage verergeren, waardoor een vicieuze cirkel ontstaat. Er
ontstaat opnieuw pijn die onderdrukt wordt, waarna opnieuw een te grote belasting
plaatsvindt, etc. De pijnstillers (analgetica) worden onderverdeeld in een groep niet-
opioïden en een groep opioïden. De niet-opioïden zijn ‘gewone’ pijnstillers. Een aantal
daarvan is zonder recept verkrijgbaar. De opioïden zijn de sterke pijnstillers. Deze zijn alleen
op een speciaal Opiumwetrecept verkrijgbaar.
Hoofdstuk 3.2: niet-opioïden:
Deze verlichten de pijn door te voorkomen dat de stoffen die bij een weefselbeschadiging
vrijkomen een zenuwprikkeling kunnen geven. De pijnstillende werking is minder dan die van
de opioïden. Ze worden daarom alleen gebruikt bij lichte tot matige pijn. Tot deze groep
pijnstillers behoren ook de middelen die naast een pijnstillende werking, een
koortsdempende en soms een ontstekingsremmende werking hebben. Niet-opioïden zijn te
onderscheiden in de volgende groepen:
Paracetamol
NSAID’s
Combinatiepreparaten
Hoofdstuk 3.2.1: paracetamol
Dit is het middel van 1e keus als het gaat om pijnbestrijding. Het heeft een goede
pijnstillende en koortsdempende werking. Paracetamol heeft bij normaal gebruik nauwelijks
bijwerkingen. Bovendien heeft paracetamol geen interacties met andere geneesmiddelen en
kent het nauwelijks contra-indicaties. Het kan worden gebruikt door kinderen en (matig)
,gebruik tijdens de zwangerschap of lactatie is geen bezwaar. Het middel geeft vrijwel geen
maagdarmklachten zoals andere pijnstillers. Bovendien mag paracetamol ook door
gebruikers van antistollingsmiddelen worden ingenomen. Het nadeel van paracetamol is dat
het erg giftig (toxisch) is bij chronisch gebruik en bij overdosering. Bij (zelf)vergiftiging met
paracetamol kan onherstelbare leverbeschadiging optreden.
Risicofactoren voor het optreden van toxiciteit door paracetamol zijn:
Chronisch meer dan 2 alcoholconsumpties per dag
Roken
Gebruik van isoniazide, rifampicine, carbamazepine, fenytoïne of fenobarbital
(Eiwitarm) dieet of een slechte voedingstoestand
Gecombineerd gebruik van pijnstillers (bijvoorbeeld combinatiepreparaten of met
NSAID’s of opioïden).
Hogere leeftijd
Nierfunctiestoornissen
Volwassene met een gewicht lager dan 50 kg.
Hoofdstuk 3.2.2: NSAID’s
Prostaglandinen (hormoonachtige stofjes die in de weefsels vrijkomen) spelen een
belangrijke rol bij pijn. Ze hebben een functie bij het ontstaan van pijnprikkels en het
doorgeven van die prikkels aan het centrale zenuwstelsel. Deze pijnprikkel kan daarom
worden verminderd door de vorming (synthese) van prostaglandinen te remmen. NSAID’s
remmen de vorming van prostaglandinen. Ze worden dan ook wel
prostaglandinesynthetaseremmers genoemd. Alle NSAID’s worden gebruikt bij lichte tot
matige pijn zoals hoofdpijn, kiespijn, spierpijn of hevige menstruatiepijn. Bovendien worden
ze gebruikt bij ontstekingen of pijnlijke aandoeningen van de gewrichten, spieren en pezen.
Een veelvoorkomende bijwerking van alle NSAID’s is maagklachten. Langdurig gebruik van
deze middelen kan leiden tot een maagzweer. Dit is een gevolg van het
werkingsmechanisme.
Bij kortdurend gebruik van NSAID’s is het risico op ernstige maagklachten gering. Bij een
verhoogd risico op maagklachten moet in een aantal gevallen naast het NSAID ook een
maagbeschermer zoals omeprazol gebruikt worden. Het gaat daarbij om patiënten ouder
dan 70 jaar, patiënten die in het verleden al eens een maagbloeding hebben gehad en
gebruikers van andere medicijnen die ook maagbloedingen kunnen veroorzaken.
Bij patiënten ouder dan 60 jaar, gebruikers van hoge doseringen NSAID’s en bij hart- en
vaatziekten in de voorgeschiedenis, verdient het ook aanbeveling om maagbescherming te
gebruiken. Vanwege de vergrote kans op hart- en vaataandoeningen mag diclofenac, een
veelgebruikte NSAID, niet meer voorgeschreven worden aan patiënten met
hartaandoeningen die het gevolg zijn van verslechterde doorbloeding van de kransslagaders.
Een andere bijwerking van NSAID’s is overgevoeligheid. Deze bijwerking komt zelden voor.
Mensen die overgevoelig zijn voor NSAID’s kunnen als reactie bijvoorbeeld een astma-aanval
krijgen. Iemand die ooit een overgevoeligheidsreactie heeft gehad op deze middelen, mag
deze nooit meer gebruiken.
,Ook kan bij chronisch gebruik van NSAID’s nierbeschadiging optreden. Dit is een ernstige
bijwerking die, zeker in combinatie met diabetes, kan zorgen voor veel dialysepatiënten. Een
veelvoorkomende interactie is die tussen NSAID’s en antistollingsmiddelen. Gebruik van
beide medicijnen heeft een sterkere ontstolling van het bloed tot gevolg, wat kan leiden tot
bloedingen. Deze interactie moet zo veel mogelijk voorkomen worden. Ook het gelijktijdig
gebruik van een NSAID en een antidepressivum uit de groep van de
serotonineheropnameremmers kan tot een te sterke ontstolling leiden.
Er bestaan ook interacties tussen NSAID’s en plaspillen. Doordat de NSAID’s ook de vorming
remmen van de prostaglandine dat de nierdoorbloeding stimuleert, kan de plaspil z’n
werking in die situatie minder goed uitvoeren. Bij patiënten die plaspillen gebruiken in
verband met hartzwakte, kan het gebruik van zo’n combinatie zelfs hartfalen tot gevolg
hebben. De bekendste en meest gebruikte vertegenwoordigers van deze groep pijnstillers
zijn:
Acetylsalicylzuur
Carbasalaatcalcium
Diclofenac
Ibuprofen
Naproxen
Meloxicam
Acetylsalicylzuur, carbasalaatcalcium, diclofenac, ibuprofen en naproxen zijn in lagere
doseringen ook zonder recept verkrijgbaar.
Om de maag bij chronisch gebruik te beschermen, is het preparaat arthrotec op de markt
gekomen. In dit preparaat is diclofenac gecombineerd met de maagbeschermende stof
misoprostol. Deze combinatie beschermt echter niet zo goed tegen maagproblemen als de
combinatie diclofenac en omeprazol. Een ander combinatiepreparaat van een NSAID en een
maagbeschermer is naproxen met esomeprazol (vimovo). Een andere manier om de kans op
maagklachten te verminderen is om voor spier- en gewrichtspijn dermale NSAID’s te
gebruiken. Diclofenac of ibuprofen worden dan in de vorm van een gel op de plaats van de
pijn aangebracht. Voor een sterkere pijnstillende werking kan dit ook gecombineerd worden
met oraal paracetamol.
Hoofdstuk 3.2.3: combinatiepreparaten
Dit zijn preparaten die verschillende werkzame bestanddelen bevatten. Sommige pijnstillers
zijn combinatiepreparaten. Zo worden paracetamol of acetylsalicylzuur soms gecombineerd
met codeïne (een opioïde) of met coffeïne. Codeïne versterkt de werking van de pijnstiller.
De hoeveelheid codeïne is echter zo klein dat het aan de ene kant nauwelijks bijdraagt aan
de pijnstillende werking, maar aan de andere kant wel bijwerkingen kan geven. Om die
reden wordt paracetamol/codeïne ook niet meer vergoed door de zorgverzekering.
Hoofdstuk 3.2: opioïden
Deze hebben een sterke pijnstillende werking en veroorzaken een andere beleving van pijn.
Vanwege de veelvoorkomende ernstige bijwerkingen zijn deze pijnstillers alleen geschikt
voor gebruik bij hevige/acute pijn.
, Een zeer hinderlijke bijwerking van opioïden is obstipatie. Om die reden behoort gebruik van
een opioïde gecombineerd te worden met het gebruik van een laxeermiddel. Andere
veelvoorkomende bijwerkingen zijn misselijkheid, braken, duizeligheid, droge mond, sufheid
en ademhalingsdepressies. Bij langdurig gebruik ontstaat bij veel opioïden gewenning,
waardoor steeds meer opioïde nodig is voor hetzelfde effect. In verband met het
verslavingsgevaar vallen bijna alle opioïden onder de Opiumwet. Morfine, oxycodon,
fentanyl, hydromorfon en tapentadol zijn veelgebruikte opioïden. De opname van morfine
na orale en rectale toediening wisselt sterk per persoon. Daarom is oraal toegediende
morfine minder geschikt voor de behandeling van acute pijn. Bij chronische pijn wordt
morfine gegeven in een preparaat met gereguleerde afgifte. Parenterale toediening van
morfine geeft de snelste en sterkste pijnstilling. Een huisarts heeft om die reden altijd
morfineampullen in zijn visitetas.
Fentanyl wordt bij chronische pijnstilling toegepast in de vorm van een pleister. De pleister
hoeft slechts om de 3 dagen verwisseld te worden. Buprenorfine wordt als 7-daagse pleister
en als 4-daagse pleister op de markt gebracht. Tramadol is een opioïde dat veel gebruikt
wordt bij matig-ernstige pijn. Als de arts niet uitkomt met een niet-opioïde, kan tramadol
worden toegevoegd. Oxycodon is een morfinepreparaat dat in 2 toedieningsvormen op de
markt is: als oxycodon (‘gewoon’) en oxycodon retard (met gereguleerde afgifte). Oxycodon
retard wordt tweemaal daags gebruikt op vaste tijden. Oxycodon ‘gewoon’ wordt zo nodig
daarnaast gebruikt. Wordt er te veel oxycodon gebruikt, dan moet de dosering van
oxycodon retard omhoog. Methadon heeft een goede pijnstillende werking na orale
toediening. Methadon en buprenorfine worden veel toegepast als vervangingsmiddel bij de
behandeling van heroïne- en morfineverslaafden om de onthoudingsverschijnselen tegen te
gaan. Een middel dat gebruikt wordt bij overdosering van opioïden is naloxon. Dit is ook als
neusspray verkrijgbaar op recept.
Hoofdstuk 3.3.1: doorbraakpijn
Bij doorbraakpijn is er sprake van een plotselinge toename van de pijn (binnen 3 minuten),
die door de langwerkende pijnmedicatie heen breekt en kort duurt (30 tot 60 minuten).
Doorbraakpijn komt vooral bij kankerpatiënten voor. Gemiddeld heeft een kankerpatiënt 4
van deze episodes per dag. De oorzaken kunnen zijn:
Bewegingen van de patiënt (bijvoorbeeld tijdens de verzorging)
Spontaan en onvoorspelbaar
Als de gebruikte medicatie uitgewerkt raakt
Groei van de tumor
Als er meer dan 4x per dag zo’n pijnscheut optreedt, is het nodig om de dosering van de
pijnmedicatie te vergroten. Voor echte doorbraakpijn zijn de snelwerkende opioïden
aangewezen. Deze werken snel en kort. Voorbeelden zijn fentanyl in een zuigtablet en in een
neusspray. Aan de hand van een pijnladder kan een patiënt 1 of meerdere malen per dag
een schatting maken van de ervaren pijn. Dit geeft een goede indruk van het effect van een
behandeling.
Hoofdstuk 3.3.2: stappen in pijnbestrijding en co-analgetica
In de praktijk wordt bij pijnklachten (met uitzondering van de pijn bij kanker) vrijwel altijd
begonnen met paracetamol. Als dat onvoldoende werkt, wordt overgestapt op een NSAID of
