Cognitieve en Neuropsychologie
Samenvatti ngen
Hoofdstuk 3; Neuropsychologie in de praktijk
Een psycholoog in de zorg is een scientist practioner, die klinische kennis en vaardigheden combineert met een
wetenschappelijke grondhouding. Vergelijkbaar met de geneeskunde, waarbinnen het model van evidence
based medicine wordt gehanteerd, zijn de beslissingen van de neuropsycholoog gebaseerd op bewijzen vanuit
wetenschappelijk onderzoek enerzijds, en klinische expertise en individuele behoeften van de patiënt
anderzijds. Een goed voorbeeld hierbij is het neuropsychologisch onderzoek, dat kan worden gezien als een
klinisch-wetenschappelijk onderzoek met de kleinst denkbare onderzoeksgroep van één persoon (n=1-studie).
Het onderzoek start met een vraagstelling, waarna er verschillende hypothesen worden opgesteld. Daarna
volgt de dataverzameling (dossieronderzoek, anamnese, heteroanamnsese, observaties, testgegevens,
vragenlijsten). Ten slotte worden resultaten geïntegreerd en volgt er een conclusie.
Werkveld
De neuropsycholoog is werkzaam binnen verschillende werkvelden in de zorg, die hieronder worden toegelicht.
Ziekenhuis
Veel neuropsychologen zijn werkzaam binnen een ziekenhuis. Een categoraal ziekenhuis richt zich op een
bepaalde doelgroep. Wanneer het gaat om een academisch ziekenhuis, is de zorg doorgaans nauw verweven
met wetenschappelijk onderzoek en is er een directe samenwerking met een universiteit.
Kenmerkend aan het werken in een ziekenhuis is dat de patiëntengroep een medische aandoening heeft
waarbij er direct of indirect cognitieve stoornissen of klachten zijn ontstaan als gevolg van deze aandoening. De
vraagstellingen waar de neuropsycholoog binnen het ziekenhuis mee te maken krijgt, zijn vaak diagnostisch van
aard. Met behulp van neuropsychologisch onderzoek brengt de neuropsycholoog het cognitief, emotioneel en
gedragsmatig functioneren in kaart en bepaalt of het profiel passend is bij de aandoening of niet. Ook wordt
onderzocht of er mogelijke alternatieven verklaringen zijn voor de cognitieve en emotionele klachten die
patiënt rapporteert. Daarnaast wordt het neuropsychologisch onderzoek ingezet om de gevolgen van
cognitieve stoornissen en de impact hiervan op het dagelijks leven van patiënten in kaart te brengen. Naast
diagnostische vragen richt de neuropsycholoog binnen een ziekenhuis zich op behandelingen. Psycho-educatie
vormt een belangrijke eerste stap in de behandeling. Daarnaast richt de behandeling zich op het leren omgaan
met cognitieve stoornissen, het verbeteren van de stemming en het weer oppakken van activiteiten. Wanneer
er een indicatie is voor langduriger, intensievere behandeling wordt doorverwezen naar specialistische centra.
Geestelijke gezondheidszorg (ggz)
De neuropsycholoog binnen een ggz-instelling hanteert een neuropsychiatrisch model, waarbij de relatie
tussen hersenen, cognitie, emotie en gedrag onderzocht wordt. Zowel uitgebreide diagnostiek als behandeling
komt aan bod. Binnen de diagnostiek wordt niet alleen neuropsychologisch onderzoek verricht, maar vindt
vaak ook persoonlijkheidsonderzoek of gericht onderzoek naar de aard van de psychiatrische stoornissen plaats
aan de hand van bijvoorbeeld gestructureerde interviews. Het diagnostisch proces wordt vaak ingezet om te
onderzoeken wat de oorzaak is van de cognitieve klachten die patiënten rapporteren. Door uitgebreid
onderzoek te doen naar de oorzaak van de cognitieve klachten kan vervolgens een gericht behandelplan
opgesteld worden en kan bepaald worden waar de behandeling zich als eerste op moet richten en of en in
hoeverre deze moet worden aangepast aan de aanwezige cognitieve stoornissen. De behandelingen binnen de
ggz, duren vaak langer dan behandelingen in bijvoorbeeld een ziekenhuis.
Neuropsychologen binnen de ggz werken vaak intensief samen met psychiaters en psychiatrisch
verpleegkundigen. De neuropsycholoog is hierbij in tegenstelling tot bijvoorbeeld het ziekenhuis waar de arts
eerste behandelaar is, meestal de eerstverantwoordelijke voor de behandeling (ook wel regiebehandelaar
genoemd). Ook wordt er binnen de behandeling samengewerkt met casemanagers, die nauw betrokken zijn bij
het dagelijks leven van patiënten.
1
,Revalidatie
Binnen de revalidatie wordt bij uitstek gewerkt vanuit een multidisciplinaire visie, de neuropsycholoog vormt
samen met andere disciplines het behandelteam van de patiënt. Behandeling kan zowel klinisch als poliklinisch
plaatsvinden. Een kernthema binnen revalidatie is participatie; het doel is om patiënten weer zo veel mogelijk
zelfstandig deel te kunnen laten nemen aan activiteiten in de maatschappij. Vraagstellingen binnen een
revalidatiesetting zijn meestal niet differentiaal diagnostisch van aard, aangezien de diagnostiek vaak al heeft
plaatsgevonden. Een neuropsychologisch onderzoek kan echter inzicht geven in de leerbaarheid van een
patiënt en het cognitief profiel kan aanknopingspunten bieden hoe de behandeling eruit moet zien. Ook
wanneer een revalidatiebehandeling vastloopt, kan neuropsychologisch onderzoek helpen bij het achterhalen
van de reden van stagnatie. De neuropsycholoog besteedt ook aandacht aan de manier waarop patiënten
omgaan met problemen (coping). Daarnaast spelen persoonlijkheidsfactoren een rol in de manier waarop
patiënten omgaan met hun aandoening. Vraagstellingen voor neuropsychologisch onderzoek binnen een
revalidatiesetting kunnen ook gericht zijn op veilige terugkeer naar huis of indicatiestelling voor behandeling
elders. Binnen de behandeling richt de neuropsycholoog zich op het leren omgaan met de cognitieve
stoornissen, maar ook op angst-, stemmings- of verwerkingsproblematiek. Psycho-educatie is hierbij de eerste
stap, vervolgens kan gedacht worden aan cognitieve revalidatietechnieken of een specifieke therapeutische
interventie, waarbij cognitieve gedragstherapie het meest gebruikt wordt. Voortgang van de behandeling
wordt binnen een revalidatiesetting steeds multidisciplinair besproken. Ten slotte is er binnen de revalidatie
veel aandacht voor het systeem en worden naasten van patiënten nadrukkelijk betrokken bij het
behandeltraject.
Langdurige zorg
Patiënten die niet meer thuis zelfstandig kunnen wonen vanwege cognitieve stoornissen of lichamelijke
klachten komen in aanmerking voor langdurige zorg. De neuropsycholoog werkzaam in de langdurige zorg
werkt samen met specialisten ouderengeneeskunde, verpleegkundigen en verzorgenden. De werkzaamheden
zijn doorgaans meer gericht op (mediatieve) behandeling en begeleiding dan op diagnostiek. Wanneer er nog
geen duidelijke diagnose gesteld is, kan een neuropsychologisch onderzoek ook in de langdurige zorg wenselijk
zijn. Een diagnostisch onderzoek kan verder helpen om de vraag te beantwoorden of iemand na herstel weer
veilig naar huis kan, kan bijdragen aan de juiste indicatiestelling en kan richting geven aan adviezen gericht op
het omgaan met cognitieve stoornissen of gedragsveranderingen. Omdat veel patiënten binnen de langdurige
zorg te kampen hebben met forse cognitieve stoornissen, is directe behandeling soms niet mogelijk.
Vooral wanneer er vragen zijn rondom gedragsproblemen van patiënten kan de neuropsycholoog een
belangrijke bijdrage leveren. Gedragsobservaties kunnen inzicht geven in de onderliggende oorzaak van het
probleemgedrag. De neuropsycholoog kan met omgangsadviezen het behandelend team ondersteunen in het
omgaan met deze gedragsproblemen. In het Handboek ouderenpsychologie wordt een uitgebreid overzicht
gegeven van andere vormen van therapie die eveneens toepasbaar zijn binnen de langdurige zorg.
Forensische zorg
De neuropsycholoog werkzaam binnen de forensische zorg ziet patiënten die strafbaar gedrag hebben laten
zien, al dan niet in combinatie met een psychische stoornis of eerder verworven hersenletsel. Behandeling van
patiënten kan vrijwillig of gedwongen plaatsvinden. Regelmatig vinden de werkzaamheden van de
neuropsycholoog in forensische instellingen plaats binnen een juridisch kader, bijvoorbeeld wanneer patiënten
in detentie zitten of tbs opgelegd hebben gekregen. Vraagstellingen richten zich op verklarende diagnostiek of
dienen ter ondersteuning van een behandelindicatie zodat de juiste zorg ingezet kan worden. Ook kan het
onderzoek zich richten op risicotaxatie, waarbij een inschatting wordt gemaakt in hoeverre de cognitieve
stoornissen en andere persoonlijke kenmerken van invloed zullen zijn op het opnieuw begaan van een misdrijf.
Kenmerkend voor het werken in de forensische zorg is dat niet alle patiënten gemotiveerd zijn om mee te
werken aan onderzoek en behandeling. Ook komt het voor dat onderzochten binnen een forensisch kader
willens en wetens klachten of symptomen voorwenden of aandikken om zo straf te ontlopen.
Diagnostiek
Het neuropsychologisch onderzoek
De psycholoog werkzaam in het vakgebied van de klinische neuropsychologie heeft kennis van de relatie tussen
hersenafwijkingen, cognitie, emotionele ontregeling en gedrag. Het neuropsychologisch onderzoek is een
belangrijke diagnostische methode om hier uitspraken over te doen. Het bestaat uit een volledige, hypothese
toetsende diagnostische cyclus, die in grote lijnen goed vergelijkbaar is met de empirische cyclus zoals die
2
,gebruikt wordt binnen wetenschappelijk onderzoek. De cyclus start met een verwijzing en vraagstelling.
Voordat een onderzoek opgezet wordt, moet het doel van het onderzoek helder zijn.
Vervolgens wordt dossieronderzoek gedaan, waarbij onder andere gekeken wordt naar de medische en
psychiatrische voorgeschiedenis en of er al eerder psychologisch onderzoek is afgenomen. Naar aanleiding van
de vraagstelling en het dossieronderzoek worden hypothesen geformuleerd en een set neuropsychologisch
tests en vragenlijsten samengesteld. Daarna volgt een uitgebreid anamnesegesprek waarin onder andere
ingegaan wordt op de klachten die patiënt ervaart, het beloop van deze klachten, de mate waarin de klachten
hem of haar beperken in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten, de stemming, het slaappatroon en eventuele
karakterveranderingen of veranderingen in emoties. Omdat er een discrepantie kan zijn tussen de klachten die
patiënt ervaart, en veranderingen die de omgeving bemerkt, is het belangrijk een heteroanamnese bij een
naaste af te nemen.
De eerder opgestelde set van tests en vragenlijsten kan eventueel aangepast worden op basis van de
informatie die uit de anamnese en de heteroeanamnese naar voren is gekomen. Vervolgens wordt het
psychometrisch testonderzoek afgenomen, dat bestaat uit verschillende tests en vragenlijsten.
Neuropsychologische tests vormen in dit geval een instrument om op een gestructureerde wijze gedrag bij
patiënten uit te lokken. Ook observaties buiten het testonderzoek dragen bij aan het creëren van een
totaalbeeld van een patiënt.
Ten slotte wordt de informatie uit al deze bronnen samengenomen en gewogen, resulterend in een conclusie
waarmee antwoord gegeven wordt op de vraag van de verwijzer. Op basis van de resultaten van het
neuropsychologisch onderzoek kan de neuropsycholoog adviezen opstellen voor patiënt, naasten of het
behandelteam.
Voor patiënten is een neuropsychologisch onderzoek vaak spannend en belastend. Vanwege deze spanning en
belasting is het belangrijk steeds kritisch te bekijken wat er nodig is om de vraag die gesteld is te kunnen
beantwoorden. Er moet voldoende informatie verzameld worden om antwoord te kunnen geven op de
vraagstelling, maar een patiënt moet niet onnodig belast worden.
Soms wordt binnen neuropsychologisch onderzoek gebruikgemaakt van een gestandaardiseerde set van tests
voor het meten van de belangrijkste cognitieve functies. Wanneer deze is afgestemd op een specifieke
patiëntenpopulatie en er een uitspraak gedaan moet worden over het cognitieve profiel kan een
gestandaardiseerde set heel bruikbaar zijn.
Het is belangrijk steeds een helder onderscheid te maken tussen gerapporteerde klachten en geobjectiveerde
stoornissen. Deze hoeven niet overeen te komen. Tijdens de anamnese wordt uitgebreid stilgestaan bij de
klachten zoals een patiënt die ervaart. Deze informatie helpt de neuropsycholoog in het opstellen van
hypothesen, daarnaast wordt een beeld verkregen van de impact die de klachten hebben op het dagelijks
functioneren van een patiënt.
Binnen een neuropsychologisch onderzoek wordt niet alleen het cognitief functioneren in kaart gebracht, maar
is er ook aandacht voor psychosociale factoren en persoonlijkheidsfactoren. Deze factoren kunnen niet los
gezien worden van cognitie. Tijdens de anamnese wordt onder andere nagevraagd of er sprake is van angst- of
stemmingsklachten, vermoeidheid of stressfactoren omdat deze een negatieve invloed kunnen hebben op het
cognitief functioneren van een patiënt. Daarnaast speelt de persoonlijkheid van een patiënt een rol in de
klachtenbeleving en klachtenpresentatie. Ook kan somatische of psychiatrische comorbiditeit een rol spelen bij
het ontstaan of het beloop van de klachten. Aanvullend op de anamnestische informatie kan
vragenlijstenonderzoek meer inzicht geven in deze factoren. In het handboek Neuropsychologische diagnostiek
wordt uitgebreid ingegaan op de verschillende stappen binnen het diagnostisch proces.
Betrouwbaarheid, validiteit en stoorfactoren
Bij het selecteren van tests voor het neuropsychologisch onderzoek is het van belang kritisch te kijken naar de
betrouwbaarheid en de validiteit van een test. Als het gaat om betrouwbaarheid van een test is vooral de test-
hertestbetrouwbaarheid van belang. Die geeft aan in welke mate een test tot eenzelfde resultaat komt als hij
op verschillende momenten bij eenzelfde patiënt wordt afgenomen. Daarnaast is belangrijk dat verschillende
onderzoekers tot eenzelfde oordeel zouden moeten komen wanneer een test onder vergelijkbare
omstandigheden wordt afgenomen. Dit laatste wordt de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid genoemd.
Validiteit kan kortweg worden uitgelegd als de mate waarin een test meet wat deze beoogt te meten. Er
worden verschillende vormen van validiteit beschreven. Face validity is de mate waarin een test op het eerste
gezicht meet wat hij behoort te meten (bijvoorbeeld gezichtsherkenningtests waarbij portretfoto’s worden
getoond). Inhoudsvaliditeit richt zich meer op de vraag of de test representatief is voor het onderwerp dat men
wil meten (is het herkennen van portretfoto’s vergelijkbaar met het herkennen van echte gezichten?).
Begripsvaliditeit (constructvaliditeit) verwijst naar de mate waarin het resultaat van de test ook daadwerkelijk
3
, een indicatie is van de cognitieve functie waar men een uitspraak over wil doen (meet de
gezichtsherkenningstest ook daadwerkelijk het geheugen voor gezichten?). De mate waarin een test de
prestatie van een patiënt kan voorspellen op een extern criterium valt onder de criteriumvaliditeit. Hierbij kan
een onderscheid gemaakt worden tussen predictieve validiteit (hoe goed voorspelt een test het daadwerkelijke
gedrag?) en concurrente validiteit (de vergelijking tussen een neuropsychologische test en een ander
instrument dat hetzelfde criterium beoogt). Ecologische validiteit is een bijzondere vorm van predictieve
validiteit. Hiermee wordt aangegeven in welke mate de test voorspelt hoe een patiënt functioneert in zijn of
haar eigen omgeving, waarbij de test ook veel directe verwantschap heeft met specifieke alledaagse taken.
Informatie over betrouwbaarheid en validiteit van een test kan teruggevonden worden in de handleiding van
een test. Ook kan de COTAN geraadpleegd worden. Deze commissie beoordeelt de kwaliteit van verschillende
tests en vragenlijsten.
Naast betrouwbaarheid en validiteit van een test moet de neuropsycholoog oog hebben voor mogelijke
stoorfactoren tijdens het neuropsychologisch onderzoek. Een stoorfactor kan omschreven worden als een
element dat een testprestatie beïnvloedt, maar dat niet binnen de meetpretentie van de test valt. Hierbij kan
gedacht worden aan visuele beperkingen of gehoorproblemen waardoor een patiënt slechter presteert op een
taak. Het is de taak van de neuropsycholoog om bij de interpretatie van de testgegevens deze stoorfactoren
mee te wegen. Een specifieke stoorfactor waar een neuropsycholoog rekening mee dient te houden is een
beperkte inzet of een vertekende klachtenrapportage van een patiënt. Dit kan leiden tot onderpresteren of
overrapportage; een patiënt presteert slechter dan waar hij of zij feitelijk tot in staat zou zijn of vermeldt meer
klachten of dikt deze aan waardoor er een vertekening ontstaat van de feitelijke klachten en beperkingen. Een
gebrekkige inzet of overrapportage van klachten kan meerdere oorzaken hebben. Soms is het ziektebesef en
inzicht beperkt en begrijpt een patiënt niet goed waarom er neuropsychologisch onderzoek afgenomen wordt,
wat invloed kan hebben op de motivatie en inzet. Bij ontbrekend ziektebesef (anosognosie) is de patiënt zich
niet bewust van het hebben van een aandoening en bijbehorende beperkingen. Bij intact ziektebesef is dit wel
het geval, maar door een aangedaan ziekte-inzicht is het mogelijk dat de patiënt geen inzicht heeft in de
gevolgen ervan voor het dagelijks functioneren. Ten slotte is het ook mogelijk dat patiënten bewust een slechte
prestatie laten zien, omdat er een belang is om als ‘aangedaan’ of ziek te worden beoordeeld. Hierbij kan een
onderscheid gemaakt worden tussen het aanzetten of overdrijven van klachten (aggraveren) of het
voorwenden van niet-bestaande cognitieve klachten (simuleren).
Er zijn verschillende methoden om mogelijk onderpresteren in kaart te brengen. Er kan gebruikgemaakt
worden van speciaal ontwikkelde prestatie-validiteitstaken. Deze taken worden gepresenteerd als
ogenschijnlijk moeilijke taken. In werkelijkheid zijn deze taken echter niet moeilijk en doen ze een beroep op
processen die vaak nog intact zijn bij patiënten met hersenbeschadigingen. Er wordt aangeraden om minimaal
twee van dergelijke taken af te nemen. Naast speciaal ontwikkelde prestatievalidatie-taken kan ook
gebruikgemaakt worden van zogenaamde ingebouwde (embedded) validiteitsindicatoren. Hierbij wordt
gekeken naar onwaarschijnlijke prestaties binnen reguliere tests, zoals slechter presteren op herkennen in
plaats van op actief ophalen binnen eenzelfde geheugentaak.
Bij het bepalen van een afkappunt voor een prestatievaliditeitstaak wordt steeds gezocht naar de ideale balans
tussen sensitiviteit en specificiteit. Een prestatie onder het afkappunt van een prestatievalidatietaak geeft
aanwijzingen voor onderpresteren. Wanneer dit het geval is, kan niet uitgesloten worden dat er sprake is van
cognitieve stoornissen, maar vanwege het onderpresteren kan geen valide uitspraak gedaan worden over het
cognitieve profiel. Wanneer de prestatie op een prestatievailiditeitstaak evident onder kansniveau ligt, dan is er
sprake van intentioneel onderpresteren.
Naast cognitief onderpresteren kan er sprake zijn van overrapportage van klachten. Cognitief onderpresteren
en overrapportage van klachten hoeven niet altijd samen te gaan.
Normgegevens en bewoordingen
Na afname van het testonderzoek moeten de gegevens van tests en vragenlijsten gescoord en genormeerd
worden. Van sommige neuropsychologische tests zijn uitgebreide normgegevens beschikbaar, gebaseerd op
een grote groep gezonde participanten en specifiek afgestemd op het land waarin de test afgenomen worden.
Een goed voorbeeld hiervan zijn de normgegevens van de Nederlandse versie van de Wechsler Memory Scale.
Soms is er slechts een kleine normgroep beschikbaar en zijn er bijvoorbeeld alleen gegevens beschikbaar van
4
