Master Medische Psychologie Tilburg University
Samenvatting Literatuur
Behandelingsmethoden en
Klinische Vaardigheden
Literatuur: Inleiding tot de gedragstherapie (Hermans et al.);
Gedachten uitpluizen: Therapeutische technieken en vaardigheden;
EMDR en Exposure; Oplossingsgerichte therapie; Handboek
psychologische interventies bij chronisch-somatische aandoeningen
Cursus Behandelingsmethoden en Klinische Vaardigheden
Geschreven in 2022-2023
,Samenvatting literatuur Behandelingsmethoden en Klinische Vaardigheden
Hoofdstuk 1 – Inleiding
1.1 Inleiding
Gedragstherapeut wil klacht(en) van patiënt zo snel mogelijk concretiseren
- Waar gaat het precies om?
- Wat is het concrete probleem(gedrag)?
- In welke contexten doet probleemgedrag zich voor?
- Wat is de functie van het probleemgedrag?
Analyse van individuele patiënt leidt tot beter begrip van klachten wat aanknopingspunten biedt voor
interventie.
1.2 Experimentele psychologie
Twee soorten van wetenschappen
Natuurwetenschappen gebruiken experimentele methode; geesteswetenschappen maakt gebruik van
‘verstehende’ of geesteswetenschappelijke methode. Dat gaat meer om begrijpen.
Situering van de psychologie
Psychologie bestudeert menselijk handelen en heeft zowel de natuurwetenschappelijke kant als de
geesteswetenschappelijke kant. Psychologie valt daarom onder de gedragswetenschappen. Gedrag
heeft wetmatige, mechanische aspecten, maar laat zich ook begrijpen. Gedragstherapie is het meest
verbonden aan de experimentele psychologie.
Opkomst experimentele psychologie
Wundt stichtte in 1879 het eerste psychologische laboratorium, wat het begin van de experimentele
psychologie situeert. Daarop kwamen twee reacties; enerzijds werd experimenteel onderzoek doorgezet;
anderzijds kwam er een verscherping van de ‘controleerbaarheidseis’, waarbij alleen naar de buitenkant
werd gekeken (behaviorisme).
Watson, een behaviorist, zei dat psychologie slechts een wetenschap kon zijn als het gedrag bestudeert.
Hij keek naar stimuli (S) en de reacties (R). Wat zich in het organisme (O) afspeelt, is volgens hem
hetzelfde als een fysiologisch proces waarin de connectie tussen S en R tot stand komen.
Skinner was de grondlegger van het radicaal behaviorisme. Hij wilde (de frequentie van) gedrag
beïnvloeden door in de omgeving in te grijpen.
1.3 De oorsprong van gedragstherapie
Behaviorisme was een reactie op de psychoanalyse die uitging van introspectie. Volgens het
behaviorisme is alleen dat wat voor iedereen waarneembaar is, voorwerp van onderzoek.
Gedragstherapie is gebaseerd op de experimentele psychologie (klassieke en operante conditionering).
1.4 De grondslagen van gedragstherapie
Gedragstherapie = toepassing van de experimentele methode en experimentele principes op de
klinische praktijk.
Toepassing van de experimentele methode
Experimentele methode = fase in wetenschappelijk werk waarin je wetmatigheden opspoort; je gaat
op zoek naar functionele relaties of samenhang tussen feiten. Men spreekt van een n=1 benadering; een
gedragstherapeutische behandeling van de patiënt als experiment met slechts één deelnemer (single-
case research design).
Het leermodel
Meest algemene axioma: alle gedrag is aangeleerd. Het aanleren, behouden of veranderen van
probleemgedrag verloopt volgens dezelfde leerprincipes als die van ‘normaal’ gedrag.
Gedragstherapie past experimenteel geverifieerde leerprincipes toe.
Definitie van het leerproces
Leren = in staat zijn lessen te trekken uit zowel goede als slechte ervaringen. Je kunt leren slechts
afleiden uit het uitwendige gedrag en uit de veranderingen die daarin optreden als gevolg van een
nauwkeurig aangegeven ervaring.
- Een geobserveerde leerverandering is geen voldoende voorwaarde om te concluderen dat een
leerproces heeft plaatsgevonden
1
, - Géén geobserveerde gedragsverandering betekent nog niet dat er op een eerder moment geen
informatie verworven is.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen verwerven (opdoen van informatie, acquisition) en presteren
(performance). Het kan dus zijn dat iemand bepaald gedrag of een vaardigheid niet stelt, maar dat wil
nog niet zeggen dat diegene het niet zou kunnen (lees: niet geleerd zou hebben). Het kan aan de interne
en externe omstandigheden liggen of iemand gedrag vertoont of niet. Niet doen kan dus betekenen dat
het niet getoond wordt maar wel geleerd of, of dat het daadwerkelijk nog niet geleerd is.
Gedrag is een zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie
Gedrag = zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie. Gedrag heeft een bedoeling. In de
functieanalyse wordt gekeken naar de functie van het gedrag. Het analyseren daarvan typeert de
werkwijze van een gedragstherapeut. Als gedragstherapeut zal je doorvragend proberen te
achterhalen wat de precieze betekenis is van de situatie waarin de klacht ontstond. Kern van de
gedragstherapie: meer gericht op de functie van het gedrag dan op de vorm ervan. Je gaat aan de slag
vanuit een idee over die functie.
Hoofdstuk 2 – Geschiedenis van de gedragstherapie
2.1 Inleiding
De zich ontwikkelende experimentele psychologie
Eind 19e eeuw begon de psychologie zich te profileren als aparte wetenschap, gebaseerd op de
experimentele psychologie.
2.2 De voorloper van de gedragstherapie
De eerste generatie gedragstherapie ontstond uit de eerst generatie aan experimenteel onderzoek. Met
name de studie van leerprocessen was hierbij cruciaal.
- Pavlov en Watson – klassieke conditionering
- Thorndike en Skinner – operante conditionering
Pavlov en Watson: klassieke conditionering
De essentie van klassieke conditionering is dat het organisme een verband leert tussen twee
gebeurtenissen. Er zijn stimuli die een onvoorwaardelijke reactie oproepen (onvoorwaardelijke prikkel,
OP / ongeconditioneerde stimulus, US). Er zijn ook gebeurtenissen die in oorsprong geen respons
uitlokken (neutrale gebeurtenis). Door het herhaaldelijk samengaan van deze stimuli, is er een
verandering te observeren: de neutrale stimuli lokt nu de onvoorwaardelijke reactie op. Dat is nu de
voorwaardelijke prikkel (VP / geconditioneerde stimulus, CS), omdat er aan de voorwaarde voldaan
moet zijn opdat zij tot deze respons kunnen leiden. Die voorwaarde is het herhaald logisch (contingent)
samengaan van de CS met de US.
- Uitdoving = afname van de CR wanneer de CS herhaaldelijk werd aangeboden zonder dat de US
erop volgde.
- Spontaan herstel = terugkeer van een uitgedoofde respons na verloop van tijd.
- Generalisatie = uitlokken van CR door stimuli die lijken op de CS.
- Hogere-orde conditionering = door het koppelen van een neutrale stimulus (CS-2) aan een
oorspronkelijke CS (CS-1), kan deze ook responsen uitlokken, zonder zelf ooit verbonden te zijn
geweest aan de US.
Klassieke conditionering is het uitgangspunt voor het begrijpen van de veelheid aan betekenissen die
bepaalde stimuli of gebeurtenissen hebben voor patiënten; stimuli die van oorsprong neutraal zijn, maar
die in de leergeschiedenis van de cliënt een (emotionele) betekenis hebben verworven.
Geleerde voorspelbaarheid (CS voorspelt US), stelt in staat om op een – al dan niet problematische
wijze – om te gaan met die kennis. Wanneer een contingente relatie wordt ontdekt tussen voorspellers
(CS) en een US, zal de betekenis van de CS wijzigen en blijft die niet langer een neutrale prikkel.
Watson toonde op experimentele wijze aan dat specifieke emotionele stimuli (CS) verworven kunnen
worden via conditionering met een hard opschrikkend geluid (US) en zich via prikkelgeneralisatie kunnen
uitbreiden (vrees voor allerlei analoge stimuli).
Mogelijke behandelingen:
- Uitdoving: herhaald aanbieden van CS zonder US;
- Constructieve activiteiten rond het gevreesde object (CS)
- Contraconditionering: presenteren van CS met iets aangenaams;
- Prikkeling van de erogene zones
2
, Thorndike en Skinner: operante conditionering
Law of effect: gedrag dat in een bepaalde situatie tot een positief resultaat leidt, zal in een dergelijke
situatie met een grotere waarschijnlijkheid opnieuw getoond worden, terwijl gedrag dat een ongunstig
effect heeft, minder waarschijnlijk wordt. Dit laat zien hoe context gedrag bepaalt. Thorndike beschreef
daarnaast ook een antecedent (situatie) en een consequent.
Skinner was grondlegger van moderne behaviorisme. Gedachten kunnen volgens hem bestudeerd
worden als respons en zouden aan wetmatigheden onderhevig zijn. Gedrag kan je karakteriseren via
diverse types responsen, waaronder de fysiologische (respondents) en motorische (operante) responsen.
- Fysiologische responsen zijn aangeleerd volgens klassieke conditionering. Het gaat om reacties
van de klieren of de gladde spieren. Deze staan onder antecedente controle omdat de CS de
respondent uitlokt en er dus aan voorafgaat.
- Operante responsen zijn aangeleerd via operante conditionering. Het gaat om herhaling,
uitgevoerd met behulp van de dwarsgestreepte musculatuur, waarmee iets wordt uitgericht in de
omgeving. Deze staan onder consequente controle omdat de operant eerst wordt vertoond en
vervolgend pas bekrachtigd.
2.3 Het ontstaan van de gedragstherapie: de eerste generatie
Systematische desensitisatie (bij reciprocal inhibition) = methode waarbij de patiënt gevraagd
wordt zichzelf, in de verbeelding, te confronteren met een het voorwerp van zijn angst. Wanneer door
die verbeelding de angst opkomt, signaleert de patiënt dat aan de therapeut. Die geeft de patiënt de
opdracht te ontspannen. Die ontspanning wordt ingezet als een antagonistische respons.
De basisvisie op gedragstherapie in de eerste generatie
Gedeelde basisaxioma’s binnen de eerste generatie gedragstherapie
1. Alle probleemgedrag is aangeleerd;
2. Therapie dient zich te ontwikkelen vanuit experimenteel psychologisch onderzoek (en de
leertheorie in het bijzonder);
3. Noodzaak van therapeutisch effectonderzoek en van de studie van de werkzame mechanismen
van die benadering;
4. Directe focus op gedrag i.p.v. intrapsychische conflicten;
5. Eis dat het verloop van een gedragstherapeutische handeling zelf een wetenschappelijke cyclus
inhoudt.
2.4 De ontwikkeling van de cognitieve component: de tweede generatie
Tegenreactie op het behavorisme waarbij interesse kwam voor aandacht, geheugen en waarneming.
Het ontstaan van de cognitieve therapie
Aaron Beck en Albert Ellis kwam tot inzichten wat betreft de functie die (min of meer) bewuste gedachten
vervullen bij het ontstaan en in stand blijven van probleemgedrag. Ze sloten aan bij de algemene
principes van de psychoanalyse. Beck noemde zijn methode de cognitieve therapie, Ellis noemde zijn
methode rationeel-emotionele therapie (RET).
Beck merkte negatieve en automatische gedachten op bij depressieve patiënten. Deze dingen over
zichzelf, de wereld en de toekomst (cognitieve triade: combinatie van automatische negatieve
gedachten in deze drie domeinen). Taak therapeut is om deze negatieve automatische gedachten te
identificeren en ze samen met de patiënt uit te dagen. Kern van cognitieve therapie is dat onze emoties
en ons handelen niet bepaald worden door de gebeurtenissen op zich, maar door hoe we over deze
gebeurtenissen denken. (=denkbeelden). De uitweg volgens Beck is het wijzigen van irrationele
denkpatronen. De meest bekende is de socratisch dialoog; door gepaste vragen te stellen zal de
cognitief therapeut de ongewenst opvattingen trachten uit te dagen en bij te stellen. Ook
gedragsexperimenten kunnen hiertoe worden ingezet.
Ook benadrukte Beck de rol van disfunctionele schemata, disfunctionele basisassumpties en
cognitieve distorties (=overdreven en irrationele gedachtepatronen die de pathologie verder
versterken, bijv. overgeneralisatie). Cognitieve schemata worden vroeg in de ontwikkeling bepaald en
zijn vaak gekleurd door bepaalde ervaringen. Cognitieve therapie is erop gericht die automatische
negatieve gedachten, distorties en disfunctionele schemata te wijzigen.
Uitbreidingen van de klassieke cognitieve therapie
- Schema focused therapy (Young) – experimentiële elementen toevoegen
- Metacognitive therapy (Wells) – denken over denken (piekeren, metacognitie); wijzigen van niet-
helpende metacognities.
3
