Medische kennis Tentamens Toetsstof
Pijn (week 1)
De anatomie en fysiologie van pijn
Ieder mens beleeft pijn op zijn eigen wijze; dit is afhankelijk van de aard van pijnprikkels,
eerdere blootstelling aan pijn en de individuele reactie op pijn.
Nociceptieve pijn
Heeft meestal een aanwijsbare fysiologische oorzaak, zoals een ontsteking of trauma. Deze
pijn wordt langs pijnneuronen het ruggenmerg overgebracht naar de hersenen, waar de
pijnprikkels als pijn worden geïnterpreteerd. Geneesmiddelen die de overdracht van
zenuwimpulsen langs pijnbannen blokkeren, voorkomen dat pijnsignalen de hersenen
bereiken.
Aanwijsbaar fysiologische oorzaak
Wondje/ontsteking
Huid, organen, spieren
Makkelijk te behandelen
Neuropathische pijn
Wordt veroorzaakt dor een neurologisch problemen dat een gewaarwording van pijn tot
gevolg heeft. Uiteenlopende aandoeningen kunnen zenuwen aantasten, waardoor
Neuropathische pijn kan ontstaan.
Tot deze aandoeningen behoren trigeminusneuralgie (aangezichtspijn),
gordelroos, multiple sclerose en diabetes neuropathie.
Neuropathische pijn kan tot uiting komen in hyperalgesie, dit is hevige pijn door een prikkel
die normaal slechts licht ongemak zou veroorzaken.
Paresthesie is een andere uitingsvorm: onaangename en pijnlijke gevoelens zoals
prikkelingen en tintelingen zonder aanwijsbare oorzaak.
Allodynie is pijn door een prikkel die normaal geen pijn zou moeten veroorzaken.
De fysiologie, pathologie en behandeling van neuropatische pijn zijn vaak onduidelijk en
leveren problemen op.
Ingewikkelder soort pijn
Neurologisch probleem: diabetische neuropathie, hyperalgesie, paresthesie
Oorzaak onbekend
Behandeling vaak heel moeilijk en gecompliceerd.
Acute en chronische pijn
Pijn kan worden ingedeeld in acute en chronische pijn. Bij deze indeling gaat het erom
hoelang de pijn wordt gevoeld. Acute pijn duurt kort en verdwijnt na een tijd. Chronische
pijn wordt gedefinieerd als pijn die meer dan zes maanden aanhoud.
De neuroanatomie van pijn
,Nociceptieve pijn wordt langs neuronen doorgegeven en van de plaats van de verwonding
via het ruggenmerg naar de hersenen gebracht, waar de signalen als pijn worden
geïnterpreteerd.
Aan het distale uiteinde van afferente nociceptieve neuronen (pijnneuronen) bevinden zich
nociceptoren (pijnreceptoren). Na stimulatie, sturen deze neuronen zenuwimpulsen via het
ruggenmerg naar de hersenen.
Nociceptoren zijn zenuwuiteinden die reageren op chemische, thermische en mechanische
prikkels.
Nociceptoren en geleiding naar het CZS
Vrije zenuwuiteinden: prikkeling do druk, temperatuur, (chemische) mediatoren (histamine,
prostaglandine)
Doorgegeven door:
A-delta (A-vezels)
Gemyeliniseerd, (redelijk) snel
Scherpe pijn, gelokaliseerd
Mechanisme prikkels (knijpen/prikken)
C-vezels
Niet gemyeliniseerd, langzaam
Doffe pijn, brandend, schrijnend, vaag gelokaliseerd
Naast mechanische prikkels ook thermisch, irriterende stoffen etc.
Neurale pijnbanen
Het begint met een pijnprikkel. De nociceptor wordt dan geprikkeld door de
weefselbeschadiging en wekt een zenuwimpuls op die langs het afferente nociceptieve
neuron die door de arm en vervolgens het ruggenmerg ingaat.
Het nociceptieve neuron loopt het ruggenmerg in via de dorsale wortel. Dan stuurt hij
signalen over een synaps (zenuwverbinding) naar een neuron dat omhoog loopt naar de
thalamus in de hersenen. Daar passeert het signaal een ander synaps en bereikt ten slotte
via een thalamocorticaal neuron de hersenschors.
Het eigen pijnstillingsysteem van het lichaam
Efferente neuronen dalen vanuit diep in de hersenen af via de hersenstam en het
ruggenmerg, en uiteindelijk bij synapsen tussen afferent nociceptieve neuronen komen ze
uit. Hier geven deze afdalen neuronen opioïde-peptiden af, die de overdracht tussen de
afferente nociceptieve neuronen blokkeert, zodat er geen pijn wordt gevoeld.
Synapsen
De synaps bestaat uit het axonuiteinde van het neuron (dat de prikkel produceert) en het
celmembraan van het neuron (dat de prikkel ontvangt), met daartussen een smalle opening,
de synaptische spleet. De zenuwimpuls wordt in de synaptische spleet overgebracht door
middel van neurotransmitters die het impuls overbrengende neuron vrijmaakt. De
neurotransmitters zijn verpakt in blaasjes. Als een zenuwimpuls bij het uiteinde van het
prikkel overbrengende neuron komt, gaan de calciumionen ook naar dat uiteinde, wat de
,afgifte van de neurotransmitters stimuleert. Deze diffunderen over de synaptische spleet en
binden aan receptoren op het membraan van de cel die de impuls ontvangt. Hierdoor wordt
de ontvangende cel gestimuleerd of geremd.
Synapsen zijn het aangrijpingspunt voor veel geneesmiddelen.
De pathologie van ontsteking en pijn
Een ontstekingsreactie begint onmiddellijk nadat de verwonding is ontstaan en voorkomt
dat ziektekiemen zich kunnen handhaven of verspreiden (infectie), beperkt verdere
beschadiging van cellen en weefsel en bevordert tot slot herstel en genezing.
Ontsteking uit zich (symptomen):
Rubor (roodheid)
Calor (warmte)
Tumor (zwelling)
Dolor (pijn)
Functio laesa (verstoring van functie)
Een ontstekingsreactie bestaat uit drie belangrijke processen:
1. De vaatverwijding van kleine bloedvaatjes in het beschadigde gebied, waardoor de
bloeddoorstroming toeneemt.
2. Een toename van de vasculaire permeabiliteit, waardoor plasma (het vloeibare deel
van het bloed, zonder de cellen) uit kleine bloedvaatjes weglekt naar het
beschadigde gebied.
3. De migratie van neutrofielen uit het bloed naar het beschadigde gebied.
Doordat plasma uit de kleine bloedvaatjes weglekt, komen plasma-eiwitten rechtstreeks in
aanraking met het beschadigde gebied. Daar zitten ook stollingseiwitten tussen die het
bloeden helpen stoppen. Ook worden eiwitten die kininen worden genoemd uitgescheiden.
Deze eiwitten stimuleren vaatverwijding, vergroten de permeabiliteit van bloedvaten en
prikkelen pijnreceptoren.
Mestcellen
Mestcellen spelen een belangrijke rol in de ontstekingsreactie. Bij verwonding of prikkeling
door het immuunsysteem maken mestcellen allerlei mediatoren (lokaal werkende
chemische stoffen) aan. Mestcellen behoren tot de granulocyten , omdat ze granules van
voorverpakte mediatoren bevatten die zeer snel kunnen worden afgegeven zodra de mestcel
daartoe wordt aangezet.
Mestcellen geven mediatoren af vanuit de granules, zoals histamine. Histamine zorgt voor
vaatverwijding en vergroot de permeabiliteit van bloedvaatjes. Andere mediatoren die door
mestcellen worden afgegeven, trekken in het bloed circulerende neutrofielen aan, die zich
door de wand van de bloedvaatjes wringen en naar het ontstekingsgebied migreren. Om
vervolgens fagocytose toe te passen.
Andere mediatoren, zoals prostaglandinen, thromboxanen en leukotrienen, moeten eerst
worden gesynthetiseerd.
Prostaglandinen
, Prostaglandine E2 (PGE2) wordt afgegeven door mestcellen en ander immuuncellen, en
versterkt de werking van histamine en bradykinine, met als gevolg:
Vaatverwijding van bloedvaatjes
Grotere vasculaire permeabiliteit
Prikkeling van nociceptieve neuronen
PGE2 kan bij de overdracht van pijnsignalen in het ruggenmerg en in de hypothalamus
zorgen voor een lichaamstemperatuurverhoging, met koorts tot gevolg.
Aanmaak prostaglandine
De grondstof is het fosfolipidenmembraan van de cel. Deze wordt omgezet in
arachidonzuur, vervolgens in een cyclisch endoperoxide en ten slotte in een prostaglandine
of thromboxaan.
COX-1 is een enzym dat wordt aangemaakt in veel weefsels, waar het prostaglandinen en
thromboxanen produceert die betrokken zijn bij homeostase.
COX-2 is een enzym dat voornamelijk in ontstoken weefsels wordt aangetroffen, waar het
PGE2 produceert en zo de ontstekingssymptomen veroorzaakt.
Rol van prostaglandinen bij ontstekingspijn
PGE2 veroorzaakt via twee mechanismen een toename van pijn:
1. PGE2 vergroot samen met histamine en bradykinine de vasculaire permeabiliteit. De
zwelling die daarvan het gevolg is, verhoogt de druk in het ontstoken gebied, wat
nociceptieve neuronen prikkelt.
2. PGE2 maakt nociceptieve neuronen gevoeliger voor bradykinine die bij een
ontsteking worden aangemaakt. Dit heet pijnsensitisatie.
Soorten hoofdpijn
Gewone hoofdpijn
Oorzaken: te hoge spierspanning hoofd/hals/schouders,
verwijding/vernauwing van hersenvaten, allergie, schadelijke dampen,
extreme temperaturen, obstipatie, hersentumor, drukverhoging door hoesten
Geneesmiddelen: NSAID’s, paracetamol, rust
Twee ernstige vormen van hoofdpijn zijn: clusterhoofdpijn en migraine
1. Clusterhoofdpijn
Plotselinge scherpe, stekende pijn, vaak rondom de ogen of slapen.
Oorzaak: drukverschillen in de hersenvaten
Meerdere keren per week (8x per dag)
Anders dan bij migraine wekken licht, geluid of geuren geen braken op.
2. Migraine
Symptomen: enkelzijdige bonzende hoofdpijn, misselijkheid, overgevoeligheid
geluid/licht/geuren
Soms wordt de migraineaanval voorafgegaan door een aura of een
prodroom.
Komt vaker voor bij vrouwen.
