Zelfstudieopdrachten week 2
ZSO 1: De normale baring
Ter voorbereiding op: PC ‘net bevallen’ en HC ‘de baring’.
Leerdoelen, de student kan:
De diverse fasen van het baringsproces benoemen.
De verschillende manieren van bevallen omschrijven met de daarbij behorende risico’s.
De diverse liggingen van het foetale hoofd tijdens de baring in kaart brengen.
Beschrijven wat er gebeurt tijdens een normale baring om passage van het hoofd mogelijk te
maken bij een kind in hoofdligging.
De meest voorkomende vormen van foetale bewaking tijdens een normale zwangerschap
beschrijven.
Vragen:
- Hoe de baring meestal begint?
- Hoe de conditie van de baby tijdens de baring wordt gecontroleerd?
- Hoe lang het duurt voordat ze mag gaan persen en bij hoeveel ontsluiting ze mag gaan
persen?
- Hoe lang het persen dan mag duren?
- Wat is precies een sterrenkijker, hoe ligt het hoofdje dan?
- Moet ze op haar rug liggen bij een bevalling?
- Wordt de placenta gelijk met of direct na de baby geboren?
Normale baring
= de baring die na 259 (37 weken) en voor de 294 e dag (42 weken) spontaan begint en waarbij
ontsluiting en uitdrijving zonder medische interventies verlopen. De placenta en vliezen worden
spontaan geboren en het bloedverlies is minder dan 1000 cc. De perineum is gaaf of er is een 1 e of 2e-
graads ruptuur. Het kind heeft een Apgar-score van > 7 na 5 minuten en behoeft geen nazorg.
- Nullipara: vrouw heeft nog nooit kind gebaard.
- Primagravida: eerste zwangerschap.
- Multipara: vrouw heeft minstens 1 kind gebaard.
- Multigravida: vrouw is voor de 2e keer of meer zwanger.
Baringsproces (Heineman 14.5, 14.7, 14.8)
Ontsluitingsfase
- Doel hiervan is het weefsel rondom de baarmoedermond zachter en weker te maken.
Vliezen kunnen al gebroken zijn, of gebeurt later tijdens bevalling.
De baarmoedermond moet minstens 10 cm ontsluiten voordat de baby erdoor kan
komen.
Verloop
- De ontsluitingsfase begint bij regelmatige weeën activiteit op het moment dat de cervix
verstreken is en alleen het ostium externum van het cervixkanaal bij inwendig onderzoek
voelbaar is.
Door tractie van de weeën wordt de cervix van proximaal naar distaal opgenomen in het
OUS.
Nulliparae (nog nooit bevallen): als de cervix verstreken is, is er meestal circa 1 cm
ontsluiting.
Multiparae (meer dan 1 x bevallen): kan bij het verstreken de ontsluiting variëren van 1
tot enkele cm.
- Fysica van de ontsluitingsfase wordt grotendeels bepaald door dynamische factoren (kracht
van de weeën, transmissie van deze kracht op de cervix en de weerstand van de cervix) >>
, leiden tot ontsluiten van de cervix. Bij onvoldoende progressie van ontsluiting tot circa 8 cm
is er sprake van dynamisch probleem.
En pas in het laatste deel door mechanische factoren: bekkenanatomie, grootte en mate
van moulage van het hoofd en ook de stand van het hoofd. Als ontsluiting stagneert bij
circa 8 cm en hoofd niet indaalt, spelen mechanische factoren een rol.
Duur
- Toename van ontsluiting met circa 1-2 cm per uur na een spontaan begin van baring.
Overgrote deel van primigravida (vrouw voor de 1e keer zwanger): binnen circa 10 uur
volledige ontsluiting.
Bij multigravida (met vagina bevalling in voorgeschiedenis): gemiddelde duur korter.
Einde
- Deze fase eindigt bij onhoudbare persdrang en volledige ontsluiting of maximale verslapping
van de cervix.
Partogram
- Geeft grafisch de relatie weer tussen ontsluiting en tijd tijdens de bevalling.
- Brengt tijdens de baring in een oogopslag progressie of stagnatie van de baring in beeld.
Zorg tijdens deze fase
- Ondersteuning: actief participeren, beste manier om weeën op te vangen en beste houding
te vinden.
- Vervolgen van progressie van ontsluiting: kan alleen worden vastgesteld door inwendig
onderzoek.
Laatste cm van ontsluiting: periode du desespoir: onrustig, wanhoping etc.
- Bewaken conditie van zwangere en kind.
- Conditie van het kind: regelmatig frequentie harttonen te controleren (normaal 110-160
slagen per minuut), circa om de 30 minuten door intermitterende auscultatie met een
doptone.
Als deze afwijkend is >> frequentie zal in samenhang met de weeën continu
geregistreerd dienen te worden (CTG) >> indicatie bevalling met gynaecologe.
CTG: gelijktijdige registratie van het patroon van de moederlijke uterusactiviteit en
foetale hartfrequentiepatroon.
Uitdrijvingsfase
Verloop
- Begint bij reflectoire (onhoudbare) persdrang en volledige ontsluiting of maximale
verslapping van de cervix.
Persdrang ontstaat reflectoir doordat de vochtblaas of het hoofd op bekkenbodem en
het rectum drukt.
Belangrijke voorwaarde voor vlotte uitdrijving is mate waarin vrouw tijdens het persen
haar bekkenbodemspieren kan ontspannen: de anus staat open.
Duur
- Afhankelijk van pariteit, grootte kind, stand en indaling hoofd, moment dat uitdrijvingsfase
begint en perstechniek.
- Voor nullipara wordt als maximale duur van de uitdrijving 2 uur aangehouden.
Bij overschrijding zal de baring door middel van vaginale verlossing of door keizersnede
beëindigd worden.
- Voor multipara wordt als maximale duur van de uitdrijving 1 uur aangehouden.
Zorg tijdens deze fase
- Inwendig onderzoek waarbij indaling wordt beoordeeld en stand van voorliggend deel wordt
vastgesteld aan het begin van deze fase.
, - Uitwendig onderzoek bepaalt men de plaats van de rug van het kind (voor als de uitwendige
spildraai niet spontaan plaatsvindt).
- Tijdens persen: wordt na iedere wee naar de foetale hartfrequentie geluisterd.
- Houding vinden:
Rugligging: minst fysiologische houding >> de grote en zware baarmoeder door druk op
de grote vaten, de bloedtoevoer en -afvoer van en naar de uterus belemmert.
Halfzittende of verticale houding is te prefereren.
- Progressie van indaling dient nauwlettend in de gaten gehouden te worden.
- Zodra kind geboren is wordt de fundus van de uterus beoordeeld, meestal op hoogte navel.
Kind wordt pas afgenaveld, wanneer er geen navelstrengpulsaties meer voelbaar zijn.
Nageboorte
Geboorte placenta
- Na geboorte kind: uterusinhoud wordt kleiner door retractie en contractie (weeën) van
uterus. Nageboorteweeën beginnen na 5-10 minuten na geboorte kind.
- Placenta kan verkleining van uterus niet volgen en gaat in plooien liggen, achter deze plooien
scheurt placenta los en daardoor treedt achter placenta een bloeding op.
Tekenen dat placenta losligt: buikpijn, meer bloedverlies, navelstreng komt wat naar
buiten, fundus uteri stijgt en/of uterus wijkt af naar recht.
- Handgreep van Küstner: kan worden gecontroleerd of de placenta in het OUS ligt.
Ene hand wordt de navelstreng ter plaatse van de kocherklem voorzichtig aangespannen.
Tegelijkertijd met de ulnaire zijde van de andere hand van de buikwand ter hoogte van
de contractiering wordt ingedrukt bij een gecontraheerde uterus.
Als placenta losligt >> komt navelstreng naar buiten (Küstner positief) of verandert niet
van plaats, als placenta zich nog niet in het corpus uteri bevindt >> wordt navelstreng
mee naar binnen getrokken (Küstner negatief).
- Handgreep van Baer: als de placenta losligt, wordt deze toegepast.
De palmaire zijde van de hand wordt iets onder de navel gelegd ter ondersteuning van de
buikspieren terwijl met de andere hand het uiteinde van de navelstreng ter plaatse een
kocherklem wordt gepakt: geen tractie op navelstreng.
Terwijl moeder mee perst tijdens contractie uterus >> wordt placenta geboren.
Geen tractie!
- Actief leiden: direct na geboorte worden 5 of 10 IE oxytocine intramusculair toegediend:
enkele minuten daarna wordt het kind afgenaveld, hierna wordt de vrouw gevraagd om mee
te persen en wordt er zacht getrokken aan de navelstreng.
Minder bloedverlies en kleinere kans op fluxus post partum.
Wel tractie!
- De placenta dient binnen 1 uur post partum geboren te worden.
Bij langer dan 1 uur of bij veel bloedverlies >> indicatie verwijderen placenta onder
regionale of algehele anesthesie.
Passage van het kind (Heineman 14.2)
Foetale schedel
- De 5 schedelbeenderen van de foetus zijn niet met elkaar vergroeid, zijn gescheiden door
middel van schedelnaden (suturae) en fontanellen.
- Tijdens passage: schedelbeenderen bewegen over elkaar: moulage.
- Inwendig onderzoek: de kleine fontanel (driehoekig), pijlnaad (sutura sagittalis) en de grote
fontanel (ruitvormig) zijn tijdens onderzoek belangrijke oriëntatiepunten.
, - Tijdens baring: ontstaat meestal vochtophoping in subcutis van diepst ingedaalde deel hoofd:
caput sucedaneum.
Baringskanaal
- Bestaat uit: benige baringskanaal, kleine bekken en daarbinnen het weke baringskanaal.
Vlak van bekkeningang begrenst het grote en kleine bekken.
Vlak van bekkenengte, heeft kleinste afmetingen.
Weke baringskanaal: bestaat uit onderste uterussegment, geheel verstreken en
geopende cervix, vagina en bekkenbodemmusculatuur.
- Tijdens zwangerschap: treedt relaxatie op van het bindweefsel van de symfyse om de sacro-
iliacale gewrichten > ontstaat meer ruimte in het bekken hierdoor.
- De indaling van voorliggend deel wordt bepaald door positie van het diepst ingedaalde deel
in het benige deel van het hoofd t.o.v. kleine bekken.
- Kleine bekken wordt verdeeld in 4 aan elkaar evenwijdige
vlakken: vlakken van hodge:
Niveau van interspinaallijn (Hodge 3) wordt zero/0
station genoemd: als het hoofd is ingedaald tot, of
voorbij Hodge 3 >> is in het algemeen de grootste
diameter van het hoofd de bekkeningang gepasseerd
en kan het kind geboren worden.
Positie van het kind
Hoofdligging
- Positie bepaald door houding: positie van het hoofd t.o.v.
de romp.
Achterhoofdsligging: als het hoofd geflecteerd is t.o.v.
de romp (kin wijst naar borst).
Voorhoofdsligging: als het hoofd gedeflecteerd is
(achterhoofd wijst naar de rug).
Aangezichtsligging: bij verdere deflexie.
Bij kruinligging is het hoofd niet geflecteerd en ook
niet gedeflecteerd (geen excentrische pool) en is de
regio van grote fontanel het diepst ingedaalde deel
van het hoofd.
- Excentrische pool= diepst ingedaalde deel van het hoofd, dat buiten de bekkenas ligt.
Achterhoofdsligging: dit is het achterhoofd.
- Positie ook bepaald door de stand: positie van het hoofd in het baringskanaal en die wordt
bepaald door het aanwijspunt.
Achterhoofdsligging (A) en kruinligging (K): aanwijspunt is achterhoofd (a).
Bij voorhoofds- (V) en aangezichtsligging (Aa) is het aanwijspunt de kin (k).
Aalv betekent dan: achterhoofdsligging (A) met het achterhoofd (a), links voor (lv).
*Flexie: het naar voren buigen van hoofd.
*Deflexie: naar achter buigen van hoofd.
Sterrenkijker= de baby kijkt als het ware naar beneden.
Passage hoofd door baringskanaal (Heineman 14.3)
Bij indaling hoofd:
- Draaiing om frontale as: hoofd zal flecteren, waardoor de kleinste diameter het bekken kan
passeren.
