Heineman – Zwangerschap
Hoofdstuk 27 Vruchtbaarheidsstoornissen
27.2.1 Factoren met negatieve invloed op vruchtbaarheid
Kinderloosheid
- Voor WOII schommelde het aantal permanent kinderloze vrouwen rond 10%. Daarna opmerkelijke stijging
tot 15% in 1950, voorspeld wordt tot 20% over paar jaar, meestal vrijwillig.
- Steeds meer vrijwillige kinderloosheid.
- 25% vrouwen heeft wel eens vruchtbaarheidsstoornis. 12,5% heeft dit bij eerste poging tot zwanger worden
(1aire vruchtbaarheidsstoornis) en bij 17% daarna (2air).
3% vrouwen wordt nooit zwanger (1air infertiel) en 6% krijgt minder kinderen dan gewenst (2air infertiel).
Leeftijd
- Kans op zwangerschap en vermogen om een zwangerschap tot goed einde te brengen nemen af met de
leeftijd. Maandelijkse kans van vrouw op zwangerschap leidend tot geboorte levend kind is tot en met 30e
constant, daalt daarna en is rond 35e tot helft verminderd en op 39e gedecimeerd. Rond 40e is 50% vrouwen
infertiel. Op die leeftijd gemiddelde zwangerschapskans minder dan 5% per maand.
- Bij man is er duidelijke daling spermatogenese op oudere leeftijd, maar treedt veel later op en is beperkt.
- Coïtusfrequentie daalt meestal ook bij ouder worden. Eén keer per week wordt boven 30e als normaal
gezien, maar één keer per maand is niet ongebruikelijk, wat mogelijk bijdraagt aan subfertiliteit ouder paar.
Zwangerschapskans verdubbelt als in vruchtbare periode drie keer coïtus i.p.v. één.
- Sinds begin jaren ’70 duidelijke tendens naar uitstel zwangerschap, van 24 naar 30.
Ontsteking eileiders (salpingitis: ontsteking eileiders, adnexitis: eierstokken en –leiders, PID: klein bekken)
- Belangrijkste oorzaak infertiliteit.
Salpingitis
- Epidemiologie volgt zelfde patroon als SOA’s; aantal sekspartners belangrijkste risicofactor. Salpingitis is het
gevolg van een SOA. Sinds begin ’60 is er toename, eerst van gonorroe en laatste vijftien jaar van chlamydia.
- 10% salpingitiden is mede gevolg van medisch handelen (bv spiraal).
- Anticonceptie kan kans beïnvloeden. IUD verhoogt risico, tenzij monogame relatie. Orale anticonceptie biedt
relatieve bescherming, want maakt cervixslijm taai, troebel en moeilijk doorgankelijk.
- 15% vrouwen met 1x salpingitis is infertiel, hoe vaker hoe groter deze kans. Chlamydia-salpingitis slechtere
prognose dan gonokokken, want blijft vaak onbehandeld.
- Na salpingitis verhoogde kans op buitenbaarmoederlijke zwangerschap.
Roken, alcohol en drugs
- Kans op zwangerschap neemt aanzienlijk af bij roken man/vrouw, en het heeft negatief effect op beloop
zwangerschap. Zwangerschapskans rokers is bij IVF maar 60% van die van niet-rokers.
Bij mannen benadeelt roken de spermakwaliteit.
- Licht tot matig alcoholgebruik ten tijde vruchtbare periode verlaagt kans op zwangerschap van vrouw al.
Overdadig alcoholgebruik benadeelt vruchtbaarheid man.
- Veel drugs verlagen kans op zwangerschap, afhankelijk van aard drug. Blowen slecht voor zaadkwaliteit en
heroïne kan de hypogonadotrope situatie induceren. Harddrugs hebben sterk negatieve invloed op
zwangerschap en neonaat, dus is contra-indicatie voor vruchtbaarheidsbehandelingen.
Overgewicht en ondergewicht
- 50% Nederlanders heeft overgewicht. Dit veroorzaakt hormonale veranderingen met cyclusstoornissen als
resultaat. Veel vrouwen met PCOS zijn te zwaar. Vrouwen hebben ook meer kans om problemen te krijgen in
de zwangerschap (bv. hypertensie en keizersneden).
- Kans zwangerschap bij IVF is 40% lager bij overgewicht.
- Bij mannen is zaadkwaliteit lager bij overgewicht.
- Abnormaal eetgedrag leidend tot vermagering en intensief sporten remt GnRH-productie hypothalamus, wat
resulteert in hypogonadotrope amenorroe en dus infertiliteit. Aankomen herstelt deze situatie geheel.
Beroep en omgeving
- Aantal zaadcellen normaal fertiele mannen is sinds de jaren 50 gedaald, misschien door grotere hoeveelheid
oestrogeenachtige stoffen in milieu en chemische middelen gebruikt in landbouw.
, - Arbeidsomstandigheden, kleding of gewoonten die temp. testes verhogen, benadelen spermatogenese. Bv.
zittend werk, dragen strak ondergoed en regelmatig langdurig heet baden.
- Vrouwen chronisch blootgesteld aan lawaai doen langer over zwanger worden, wss door stressmechanisme.
- Chronische stress heeft zowel bij man als vrouw verminderde vruchtbaarheid tot gevolg.
27.3.2 Anamnese en lichamelijk fertiliteitsonderzoek
Het paar
Anamnese
- Duur subfertiliteit, vanaf wanneer kinderwens bij onbeschermde coïtus, is dit 1air of 2air?
- Informatie over psycho-emotionele impact van het probleem voor het paar.
De vrouw
Anamnese
- Eerst opsporen drietal afwijkingen: cyclusstoornissen, tubafunctiestoornissen en seksuele problematiek.
- Kennis ovulatoire cyclus of niet: duur en regelmaat menstruele cyclus, dysmenorroe en premenstruele
gevoelens, midcyclische toename van vaginale afscheiding en middenpijn.
- Vraag naar vroeger gebruik anticonceptiva, m.n. IUD en mogelijke reacties daarop.
- Op endocriene stoornis wijst: Galactorroe, warmte- of koude-intolerantie, versterkte haargroei, afwijkende
eetgewoonten en overmatig sporten, sterke gewichtsveranderingen, opvliegers.
- Vruchtbaarheidsstoornis: wijze tot stand komen en verloop eventuele eerdere zwangerschappen en
complicaties in periode post abortum of post partum.
- Leeftijd: zowel kwantiteit als kwaliteit eicellen neemt af. Eicellen die vroeg in foetale leven zijn ontstaan
komen eerder tot ovulatie en zijn van betere kwaliteit dan later aangelegde eicellen oudere vrouwen dus
moeilijker spontaan zwanger worden, lagere implantatiekans en indien zwanger, verhoogde kans op abortus
of kind met chromosomale afwijkingen. In eicel die 40 jaar in rustfase heeft doorgebracht, bestaat grote
kans op celdelingstoornissen, leidend tot aneuploïdie, wanneer deze weer moet gaan delen.
De nog aanwezige eicelvoorraad bepaalt reproductieve mogelijkheden vrouw.
- Vraag naar problemen bij seksuele relatie en coïtusfrequentie.
- Algemene ziekten die vrouw heeft doorgemaakt, alcohol-, tabaks- en drugsgebruik, gebruik medicatie door
haar en haar moeder (DES), en bestralings- of cytostaticatherapie.
Algemeen lichamelijk onderzoek
- Hier zal zelden afwijking worden gevonden die verklaring geeft voor vruchtbaarheidsstoornis.
- Lengte, gewicht, bloeddruk, habitus, acne, beharingspatroon, stemtimbre, mammaontwikkeling en
eventueel opwekbaar zijn van galactorroe.
Gynaecologisch onderzoek
- Hiermee wordt meestal afgesloten. Doel is eerder het uitsluiten van opvallende afwijkingen dan het vinden
van een verklaring.
- Grootte clitoris, eventuele fusie van de labia, aspect vaginawanden en portio en daarnaast vorm,
consistentie, liggen en beweeglijkheid uterus en adnexa. Ook of al dan niet helder cervixslijm aanwezig,
teken van hoge oestrogeenconcentraties in midden cyclus.
De man
Anamnese
- Opsporen aangeboren of verworven stoornissen in spermatogenese. Informeer naar omgevings- en
beroepsfactoren en leefgewoonten.
- Vraag naar algemene ziekten (vooral indien gepaard met koorts in afgelopen 3 maanden), urineweginfecties
en mictieproblemen, bof, orchitis, epididymitis, prostatisis, torsio testis, cryptorchisme, SOA, chirurgische
behandelingen, alcohol-, tabak-, drugsgebruik of gebruik medicatie nadelig voor fertiliteit, DES-gebruik
moeder en bestralingstherapie.
- Spoor verhoogde scrotale temperatuur op (strak ondergoed, frequente hete baden).
- Seksueel: libidoproblemen (laag testosteron), erectieproblemen en ejaculatieproblemen (retrograde
ejaculatie, sperma in blaas).
- Puberteitsontwikkeling en familieanamnese (endocriene afwijkingen etc.)
Algemeen lichamelijk onderzoek
, - Bepalen lengte, gewicht, spanwijdte en bloeddruk, habitus, beharingspatroon, vetverdeling, timbre stem,
gynaecomastie (borstvorming)
Andrologisch onderzoek, m.n. indien afwijkende zaaduitslag
- Afwijkingen penis en inhoud scrotum. Volume, vorm, lokalisatie, consistentie en eventuele tastpijnlijkheid
testis en epididymis, alsmede aanwezigheid en verloop ductus deferens. Voorkomen scrotale zwellingen,
liesklieren en littekens.
- Bij fertiliteitsstoornis wordt hier niet zelden een varicokèle aangetroffen, die ontstaat doordat kleppen in v.
spermatica interna (meestal links) incompetent zijn, waardoor bloed vanuit v. renalis retrograad kan
terugvloeien naar plexus pampiniformis in scrotum, die abnormaal verwijd raakt.
Een grote varicokèle (graad III) is bij inspectie staande man zichtbaar als verwijde variceuze vaatkluwen
meestal links in scrotum, vlak boven testis. Kleinere (graad II) is niet zichtbaar, wel palpabel. Graad I is alleen
palpabel tijdens persen. Behandeling leidt niet tot meer zwangerschappen, dus opsporen is ook niet zinvol.
27.3.3 Het oriënterend fertiliteitsonderzoek
Het oriënterende fertiliteitsonderzoek (OFO)
• semenanalyse
• onderzoek ovulatie
• luteale fase
• postcoitumtest
• tubapathologie
De semenanalyse
- Bij ongeveer een derde van de paren die geen kinderen kunnen krijgen, speelt de tekortschietende
zaadkwaliteiten een bepalende rol.
- Het zaadonderzoek vindt plaats in een vers monster, verkregen door masturbatie na 2 tot 7 dgn abstinentie
(onthouding van medicijnen, alcohol en drugs) door ejaculatie in schoon glazen of hardplastic potje. Dit
monster wordt bij kamertemperatuur (in binnenzak) binnen een uur op de praktijk ingeleverd.
- Microscopisch onderzoek: Bij een vergroting van 400× komt het aantal zaadcellen per gezichtsveld bij
benadering overeen met de concentratie in miljoenen per milliliter.
- Semenanalyse WHO: Normaal zaad = volume ≥1,5 ml, de zaadcelconcentratie ≥15 miljoen/ml, de
beweeglijkheid ≥32% progressief, en het aandeel zaadcellen met een normale morfologie ≥4%.
o zaadkwaliteit normaal : dan wordt gesproken van normozoöspermie.
o te lage concentratie: oligozoöspermie
o afwezigheid van zaadcellen: azoöspermie
o te lage beweeglijkheid: asthenozoöspermie
o bij een teveel zaadcellen (met abnormale vorm): teratozoöspermie.
- Vaak bestaat er een combinatie en dan spreekt men over een oligoasthenoteratozoöspermie (OAT).
- Als het totale aantal motiele zaadcellen (volume × concentratie × % motiliteit, VCM) bij herhaling minder is
dan 1 miljoen, is de prognose somber en is de natuurlijke kans op een spontane zwangerschap erg laag.
- Is het volume te laag dan zijn er vaak te weinig zaadcellen voor de bevruchting beschikbaar, en is er vooral
onvoldoende buffercapaciteit om het zure milieu van de vagina voldoende lang op een, voor de overleving
van de zaadcellen noodzakelijke, hoge pH te brengen.
Onderzoek ovulatie
- Een strikt regelmatige cyclus van 28 dagen met middenpijn (ovulatiepijn) een premenstrueel gevoel en
dysmenorroe (pijn/krampen in bekkengebied tijdens de menstruatie) is vrijwel altijd (>99%) ovulatoir
- Basale temperatuurcurve (BTC) bijhouden om inzicht te verkrijgen van het ovulatoir-zijn van de cyclus. Een
gehele cyclus (maximaal drie cycli) wordt iedere ochtend voor het opstaan de temperatuur gemeten.
- Een stijging rond het midden van haar cyclus met 0,3 °C of meer (een effect van progesteron op het
temperatuurregulatiecentrum in de hypothalamus) is een aanwijzing dat er binnen een periode van drie tot
vier dagen rond die temperatuurstijging een ovulatie is opgetreden.
- Echoscopie is voor het correct bepalen van de dag van de ovulatie betrouwbaarder dan BTC. Door middel
van vagina echoscopieën wordt de groei van de follikel gevolgd, totdat de ovulatie heeft plaatsgevonden.
Onderzoek luteale fase
- Op het moment van ovulatie begint de luteale fase van de cyclus
, - De eicel wordt tijdens het transport door de tuba bevrucht om vervolgens, ongeveer zes dagen na de
ovulatie, als blastocyste in te nestelen in het endometrium. Voor goede nidatiekans moet luteale fase lang
genoeg zijn en endometrium adequaat getransformeerd (o.i.v. progesteron) van proliferatiefsecretoir.
- Onderzoek luteale fase door bepalen midluteaal progesteron.
o Ondergrens voor ovulatie 16 nmol/l, ondergrens voor sufficiënte luteale fase 32 nmol/l.
o Iedere vrouw heeft af en toe een cyclus met een insufficiënte luteale fase. Niet wetend of dit vaak
kan recidiveren en dus een fertiliteitsverlagende factor vormt.
De postcoitumtest (PCT)
- Het PCT zegt iets over de kwaliteit van het semen, over de techniek van de coïtus en het al dan niet gelukt
zijn ervan, en over de ontvankelijkheid van de cervicale mucus voor spermatozoa.
- Slijm baarmoedermond neemt onder invloed van de hoge oestrogeenproductie 1-4 dagen voor de ovulatie
fors in hoeveelheid toe en wordt dun, waterig, helder en zeer rekbaar; ook stijgt de pH van het slijm.
(Midcyclische toename en consistentieverandering vaginale afscheiding). Slijm toegankelijker voor zaad.
- PCT: Om een bevruchting tot stand te brengen, is het noodzakelijk dat de zaadcellen binnendringen in het
slijm van de baarmoederhals. Een beetje slijm wordt uit de baarmoederhals weggenomen en onderzocht. Er
wordt gekeken naar de voortbeweging en overleving van de zaadcellen in het baarmoederhalsslijm. Alleen in
de vruchtbare periode is het slijm goed. Vóór de vruchtbare periode en erna is er geen slijm of is het slijm
taai en kunnen de zaadcellen er niet in binnendringen.
o De test moet dus altijd in de vruchtbare periode en na seksuele gemeenschap gebeuren. Man mag 2
tot 7 dagen (voorkeur van 3 dagen) voor het onderzoek geen zaadlozing hebben en de avond voor
het onderzoek dient er seksuele gemeenschap te zijn geweest. Een juiste timing van deze test is van
essentieel belang voor een juiste uitslag. (met BTC of echo ovulatie vaststellen)
- PCT: hoeveelheid slijm bepalen, de rekbaarheid (spinnbarkeit), het aantal leukocyten en (na indrogen) de
varenvorming (varentest). Omdat deze variabelen sterk met elkaar correleren, is het in de praktijk voldoende
tijdens het onderzoek de spinnbarkeit en helderheid te bekijken.
- Wanneer men 8-12 uur na de coïtus onder de microscoop (bij een vergroting van 400×) ten minste één goed
progressief bewegende zaadcel per gezichtsveld aantreft, heeft coïtus intravaginaal plaatsgevonden, en is er
een adequate cervixslijmkwaliteit met voldoende buffercapaciteit van het semen.
Opsporen van tubapathologie
Invasieve diagnostische methoden nodig om tubapathologie te onderzoeken.
Verhoogde kans op vóórkomen van tubapathologie bij de aanwezigheid van risicofactoren in de voorgeschiedenis.
- Bepalen van anti- Chlamydia trachomatis-antistoffen in het serum om een indruk te krijgen van de kans op
het vóórkomen van tubapathologie. (CAT, chlamydia-antistoftest) Omdat de meeste chlamydia-infecties
voor de patiënt onopgemerkt verlopen (bij 70-80% van de vrouwen symptoomloos) maar wel
tubapathologie (vooral schade aan het ciliadragende epitheel in de tuba) en antilichaamvorming tot gevolg
kunnen hebben, is C. trachomatis-antistoftiterbepaling (CAT) in het fertiliteitsonderzoek ingevoerd.
o De meest voorkomende oorzaak van tubapathologie is adnexitis (ontsteking eierstokken en
eileiders). Adnexititis wordt steeds vaker veroorzaakt door Chlamydia trachomatis
o Deze beschadigingen aan het ciliadragende epitheel in de tuba kunnen leiden tot intraluminale
adhesies en fibrose, gedeeltelijke (phimosis tubae) of complete (hydrosalpinx) afsluitingen van het
tuba-uiteinde, en adhesies rond de adnexa.
o Doorgemaakte infecties geven aanleiding tot blijvende aanwezigheid van IgG –antilichamen, ook
nadat de infectie niet meer actief is en de verwekker niet meer aangetoond kan worden.
Uitslagen:
- Bij een afwijkende uitslag heeft er dus ooit een chlamydia-infectie plaatsgevonden en is er een grotere kans
op tubapathologie. Nader onderzoek kan dan worden overwogen.
- Ook kan het zinvol zijn om in dat geval te bekijken of er nog een actieve chlamydia-infectie bestaat met
bijvoorbeeld een PCR-test.
Beleid
De voornaamste taak van de arts bij het bovenbeschreven oriënterend fertiliteitsonderzoek is vast te stellen bij
welke paren sprake is van een absolute en onherstelbare steriliteit, bij welke paren nader specialistisch onderzoek is
geïndiceerd, en welke paren gevoeglijk geadviseerd kan worden het optreden van een spontane zwangerschap nog
enige tijd af te wachten.
