Hoofdstuk 1 – cognitieve gedragstherapie, psychotherapie en integratie; uitgangspunten
en plaatsbepaling
De integratieve psychotherapie bestaat uit het beste uit de huidige therapieën.
Een van de psychotherapieën is cognitieve gedragstherapie. Cognitieve gedragstherapie is een
proces waarbij een therapeut op transparante en met de patiënt vooraf overeengekomen
wijze, zo veel mogelijk in de wetenschappelijke psychologie verankerde en zo veel mogelijk
effectief gebleken kennis en methoden toepast om de emotionele en/of gedragsproblemen van
de patiënt duurzaam en relevant te reduceren.
- Proces: Dat wat zich afspeelt tussen de patiënt en therapeut. Dit is meer dan alleen
vraag en antwoord. De hulpvraag van de patiënt wordt verklaard door diagnostische
test. Het uiteindelijke advies wordt op de patiënt toegelicht, wat de patiënt moet
motiveren om dit advies zo goed mogelijk op te volgen. Als laatste vindt een evaluatie
plaats, op basis waarvan wordt besloten of er nog een vervolgadvies af moet worden
gegeven. Er is dus altijd onderscheid te maken tussen een diagnostische fase, een
advies- of interventiefase, en een evaluatiefase.
- Transparant: De therapeut houdt niks achter voor de patiënt. Een hulpmiddel hierbij is
de therapeutische relatie (dit is geen doel op zich). De therapeutische relatie faciliteert
heldere communicatie en moet de patiënt motiveren om de taken uit te voeren. De
therapeut moet een balans aanbrengen tussen zakelijke deskundigheid en emotionele
betrokkenheid. De betrokkenheid helpt de therapeut begrijpen dat de adviezen niet
altijd even makkelijk zijn om op te volgen.
Een uitzondering op de transparantie gebeurd bij de geïntegreerde cognitieve
gedragstherapie. Deze interventie heet een ‘paradoxale interventie’. Hierbij is het niet
direct duidelijk wat het doel van de therapie en de handelswijze van de therapeut is.
- Wetenschappelijke psychologie: Gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek.
Psychotherapie is de procesmatige toepassing van kennis uit de psychologische
wetenschap.
Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie probeert onderzoek te vertalen naar de
praktijk. De moeilijkheid hierbij is dat de kennis gekwalificeerd en tijdelijk is. Dat wil
zeggen ze bestaan onder bepaalde randvoorwaarden en de kijk op de beste aanpak
verandert constant.
Er bestaat een zeker spanningsveld tussen praktijk en wetenschap. Waar de praktijk
een reductionistische (het idee dat iets naar een fundamentele entiteit vertaald kan
worden) visie heeft, is er in de praktijk sprake van een holistische kijk om een persoon
te helpen.
- Effectief: Het toepassen van methoden die wetenschappelijk bewezen zijn, zogenaamd
evidence-based. Kritiek op deze toepassing is dat patiënten in onderzoek atypisch zijn
en de resultaten te verklaren zijn door een voorkeur van de onderzoeker.
- Emotionele en/of gedragsproblemen: Er moet sprake zijn van lijden.
De psychotherapie wordt in de tijd in drie fases ingedeeld: De beginfase (1900-1970), de
consolidatiefase (1970-2000), en de huidige fase (2000 tot nu).
De beginfase (1900-1970)
1
,Rond 1800 werd er gestopt met het medisch behandelen van de geestenzieken, maar pas vanaf
1900 breekt de moderne tijd aan met het ontstaan van de psychoanalyse. Hierin werden voor
het eerst de beleving van de patiënt en zijn ontwikkelingsgeschiedenis een centraal thema in
de behandeling. Ook werd er voor het eerst waarde toegekend aan de relatie tussen patiënt en
therapeut. In deze tijd konden therapeuten hun gang gaan, de maatschappij bemoeide zich niet
met de behandeling. In de jaren 50 kwamen gedragstherapie en psychotherapie als
concurrenten, ook door de kritiek vanuit de maatschappij en psychologen, die een groeiende
invloed kregen binnen de GGZ. Therapie moest toegankelijk worden voor iedereen, en niet
alleen de elite. De psychoanalyse is een intense, langdurige en daardoor kostbare behandeling
die hier niet geschikt voor was.
Iets later ontwikkelde de systeemtherapie, cognitieve therapie en de gestaltpsychologie.
Tussen deze therapieën ontwikkelden zich allerlei alternatieven.
Eysenck stelde dat het effect van de inzicht gevende psychotherapie niet groter was dan dat
van spontaan herstel en dat gedragstherapie wel het gewenste effect had. Inzichtgevende
therapieën stelden juist dat gedragstherapie niets meer was dat een experiment waar in het
beste geval een verschuiving van symptomen plaatsvond. Gedragstherapeuten reageren hierop
met het feit dat inzichtgevende therapieën zich niet op wetenschap baseren en dat ze
misschien wel inzicht brengen, maar geen vermindering van klachten.
Uit onderzoek blijkt dat inzichtgevende- en gedragstherapieën ongeveer even effectief zijn,
het beruchte dodo-bird verdict. Dat CGT nu de leidende therapie is, komt meer doordat deze
ondersteund wordt door wijd onderzoek.
De consolidatiefase (1970-2000)
Het feit dat alle psychotherapieën even effectief zijn, heeft geleid tot twee opvattingen.
Aan de ene kant stelt Frank dat de gelijke effectiviteit komt door de gezamenlijke factoren
van de therapieën. Deze factoren zijn:
- Een intense vertrouwelijke relatie, waarbij de patiënt enigszins afhankelijk is van de
behandelaar.
- Een officiële context met de verwachting van verbetering.
- De behandeling verloopt via een rationale die de klachten van de patiënt verklaard en
die voor hem geloofwaardig is.
- De behandeling volgt een procedure die op de rationale voortborduurt en die een
actieve inzet van de patiënt en behandelaar verwacht.
De common factors theorie kreeg pas serieuze invloed met de moderne integratieve
psychotherapie, die vanuit de theorie de beste behandeling voor de patiënt samenstelt.
De andere opvatting is dat wat voor de ene patiënt werkt, niet voor de andere hoeft te gelden
en dat op deze manier patiënten tegen elkaar weggestreept kunnen worden en alle therapieën
even effectief lijken. Dit is de complementariteit van verschillende behandelingen.
Hierna leefden de drie grotere therapiesoorten (cognitieve therapie, gedragstherapie en
psychoanalyse) vaak aangevuld met systeemtherapieën naast elkaar. Iedere RIAGG had van
alle 3 een behandelaar in dienst en bij binnenkomende patiënten werd gekeken waar zij het
beste zouden passen aan de hand van een multi-methodische intake. Deze intakefase bestond
uit 2 onderdelen: (1) moet deze persoon psychotherapie krijgen, (2) zo ja, welke vorm. Hierbij
2
,baseerde de staf zich op expertise van de leden en keken naar specifieke kenmerken van de
persoon. Er werd weinig rekening gehouden met empirische bevindingen.
In praktijk was het vaak zo dat de mensen uitgekozen werden die waarschijnlijk beter zouden
worden van psychotherapie, de therapeut stond centraler dan de cliënt.
De huidige fase (2000-nu)
Hedendaags wordt de voorkeur voor therapie aan de patiënt zelf overgelaten. Al kwam uit
onderzoek dat een andere therapie dezelfde effecten zou hebben als de voorkeurstherapie, als
er maar niet dwars tegen de voorkeuren wordt ingegaan.
Een andere manier is de integratieve therapie. Deze gaat ervanuit dat niet 1 psychotherapie de
beste is, maar iedere therapie heeft zijn specifieke sterke punten en de common factors. Er
moet over de muren van andere therapieën heen gekeken worden om het beste uit alle
therapieën te halen voor een patiënt. Zo vinden ze ook dat therapeuten school overstijgend
opgeleid moeten worden.
Er zijn echter drie bezwaren tegen deze aanpak:
1. Verschillende psychotherapieën hebben verschillende contexten voor de behandeling.
Ze vragen van therapeuten om verschillende attitudes en opstellingen richting de
patiënt. Deze verschillen zijn lastig om binnen 1 therapie te combineren, daarnaast zijn
ze ook lastig om binnen een behandeling te hanteren.
2. De positie van psychotherapie wordt bedreigd, waardoor behandelaren al eerder
overstapte op andere therapievormen, omdat hun therapie bijvoorbeeld niet meer werd
vergoed door de zorgverzekeraar. Binnen de integratie zal de behandelaar zijn eigen
voorkeur zoveel mogelijk overeind proberen te houden en raken we wellicht het
belang van de patiënt kwijt. Bij het bepalen voor de beste methode voor de cliënt
richten behandelaren zich meer op de klinische blik dan op empirische ondersteuning.
3. Er is nog nauwelijks effectenonderzoek gedaan naar integratieve therapie. Binnen de
integratieve therapie wordt vooral uit gegaan van de klinische blik, wat ons bijna weer
terugbrengt bij de multimethodische indicatiestelling van de RIAGG’s.
In Nederland bestaan tegenwoordig de multidisciplinaire richtlijnen die EVB-behandelingen
aan stoornissen koppelen. Ook hier is kritiek op, want (1) de onderzoekspopulatie verschillen
vaak van de patiënten in de praktijk (goed geselecteerd, uiterst gemotiveerd, en weinig
comorbiditeit, bovenmatige behandelaren die meer tijd hebben voor de patiënten).
Opvallend aan de richtlijnen is dat het meestal afkomstig is uit de cognitieve gedragstherapie.
De richtlijnen trekken zich niet veel aan van de verschillende scholen, zij kijken gewoon naar
wat werkt.
Cognitieve gedragstherapie zou het hart moeten zijn van de psychotherapie, omdat:
- Bewezen effectiviteit
- Wetenschappelijke attitude: Het berust zich op een theoretisch concept of empirisch
feitenmateriaal. De wetenschappelijke attitude komt op twee manieren tot uiting (1) de
behandelingen worden continue getoetst in onderzoek en (2) experimentele
psychologie wordt meer dan de klinische blik gebruikt als vertrekpunt voor het
therapeutisch handelen. Als laatste volgt de CGT ook de empirische cyclus uit het
onderzoek.
3
, - Efficiëntie: Hetzelfde effect wordt vaak in kortere tijd behaald. Het heeft een
terugvalvoorkomend effect, dit komt omdat ze dingen moeten doen en hierdoor een
beetje hun eigen therapeut worden. Wanneer ze terugvallen is dit minder lang en ook
minder snel.
- Bereidheid tot ‘het plegen van diefstal’: De therapie is bereid zich continue aan te
passen aan nieuwe inzichten.
Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie heeft twee uitgangspunten: (1) Het is een
theoretische oriëntatie op de psychologische wetenschap en daarbinnen met name de
leertheorieën en emotietheorieën. En (2) het is een oriëntatie op wat werkt. Dit is vaak een
empirische en praktische overweging. Deze uitgangpunten worden geprobeerd met elkaar in
verband te brengen.
Fases en niveaus in de behandeling
Fases – betrekking op een indeling in de tijd.
Niveaus – betrekking op de gelaagdheid van therapieën (therapeutische aangrijpingspunt,
therapeutische context en therapeutisch systeem).
Fases
Grenzen tussen de fases zijn eerder gradueel dan absoluut.
1. De eerste therapiefase (1-3 sessies): Hierbij gaat het om kennismaking,
probleeminventarisatie, diagnostiek, het formuleren van behandeldoelen en het
opstellen van een behandelplan. Ook wordt er hier vaak gebruik gemaakt van
vragenlijsten. Het opstellen van FA’s en BA’s en het geven van een DSM-diagnose.
2. De interventiefase (5-20 sessies): De patiënt doet thuis en tijdens de therapie
oefeningen. Registraties, de kijk van de therapeut en vragenlijsten kunnen helpen om
te bepalen of de behandeling de goede kant op gaat of behandeldoelen moeten worden
aangepast.
3. Afsluiting (1-4 sessies): Hierbij wordt nagegaan in hoeverre de behandeldoelen zijn
behaald en of doorverwijzing nodig is. Het risico op terugval wordt besproken en er
worden afspraken gemaakt om de kans op terugval te verkleinen en wat er gedaan
moet worden als er wel sprake is van terugval.
Niveaus
- Therapeutische aangrijpingspunt: Wat er bij de patiënt moet veranderen en welke
methoden ingezet moeten worden om dit te bereiken. Er wordt onderscheid gemaakt
tussen klachtgerichte en persoonsgerichte interventies. Dat klachtgerichte interventies
werken staat vast, persoonsgerichte interventies daarentegen niet. Het onderscheid
tussen deze twee is in de praktijk niet zo kaarsrecht. De diagnostische vraag is: “Wat
moet er veranderen in het denken, doen en laten van de patiënt?”
- Therapeutische context: Het faciliteren van het veranderingsproces. Dit is o.a. de
manier waarop het veranderingsproces wordt vormgegeven. Dit gaat over het
algemeen beter als de therapeut wordt gezien als deskundig en begripvol. De
diagnostische vraagstelling hierbij is: “Op welke wijze kan het veranderingsproces het
beste worden begeleid?”
- Therapeutisch systeem: “Wie moeten er nog meer mee veranderen?”
4
