Kwaliteitsplan volgens de PDCA-cyclus uitgewerkt over medicatieveiligheid. Deze PDCA-cyclus is gebruikt voor de competenties 14 en 15 op ZelCom-model niveau 3. Beoordeeld met GOED.
Naar aanleiding van de melding incidenten patiëntenzorg (MIP) meldingen wil ik meer aandacht
besteden aan het onderwerp patiënten identificatie bij het toedienen van medicatie. Samen met de
kwaliteitsmedewerker van de afdeling heb ik de MIP-meldingen mogen inzien en heb ik het
onderwerp patiënten identificatie bij het toedienen van medicatie gekozen, omdat dit niet altijd op
de juiste manier wordt uitgevoerd volgens het protocol ’medicatiebeleid’ en ‘identificatie en
verificatie bij patiënten’.
Sinds 2008 geldt dat alle afdelingen in het Erasmus MC gebruik moeten maken van een
barcodesysteem om patiënten te identificeren, zodat op ieder gewenst moment de patiënten
geïdentificeerd kunnen worden. Voor isolatie patiënten wordt meestal een computer gebruikt die in
de kamer zit om de polsband te scannen. Als de patiënt in een gewone patiëntenkamer zit, is dit niet
mogelijk. Volgens protocol moet er dan een extra polsband op de deur van de patiëntenkamer
bevestigd worden (Erasmus MC, 2021).
Voorbeeld van een recente MIP-melding:
- Naaste van een patiënt heeft drie tabletten op de grond gevonden. Het is onduidelijk of deze
medicatie van de ochtend was van 8 uur of van de avond ervoor om 18 uur. -> Geen gebruik
gemaakt van patiënten sticker met datum en tijd.
Observaties m.b.t. toedienen van medicatie:
- Niet elke collega scant de polsband van de patiënt voordat medicatie wordt geregistreerd en
uitgedeeld.
- MIP-melding: Geen gebruikmaken van een patiënten sticker met datum en tijd op medicatie
cupje die je achterlaat bij de patiënt volgens protocol.
Aanleiding:
Uit de gegevens van de Rijksoverheid komt naar voren dat er jaarlijks ongeveer 1000 mensen
overlijden door foutief medicijngebruik in Nederland, dat aantal moet omlaag. Dit geldt ook
voor bijna 50.000 ziekenhuisopnames die het gevolg zijn van verkeerd gebruik van
medicijnen. Hierdoor kunnen mensen ziek worden of in het ziekenhuis belanden (Ministerie
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2019).
Om deze reden wil ik meer aandacht besteden bij het toepassen van de juiste patiënten
identificatie bij het uitdelen van medicijnen. Daarmee wil ik bereiken dat de zorgverleners op
de afdeling risico's weten van het niet juist uitvoeren van patiënten identificatie, zodat de
verpleegkundigen op een eenduidige manier te werk gaan om medicatiefouten te
voorkomen en de kwaliteit van zorg te waarborgen.
, Volgens het protocol: Identificatie en verificatie bij patiënten: is bij toediening van medicatie
het risico van verwisseling van en bij patiënten of patiëntengegevens het grootst. Om dit te
voorkomen is het belangrijk dat de processen rondom patiënten identificatie op een
structurele manier wordt toegepast (Erasmus MC, 2021).
Wat wil ik verbeteren:
- Voorlopige doelstelling: Over vijf weken gaan alle collega’s op de afdeling zorgvuldig om bij
het uitdelen van medicatie door patiënten identificatie toe te passen volgens het
medicatieveiligheidsbeleid om medicatiefouten te voorkomen.
Hoe wil ik dit bereiken:
- De huidige situatie in kaart brengen door enquêtes uit te delen over medicatieveiligheid en
hieruit kijken waar de behoefte ligt.
- Door middel van een analysemodel gegevens/resultaten analyseren.
- Doelstelling en verbetermaatregelen formuleren en dit onderbouwen met literatuur.
- Poster ophangen
Om de huidige situatie in kaart te brengen is er een enquête uitgedeeld op de afdeling en dit via de
groepsapp gedeeld met alle collega’s en stagiaires op de afdeling.
Vragen in de enquête over patiënten identificatie bij het toedienen van medicatie:
1. Ben jij op de hoogte van het medicatieveiligheidsbeleid binnen het Erasmus MC?
2. Wat betekent medicatieveiligheid volgens jou ? En waar let je op?
3. Hoe wordt de patiënt geïdentificeerd bij het toedienen van medicatie?
4. Waarom is het belangrijk om de patiënten identificatie op de juiste manier uit te voeren bij
het toedienen van medicatie?
5. Uit de MIP-meldingen en het percentage voor patiënten identificatie komt naar voren dat de
patiënten niet altijd op de juiste manier worden geïdentificeerd. Wat kunnen de redenen
hiervan zijn?
6. Meld jij medicatiefouten en wordt er hierop actie ondernomen ? Krijg jij dit teruggekoppeld?
2. Do
Uit enquête is gebleken dat verpleegkundigen niet altijd de patiënten op de juiste manier
identificeren door het polsbandje te scannen en/of gebruikmaken van patiënten sticker met datum+
tijd erop door:
- Drukte in de ochtend, laksheid.
- Andere prioriteiten en mogelijk kennis te kort over de risico’s die kunnen optreden
- De patiënt heeft geen polsband om en het kost meer tijd.
Voordelen van het kopen van samenvattingen bij Stuvia op een rij:
Verzekerd van kwaliteit door reviews
Stuvia-klanten hebben meer dan 700.000 samenvattingen beoordeeld. Zo weet je zeker dat je de beste documenten koopt!
Snel en makkelijk kopen
Je betaalt supersnel en eenmalig met iDeal, creditcard of Stuvia-tegoed voor de samenvatting. Zonder lidmaatschap.
Focus op de essentie
Samenvattingen worden geschreven voor en door anderen. Daarom zijn de samenvattingen altijd betrouwbaar en actueel. Zo kom je snel tot de kern!
Veelgestelde vragen
Wat krijg ik als ik dit document koop?
Je krijgt een PDF, die direct beschikbaar is na je aankoop. Het gekochte document is altijd, overal en oneindig toegankelijk via je profiel.
Tevredenheidsgarantie: hoe werkt dat?
Onze tevredenheidsgarantie zorgt ervoor dat je altijd een studiedocument vindt dat goed bij je past. Je vult een formulier in en onze klantenservice regelt de rest.
Van wie koop ik deze samenvatting?
Stuvia is een marktplaats, je koop dit document dus niet van ons, maar van verkoper Bna. Stuvia faciliteert de betaling aan de verkoper.
Zit ik meteen vast aan een abonnement?
Nee, je koopt alleen deze samenvatting voor €7,99. Je zit daarna nergens aan vast.
