PEDAGOGISCHE ETHIEK
SAMENVATTING ARTIKELEN
Annewies van Buren
April t/m mei 2017
,Artikelen week 1 – Het ingrijpen in de ontwikkeling van het kind
Artikel 1 – Verdrag inzake de rechten van het kind (1989)
De rol van de ouders bij de begeleiding en ontwikkeling van het kind (artikel 5)
De Staat dient de rechten en verantwoordelijkheden van de ouders en familie te eerbiedigen ten
aanzien van de begeleiding van het kind bij de uitoefening door het kind van de rechten uit het
Verdrag.
Scheiding van het kind van de ouders (artikel 9)
Elk kind heeft het recht bij zijn ouders op te groeien en om met beide ouders contact te houden
wanneer het van een of van beiden gescheiden leeft, tenzij dit in strijd is met het belang van het kind.
De mening van het kind (artikel 12)
Ieder kind heeft het recht zijn mening vrijelijk te uiten in aangelegenheden die het kind betreffen,
waarbij aan de mening van het kind passend belang moet worden gehecht.
Ouderlijke verantwoordelijkheden (artikel 18)
De ouders hebben de primaire verantwoordelijkheid voor de opvoeding van hun kinderen. Zij zullen
hierbij worden bijgestaan door de Staat. De Staat zal ouders op een passende wijze bijstand verlenen
bij het opvoeden van hun kinderen.
Bescherming tegen misbruik en verwaarlozing (artikel 19)
De Staat zal het kind beschermen tegen elke vorm van mishandeling door ouders of door een derde
die de zorg over het kind heeft. Ook zal de Staat doelgerichte sociale programma’s opzetten om
misbruik te voorkomen en om hulp te bieden aan slachtoffers.
Gezondheid en gezondheidszorg (artikel 24)
Ieder kind heeft recht op een zo goed mogelijke gezondheid en op de best mogelijke
gezondheidszorg. De Staten zullen zich actief inzetten om te voorzien in eerstelijns- en preventieve
gezondheidszorg. Ook zullen zij zorgen voor een goede voorlichting over gezondheid, voeding van
kinderen, de voordelen van borstvoeding en hygiëne en zullen zij er alles aan doen de kindersterfte
terug te brengen. De Staten bevorderen internationale samenwerking op dit gebied en streven naar
een gezondheidszorg die toegankelijk is voor alle kinderen. Hierbij wordt speciaal rekening gehouden
met de behoeften van ontwikkelingslanden.
Artikel 2 – Dan toch maar een vaccinatieplicht? (Pierik, 2013)
In dit artikel wordt een gekwalificeerde vaccinatieplicht voor kinderen onder de twaalf jaar bepleit.
Argumenten die bepleiten dat zo’n plicht strijdig zou zijn met de vrijheid van de godsdienst van de
ouders, worden ontkracht.
Na de uitbraak van de mazelen in mei 2013 volgde er een maatschappelijke en politieke discussie
over de invoering van een wettelijke vaccinatieplicht. Veruit het grootste deel van de bevolking is
gevaccineerd. Dit soort uitbraken vinden primair alleen nog plaats onder de bevindelijke protestanten
die op de biblebelt (westen van Overijsel tot Zeeland) geconcentreerd bij elkaar leven en die om
religieuze redenen vaccinatie afwijzen. Aangezien deze uitbraken alleen de zeer selecte groep niet-
gevaccineerde op de biblebelt raken, draait het in deze discussie om de vraag of we als Nederlandse
samenleving bereid zijn om vaccinatieplicht voor alle kinderen in te voeren met als doel om een
relatief kleine groep kinderen, tegen de wil van hun gewetensbezwaarde ouders in, te beschermen
tegen vaccinatieziekten. In deze discussie staan twee posities diametraal tegen over elkaar. Enerzijds
de vrijheid van de mens en anderzijds de houding van deze ouders.
Dit artikel richt zich op de verplichte vaccinatie tegen de meestomstreden infectieziekte, namelijk polio.
Deze wordt als een van de gevaarlijkste ziektes gezien, waardoor de vaccinatieplicht makkelijker te
verdedigen is.
Het Nederlandse vaccinatieprogramma
De overheid ziet het als haar verantwoordelijkheid om besmettelijke ziektes zo goed mogelijk te
bestrijden en de Nederlandse bevolking zo adequaat mogelijk tegen uitbraken te beschermen. Op
basis van artikel 22 Grondwet vult ze deze taak in door het aanbieden van een gratis, maar niet
2
,verplicht Rijksvaccinatieprogramma. Een groep van ongeveer 250.000 gereformeerden verzet zich
principieel en categorisch tegen vaccinatie: de Gereformeerde Gemeenten in Nederland en de Oud
Gereformeerde Gemeenten. Daarnaast is er een groep kritische prikkers. Zij zijn van mening dat
ziekten als de mazelen bij gezonde personen een positieve bijdragen zouden kunnen leveren aan
groei, ontwikkeling en immuniteitsopbouw. Deze ouders laten hun kinderen op latere leeftijd
vaccineren of vaccineren hun kinderen niet.
Aangezien polio ernstige gevolgen kan hebben en alleen preventief valt te bestrijden, acht de
Nederlandse Regering het wenselijk dat alle kinderen hiertegen ingeënt zijn. Verplichte vaccinatie zou
ervoor kunnen zorgen dat ook kinderen waarvan ouders gewetensbezwaren hebben gevaccineerd
kunnen worden. De schade die een kind kan ondervinden van het niet vaccineren is dermate groot dat
dit ernstig in overweging is genomen. Praktische argumenten als de handhaafbaarheid en de mogelijk
averechtse werking op de huidige vrijwillige deelname maken dat toch van een vaccinatieplicht wordt
afgezien. In plaats van het invoeren van de vaccinatieplicht zet de regering vooral in op voorlichting en
dialoog: ‘Het kabinet is van mening dat op de lange termijn de weg van overtuiging en voorlichting
meer effectief zal zijn dan die van verplichting’. Maar de vraag kan worden gesteld of deze dialoog ook
het gewenst effect heeft gehad op de relevante groepen. Uit een kleinschalig onderzoek onder deze
relevante groep blijkt uit niets dat de pogingen tot dialoog enig effect hebben gehad. De onderzoekers
beschouwen twee groepen: ouders die de traditie volgen en ouders die een weloverwogen keuze
maken.
Naar een vaccinatieplicht?
Indien de regering van mening is dat het haar taak is om ook kinderen uit bevindelijk gereformeerde
gezinnen te beschermen tegen mogelijke gevolgen van besmettelijke ziekten, kan ze niet langer op
vrijblijvende dialoog vertrouwen en moet ze een meer effectieve manier vinden om haar boodschap
aan deze ouders over te brengen. Een mogelijkheid hiertoe is om vaccinatie verplicht te stellen, maar
tegelijkertijd ouders de mogelijkheid geen om op basis van een gewetensbezwaardeprocedure
ontheffing te vragen. Ouder kunnen hierbij alleen vrijstelling van vaccinatie krijgen indien ze hiervoor
argumenten inbrengen die in redelijkheid als te respecteren gewetensbezwaren kunnen worden
aangemerkt.
De overheid heeft enerzijds een belangrijke rol om de vrijheid van religie te beschermen, maar
anderzijds heeft ze ook een verantwoordelijkheid ten opzichte van de kinderen die vaccinatie
mislopen. Deze maatregel zou al voldoende kunnen zijn om het doel te bereiken dat hier wordt
nagestreefd: het vergroten van het aantal gevaccineerde kinderen waardoor de vaccinatiegraad op de
biblebelt stijgt, de groepsimmuniteit op de biblebelt wordt behaald, en de kans op toekomstige
uitbraken wordt uitgesloten. Indien met deze maatregel nog steeds niet de vereiste vaccinatiegraad
wordt behaald, kan alsnog een vaccinatieplicht overwogen worden.
De principiële weerstand tegen vaccinatie en de vrijheid van godsdienst
Het standaardargument tegen een vaccinatieplicht is dat ze in strijd zou zijn met het artikel 6 van de
Grondwet betreffende het recht op vrijheid van godsdienst en levensovertuiging. Het impliceert niet
automatisch dat de vrijheid van religie van toepassing is op alle handelingen en praktijken. Als die
praktijken bijvoorbeeld de belangen van anderen schaden, dan kan de overheid beperkingen aan de
vrijheid van religie opleggen. Het godsdienstig voorschrift waarop tegenstanders zich baseren is de
leer van de predestinatie: ‘Alles is van tevoren door God bepaald. Hij bewaakt en onderhoud zijn
schepping. Geen mus valt van het dak en geen haar van het hoofd, of het is door hem gewild. Geen
oud mens, geen kind sterft na of voor zijn tijd’. Ze geloven dat de geneeskunde niet van tevoren mag
ingrijpen, maar pas wanneer de kwaal uitbreekt. Preventieve maatregelen zijn dus verboden. Het
plakken van een pleister is ook een preventieve maatregel op het voorkomen van verdere infectie.
Preventie en genezing zijn moeilijk te scheiden. Tegenstanders van de vaccinatie maken op basis van
de leer van predestinatie een onderscheid tussen preventie en genezing die medisch-technisch
onhoudbaar is. Ook lijkt het verbod op preventieve maatregelen erg selectief worden toegepast. Zo
hebben ze geen bezwaar tegen het slikken van foliumzuur door de moeder tijdens de zwangerschap.
Er is een socioculturele verklaring die misschien nog een betere uitleg geeft voor de aanhoudende
aandacht voor vaccinatie binnen de bevindelijke groepen. J.P. Zwemmer signaleert een neiging tot
groepsdenken en nadruk op het in stand houden van de eigen identiteit en cultuur: ‘het gevaar is groot
dat groepsbewustzijn groter is dan bevindelijke bewustzijn’ waarbij het ‘isolement van de eigen kring
3
,een gevoel geeft van veiligheid en geborgenheid’. Volgens P.F. Maas hebben bevindelijke groepen
zich meer en meer in hun subcultuur verschanst.
Pragmatische argumenten tegen een vaccinatieplicht
Het doel van een vaccinatieplicht is het beschermen van de gezondheid van kinderen die niet vrijwillig
door hun ouders worden gevaccineerd. Maar de vraag blijft of een wettelijke vaccinatieplicht wel
proportioneel is aan het te bereiken doel. In deze paragraaf worden de belangrijkste pragmatische
argumenten tegen een vaccinatieplicht besproken.
1. Door een vaccinatieplicht zal bij de bevolking als geheel de bereidheid afnemen om vrijwillig
aan preventieactiviteiten mee te werken.
Het is onwaarschijnlijk dat het vaccinatiepercentage erg zou dalen door invoering van een
beperkte vaccinatieplicht, want waarom zouden mensen die voor een vaccinatie kiezen,
omdat ze het beste met hun kinderen voor hebben, opeens burgerlijk ongehoorzaam worden
zodra de overheid vaccinatie verplicht stelt?
2. Het betreft maar een klein risico en daarom is een plicht niet nodig.
Tegenstanders van de vaccinatieplicht zien de aandacht rondom de slachtoffers als selectieve
verontwaardiging of zelfs huichelarij. Immers verdrinken er elke zomer minstens zoveel
kinderen in zwembaden. Deze ongevallen zijn echter vaak moeilijk te voorkomen, in
tegenstelling tot stergevallen bij de weigering van vaccinatie.
3. Het betreft maar een kleine groep en daarom is plicht niet nodig.
Indien de voorlichting en dialoog de ouders niet bereikt en de ongevaccineerde situatie van
jonge kinderen in deze gemeenschappen niet zal verbeteren lijkt vaccinatieplicht met de
mogelijkheid tot weigering op basis van gewetensbezwaren een noodzakelijke volgende stap.
4. Verplichte vaccinatie kan in strijd komen met het recht op onaantastbaarheid van het lichaam
van het kind.
Uit niets in de discussie blijkt dat ouders uit bevindelijke groepen bezwaar hebben tegen
medische ingrepen bij hun kinderen, ze hebben vooral bezwaar tegen een bepaald soort
ingreep: vaccinaties.
Tot slot: een vaccinatieplicht tegen mazelen?
De mazelen worden gezien als een minder risicovolle ziekte en de weerstand tegen vaccineren wordt
breder gedeeld; niet alleen bevindelijke gereformeerden weigeren, maar ook kritische prikkers. In
hoeverre zou de vaccinatieplicht ook voor ziekten als de mazelen moeten gelden? Categorische
tegenstanders zullen stellen dat een vaccinatieplicht nooit te rechtvaardigen is; kritische prikkers
zullen wellicht hun onderscheid tussen risicovolle en risicoarme ziekten als grens willen stellen. Voor
beide groepen geldt hetzelfde uitgangspunt: hun overtuigingen zijn beschermd via de vrijheid van
religie en levensovertuigingen; echter, indien ze op basis hiervan een praktijk volgen waardoor hun
kinderen grote risico’s lopen, dienen ze hiervoor vrijstelling te vragen.
Artikel 3 – Risico, schade en interventie: in het geval van obesitas bij kinderen (Merry & Voigt,
2014)
In dit artikel wordt de enorme ethische complexiteit die voorkomend is bij kinderen met obesitas
gedemonstreerd. Deze complexiteit pleit voor een voorzichtige aanpak. We leggen niet de schuld bij
nalatige ouders, maar er wordt een bredere context in aanmerking genomen. We onderzoeken de
misschien onbedoelde stigmatiserende effecten die etikettering en interventie kunnen hebben. En we
overwegen een aantal risico’s en mogelijke schade die veroorzaakt zijn door staatsinterventies.
In februari 2012 plaatste de kinderbescherming drie kinderen onder toezicht omdat hun gewicht een
serieus probleem was voor hun gezondheid. Het oudste kind, toen dertien, had een BMI van 34.4
(gemiddelde is 21). Het middelste kind, toen elf, had overgewicht, maar niet obees. Het jongste kind,
toen slechts zes jaar, had wel obesitas. De ouders van de kinderen zijn van Turkse afkomst en
hebben zelf om hulp gevraagd. Er werd geadviseerd om met de kinderen naar een sportschool te
gaan, dit had slechts een klein effect op het gewicht van de kinderen. Het feit dat kinderen onder
toezicht worden gesteld is niet uniek en komt veel vaker voor.
4
,Kinderlijke obesitas: een eenvoudige zaak voor interventie?
Overgewicht en obesitas bij kinderen is toegenomen in ontwikkelde landen. Met toenemende
bezorgdheid over de epidemie van obesitas bij kinderen en de effecten daarvan, zijn beleidsmakers
opzoek naar effectieve interventies om het probleem aan te pakken. Ouders en hun
verantwoordelijkheden zijn in het debat aan bod gekomen: wat kunnen ze doen om ervoor te zorgen
dat hun kind een gezond gewicht behoudt en op welke manieren hebben ze ‘gefaald’ als het kind
obesitas wordt?
De principes die dwangmaatregelen op het gebied van volksgezondheid betreffen, hebben tot doel de
veiligheid en het welzijn te bevorderen. Er is geen duidelijke correlatie tussen specifieke ouderstijlen
en het welzijn van een kind. Hoewel in de meeste gevallen de ouders degene zijn die zorg dragen
voor essentiële levensonderhoud en onderdak voor het kind, en ook dat het kind geliefd,
geaccepteerd en begeleid wordt, speelt de overheid echter vaak een belangrijke ondersteunende rol.
Denk aan onderwijs, openbare gezondheid, het vergemakkelijken van de werkgelegenheid etc. Hoe
moeten we denken over de risico’s en schade die voortvloeit uit de obesitas van kinderen en op welke
basis, indien deze risico’s schade toebrengen, worden de keuzes van ouders over hun kind
beïnvloedt? Is het aan de overheid om hierbij in te grijpen? Moet obesitas bij kinderen worden gezien
als gevallen van misbruik of verwaarlozing? Op het eerste gezicht lijken deze vragen eenvoudig,
omdat kinderen in dit geval kunnen worden beschadigd door de acties van hun ouders (of
nalatigheid). Het probleem is echter veel complexer dan dat. In het huidige onderzoek wordt deze
complexiteit toegelicht.
Schade en risico’s
Kwesties van kwaadaardigheid, risico’s en de kans op het voorkomen van kwaad door middel van
interventies zijn erg complex. In veel gevallen treden interventies op nadat een probleem zich voor
heeft gedaan: reactieve interventie. Een duidelijk voordeel van reactieve interventie is dat het
probleem al expliciet wordt uitgedrukt: eigenschappen ervan kunnen worden gediagnosticeerd, de
effecten ervan worden getraceerd en gecontroleerd en de strategieën om de voortzetting ervan tegen
te gaan of te minimaliseren, kunnen met verschillende mate van succes gepland en geïmplementeerd
worden. Nadelen zijn dat het een uiterst moeilijk onderneming met zeer variabelen succes is.
Vooral bij jonge kinderen zal een reactieve interventie als te laat worden gezien: je kunt beter
proberen te voorkomen dat bijvoorbeeld verwaarlozing of mishandeling voorkomt dan naderhand te
reageren. De schade is dan al geschiedt. Gezien het aantal risico’s en schade in de vroege kindertijd,
is er in toenemende mate sprake van vroege interventie, waarvan de doelstelling niet alleen reageert,
maar ook probeert te voorkomen dat het in de eerste plaats voorkomt. Om schade of ongunstige
uitkomsten te voorkomen orden specifieke risico’s gerangschikt en gelabeld en worden risicovolle
populaties geïdentificeerd. Vroege of preventieve interventies omvatten eenvoudige monitoring van de
situatie, het verstrekken van informatie en advies, het aanbieden van prikkels die gericht zijn op het
bevorderen van een goede opvoeding enzovoort. De overheid kan ook verschillende vormen van
regulering gebruiken, door bijvoorbeeld na te gaan wat en hoe producten op de markt worden
gebracht (frisdrank bijvoorbeeld). Belastingen en subsidies kunnen hier ook aan bijdragen.
Gezien de bezorgdheid over de gezondheidsrisico’s die in verband staan bij kinderen met
overgewicht, zouden de volksgezondheidsdeskundigen meer willen zien van de overheid om te
voorkomen dat er schade optreedt. Hier zijn echter tal val ingewikkelde uitdagingen. Het is
bijvoorbeeld onzeker over welke soort interventies kunnen helpen om het gewicht van kinderen met
overgewicht of obesitas weer op een gezond niveau te brengen. Een breed scala aan interventies zijn
besproken: verbeteren van voedsel op scholen, informatie geven aan ouders over gezonde voeding,
interventies die de beschikbaarheid van veilige buitenspeeltuinen vergroten etc. Onderzoekers zijn
over het algemeen teleurgesteld over hoe weinig impact deze soorten interventies hebben, en
ondanks intensief lopend onderzoek zijn effectieve interventies onduidelijk geworden.
In Nederland zijn we vooral bezig met de risico’s van schade die we willen voorkomen. Dat wil zeggen,
zelfs voordat er schade optreedt, bestaat het risico dat er letsel optreedt en de aanwezigheid van
risicovolle gedragingen kan bepaalde stappen mogelijk maken die schade kunnen minimaliseren of
voorkomen. Het maken van beoordelingen in het geval van obesitas bij jeugd is een buitengewoon
complexe taak. Overgewicht en obesitas zijn gebaseerd op het BMI van de persoon. Bij kinderen komt
er nog meer bij kijken. De meest voorkomende classificatiemethode is gebaseerd op groeikaarten die
het gewicht van kinderen vergelijken met die van kinderen van dezelfde leeftijd en geslacht. Centielen
5
, worden hierbij geselecteerd. In tegenstelling tot volwassenen hebben deze categorieën echter geen
betrekking op gezondheidsrisico’s die verband houden met bepaalde gewichtsklassen.
Zoals we hebben gezien heeft obesitas een aantal ernstige gezondheidsrisico’s en aandoeningen. Het
evalueren ervan is echter makkelijker gezegd dan gedaan. Sommige kinderen hebben bijvoorbeeld al
type 2-diabetes ontwikkeld, maar zijn er niet veel andere kwaadaardigheden aanwezig. Het is niet zo
dat er niet moet worden ingegrepen als er geen sprake is van schade. De aard van risico is dat de
schade onzeker is: het kan optreden of niet en het resultaat kan minder of meer ernstig zijn.
Onzekerheid is een bijzonder probleem in de context van obesitas bij de jeugd. Dat een kind wordt
beschouwd als ‘overgewicht’ of ‘obesitas’ laat geen conclusies toe over specifieke risico’s waarmee
het kind kan worden geconfronteerd.
Ouderlijke autonomie
Ten tweede is er de vraag of de overheid een interventie moet uitvoeren of niet. In de meeste gevallen
zijn kinderen beter af bij hun eigen ouders. Natuurlijk heeft een ouders geen absolute rechten over
hun eigen kinderen. Kinderen zijn onafhankelijke wezens met unieke voorkeuren en interesses.
Interferentie met de ouders is niet kosteloos: het kan mogelijk de keuze van ouders met betrekking tot
hun eigen kinderen beperken. Ouders en gezinnen hebben over het algemeen eigen ideeën over hoe
hun eigen kinderen moeten worden opgevoed. Interessant is dat er talloze activiteiten zijn waar
ouders zich mee bezighouden, ook al bevatten ze waarschijnlijk risico’s voor kinderen die
vergelijkbaar zijn met degene die men kan veroorzaken met overgewicht of obesitas. Bijvoorbeeld,
veel ouders voeden hun kinderen op met religieuze overtuigingen, gewoonten en gedragingen, ook
wanneer de dreiging van indoctrinatie (dwang om bepaalde opvattingen te hebben) aanwezig is; veel
ouders laten hun kind een contactsport spelen, zelfs wanneer het algemeen bekend is dat de risico’s
van ernstig letsel of dood belangrijk zijn; ouders laten hun kinderen veel televisiekijken ondanks de
risico’s die bekend zijn. Deze voorbeelden illustreren hoe vaak ‘riskant’ gedrag verband houdt met
ouderschapsbeslissingen. Hetzelfde geldt voor kinderen met overgewicht.
Ouders en de obesogene omgeving
Ten derde spelen de oorzaken van de obesitas een grote rol. Een zeer simpele oorzaak wijst
simpelweg op een disbalans tussen energie die wordt uitgeoefend en de energie die wordt
ingenomen. Wanneer je meer calorieën binnen krijgt dan dat je verbrandt dan wordt je zwaarder. De
complexere vraag is van welke factoren individuen energie verbruiken en welke zij verbranden. Aan
de ene kant richten veel commentatoren zich op de keuzes van individuen: de mensen zelf mogen
immers kiezen wat en hoeveel ze eten en hoeveel zij daarbij bewegen. Aan de andere kant
benadrukken commentatoren de factoren die beslissingen vormen en de wijze waarop de omgeving
waarin we leven bepaalde keuzes beperken of vergemakkelijken. Voorbeelden zijn armoede,
educatie, media, levensstijl, toegang tot vervoer etc. Elk van deze factoren kan bijdragen aan een
verminderde controle over keuzes.
Wat betreft obesitas in de kindertijd ligt de focus vaak op de keuzes die ouders namen hun kinderen
maken (voedingsmiddelen, lichamelijke activiteit). Veel van de discussie benadrukt het belang van het
begrijpen van de factoren die keuzes van ouders vormen. De omgeving waarin we leven wordt steeds
meer gezien als belangrijke causale bijdragen aan obesitas, zowel bij kinderen als volwassenen. De
term ‘obesogene omgeving’ beschrijft specifieke aspecten van het milieu die bevorderlijk zijn voor
overconsumptie van energie en/of de onder inspanning van energie door fysieke activiteit. Factoren
van de obesogene omgeving maken het veel moeilijker voor ouders om een gezonde levensstijl voor
hun kinderen te waarborgen (voedselmarketing). Onveilig wijken en gebrek aan speelplaatsen kunnen
het moeilijk maken om een passend niveau van lichamelijke activiteit te waarborgen. Het gebrek aan
kwaliteitsvoedsel op school of in de wijk kan slechte gewoonten versterken. Zo worden ook bepaalde
producten met cartoons gepromoot, waardoor kinderen aangetrokken worden en ouders deze
producten wellicht sneller zullen kopen. Kortom, obesogene omgevingen kunnen verstoren welke
keuzes ouders voor hun kinderen willen maken.
De situatie wordt verder gecompliceerd door het feit dat kansarme gezinnen zijn – in het bijzonder
gezinnen uit etnische minderheden op groepen met lage inkomens – die onevenredig onderhevig zijn
aan factoren van het obesogene milieu. Zij hebben vaak minder toegang tot vers voedsel dan rijkere
families, wonen in arme buurten met minder kansen voor lichamelijke activiteit en zij hebben minder
middelen beschikbaar om voor lichamelijke activiteiten te betalen. Hoe beïnvloeden deze problemen
of interventie van de overheid geschikt zou kunnen zijn? Ouders hebben tenminste de plicht om een
6
