Inleiding Psychiatrie voor juristen
College-aantekeningen
College 1 07/07/2017
Waarom psychiatrie voor juristen?
Strafrecht: toerekeningsvatbaarheid. Van de gedetineerden heeft 56% een psychiatrische stoornis, incluis
verslavingen en persoonlijkheidsstoornis. Algemene populatie: 18% (12 maanden prevalentie).
Gedwongen opnames (BOPZ).
Wanneer is er sprake van een stoornis?
Gedrag is cultureel bepaald en er zijn grote individuele verschillen.
Wat is een psychiatrische ziekte/stoornis?
Waardeaspect: invloed van sociale en culturele normen: gepaard gaan met significant lijden en/of sociaal
disfunctioneren.
Stoornissen van psychische functies zijn niet in hersenen aan te tonen. Diagnose steunt sterk op subjectieve
ervaringen en sociaal disfunctioneren (men spreekt daarom meestal niet van ziekte).
Syndroom: vaste combinatie van symptomen
Bijvoorbeeld: galsteenaanval: pijn, donkere urine. Bij lichamelijke syndromen is de oorzaak meestal bekend.
Psychiatrie, bijv, depressief syndroom: somber, slecht slapen, slechte eetlust, geen initiatief. Oorzaak is meestal
niet bekend, dit leidt to veel verschillende theorieën en therapieën.
Oorzaken psychiatrische stoornissen
Meerdere factoren spelen een rol. Onderscheid in:
- Lichamelijke (biologische) factoren (bijv. schildklierziekte)
- Psychologische factoren (bijv. laag zelfvertrouwen)
- Sociale factoren (bijv. relatieprobleem)
Bio-psycho-sociaal”model”
DSM-classificatie
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Uitgangspunt: stoornissen indelen aan de hand van
beschrijving van symptomen gedrag (descriptief).
- Spreekt zich (vrijwel) niet uit over oorzaken (a-theoretisch)
- Beschrijft individu aan de hand van 5 assen (in DSM-IV)
- Categoriale indeling (versus dimensioneel).
DSM-IV classificatie:
- As I: klinische syndromen (in principe tijdelijk)
- As II: persoonlijkheidsstoornissen en zwakbegaafdheid (chronisch van aard)
- As III: lichamelijke (somatische) stoornissen
- As IV: psychosociale spanningsbronnen
- As V: niveau van functioneren op schaal van 1-100 (Global Assessment of Functioning Scale: GAF-
schaal)
Voorbeeld van deze classificatie:
- I: depressieve stoornis, eenmalig, matig ernstig
- II: afhankelijke persoonlijkheidsstoornis
- III: suikerziekte
- IV: overlijden echtgenoot, werkeloos
- V: GAF 60
Voorbeeld: depressieve stoornis
Vijf of meer van de volgende symptomen gedurende 2 weken aanwezig:
1. Depressieve stemming
2. Vermindering interesse en plezier
1
, 3. Gewichtsvermindering
4. Slapeloosheid/te veel slapen
5. Rusteloosheid of vertraagdheid
6. Moeheid
7. Gevoelens van waardeloosheid
8. Concentratiestoornis
9. Terugkerende gedachten aan de dood
Tevens: lijdensdruk of sociaal/beroepsmatig disfuntioneren.
DSM-5
Indeling met assen is verlaten. Criteria voor ernst stoornis (begin dimensionale classificatie).
Verschil tussen classificatie en diagnose
Classificatie: beschrijft stoornis en geeft geen informatie over (mogelijke) oorzaken.
- Op groepsniveau
- Bedoeld voor onderzoek
- Niet bepalend of behandeling is geïndiceerd
- Classificatie is onderdeel van de diagnostiek.
Diagnose:
- Op individueel niveau
- Omvat factoren van invloed op beloop en behandeling
- Bepalend of behandeling is geïndiceerd.
Stoornis maar geen classificatie
Aanwezigheid van stoornis volgens classificatie betekent niet altijd dat behandeling noodzakelijk is. Niet
voldoen aan classificatie betekent niet dat er geen stoornis is en dat geen behandeling is geïndiceerd.
Strafrecht
Art. 39 WvS: ‘Niet strafbaar is hij die een feit begaat, dat hem wegens de gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke
vermogens van zijn geestesvermogens niet kan worden toegerekend.’
HR: opvatting alleen DSM-stoornis is ziekelijke stoornis is onjuist. Maar ook: wel stoornis in DSM betekent niet
aanwezig zijn van ziekelijke stoornis.
Centraal: mate waarin het denken, voelen, willen, oordelen en doelgericht handelen worden beïnvloed.
Diagnose
Beschrijft stoornis en geeft mogelijke oorzakelijke verklaring van een syndroom in bio-psycho-sociaal
perspectief. Bijvoorbeeld: depressieve stoornis, matige intensiteit, eenmalig, bij 44-jarige, in zijn jeugd affectief
verwaarloosde, werkeloze, man, met suikerziekte, ontstaan na overlijden van echtgenote, bekend met een
afhankelijke persoonlijkheidsstoornis en waarbij depressies voorkomen in de familie.
Diagnose geeft aangrijpingspunten voor de therapie. Mogelijke (oorzakelijke) factoren:
- Kwetsbaarmakende factoren: familiaire belasting, afhankelijke persst., suikerziekte (?)
- Uitlokkende factoren: overlijden echtgenote
- In standhoudende factoren: werkeloosheid
Relatie met behandeling
Factoren Behandeling
Familiaire belasting Medicatie
Afhankelijke persst. Psychotherapie
Suikerziekte Goed instellen
Overlijden echtgenote Verliesverwerking
Werkeloosheid Activering
Psychiatrische diagnostiek en behandeling
Twee benaderingen:
- Natuurwetenschappelijk: meetbare materie bepaald door natuurwetenschappelijke verklaringen. Bijv.
hersenscans, hormonen, genetisch onderzoek.
2
, - Betekeniswetenschappelijk: psychische werkelijkheid, subjectief intra- en interpersoonlijk waarbij het
gaat om betekenis, motieven en bedoelingen.
Relatie stoornis-delict
Analyse zowel vanuit 1 als 2
1. Materiewetenschappelijk (bijv. invloed van drugs op gedrag, hersenafwijkingen, invloed context)
2. Betekeniswetenschappelijk zoals hermeneutische methode (gedrag begrijpen vanuit subjectieve
belevingswereld en verbonden betekenisverlening). ‘Waardoor handelt deze unieke persoon in deze
specifieke situatie nu op deze wijze?’
Betrouwbaarheid van diagnose
Sterke nadruk op objectiviteit: betrouwbaarheid.
Mogelijke oorzaken van verschillen:
- Niet dezelfde informatie (verschil in tijd)
- Invloed van de context
- Kwaliteit van contact, invloed van sekse
- Andere vragen stellen (semi-gestructureerde interviews)
- Subjectieve oordeel diagnosticus
Het onderzoeken van de patiënt
In beeld brengen van mogelijke biologische, psychologische en sociale (oorzakelijke) factoren.
- Uitvragen en onderzoek van mogelijke lichamelijke klachten (biologische factoren).
- Uitvragen van levensloop (biografische anamnese; psychologische factoren).
- Uitvragen sociale situatie (sociale anamnese; sociale factoren).
Hetero-anamnese:
- Objectiveren informatie patiënt, bijv. bij autistische of psychotische stoornissen.
- Aanvullende informatie: zoals niveau van functioneren (bijv. dementie) of waarbij patiënt
terughoudend is (bijv. verslavingen, antisociaal gedrag).
- Toestemming van patiënt (in de regel) vereist.
Naast stellen van vragen (exploratie) is er tevens sprake van observatie en eventueel testen. Men spreekt van
psychiatrisch onderzoek in engere zin of van Status Mentalis.
Beschrijving van de presentatie van de onderzochte en de vaststelling van eventuele afwijkingen van diens
psychische functies: stoornissen in denken (kennen), voelen (gevoelsleven) en willen (gedrag). Daarnaast
beschrijving persoonlijkheidstrekken.
Cognitieve (kennende) functies: bewustzijn, oriëntatie, geheugen, intellectuele vermogens, ik-besef
(zelfwaarneming), waarneming, denken.
Affectieve functies (gevoelsleven): stemming, affect (emotie).
Conatieve functies: motivatie en gedrag.
Psychotische stoornissen
Er is sprake van een gestoorde realiteitstoetsing: eigen waarnemingen en denkbeelden onvoldoende getoetst
aan de werkelijkheid. Vaak geleidelijke ontwikkeling. Psychotische symptomen: hallucinatie, waan, verward
denken.
Hallucinatie
Overtuigd van wat wordt waargenomen maar in buitenwereld geen corresponderende zintuiglijke stimulus:
- Akoestische (auditieve) hallucinaties, bevels- (imperatieve) hallucinaties.
- Visuele hallucinaties
- Olfactorische hallucinaties
- Haptische hallunaties
Niet-psychotische (pseudohallucinatie): niet overtuig van werkelijkheidskarakter.
Waan
Overtuigd van denkbeeld, niet gecorrigeerd ondanks bewijs onjuistheid. Afwijkend binnen (sub) cultuur.
Waanachtig denkbeeld: niet volledig overtuigd van denkbeeld.
3
, Waanthema’s:
- Paranoïde wanen
- Betrekkingswanen
- Beïnvloedingswanen
- Somatische wanen
- Schuld-, zonde, armoede, wereldonderganswanen
Een waan kan stemmingscongruent of incongruent zijn.
Verward denken
Organisatie van het denken vergaand gestoord. Logische samenhang ontbreekt, associatief denken niet passend
bij situatie, incoherentie. Het denken verlies zijn doelgerichtheid. Ook het handelen kan zijn doelgerichtheid
verliezen waardoor chaotisch gedrag.
Indeling psychosen volgens DSM-classificatie
- Schizofrenie
- Waanstoornis
- Kortdurende psychotische stoornis
- Psychose door lichamelijke stoornis/middel
Schizofrenie
Diverse definities door de tijd heen:
- Kraepelin (1896): dementia preacox
- Bleuler (1911): schizofrenie (schizo-splitsing)
- DSM-IV (1994): psychotische symptomen tenminste 6 maanden aanwezig.
Symptomen dimensies:
- Psychotische dimensie: hallucinaties en wanen
- Desorganisatiedimensie: verward denken, katatonie
- Negatieve-symptomendimensie: vermindering van psychische functies: vlak effect, spraakarmoede,
initiatiefverlies/terugtrekken.
Ook cognitieve stoornissen: concentratieproblemen, moeite met plannen, moeilijk informatie kunnen
verwerken. Deze cognitieve stoornissen leiden vaak tot niet kunnen werken (men kan soms wel werken met een
waan of hallucinatie).
Bijkomende stoornissen: depressie, suïcidepogingen (30%), suïcide (5%), alcohol- en middelenmisbruik (o.a.
cannabis). Levensverwachting 20 jaar korter.
Optreden van schizofrenie: ongeveer 0,5-1% (life-time prevalentie). Begint vaak tussen 16 e en 35e levensjaar
(kan ook later). Begint meestal het eerst met negatieve symptomen (knik in de levenslijn). Oorzaak van
schizofrenie: combinatie van genetische en omgevingsfactoren.
Behandeling schizofrenie: psycho-educatie van patiënt en familie, medicatie, vermijden van negatieve emoties
(conflicten) (expressed emtions), structuur bieden (mede vanwege moeite met plannen), ondersteunen met
sociaal functioneren (wonen, werk, omgang met anderen).
Forensische aspecten schizofrenie
Gewelddadig gedrag: meestal gelijktijdig alcohol- en drugsgebruik. Risico verhoogd bij bevelshallucinaties en
paranoïde waan, vooral gericht op partner of familie. Reden gedwongen opname o.a. bij: zelfverwaarlozing,
maatschappelijk teloorgang.
Waanstoornis
Aanwezigheid van een waan zonder dat het gedrag verder opvallend gestoord is. Paranoïde waan, erotomane
waan, querulantenwaan, grootheidswaar. Begint meest rond 40 e jaar. Zeer moeilijk te behandelen: accepteert
geen hulp, medicatie vaak niet werkzaam.
Forensische aspecten waanstoornis
4
