Cursus Traumahulpverlening
Behandeling van trauma bij kinderen en adolescenten
DEEL 1 TRAUMAGERICHTE COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE
H1. DE GEVOLGEN VAN TRAUMA EN ROUW VOOR HET KIND EN ZIJN GEZIN
1.1 Wanneer is er sprake van trauma bij een kind?
Kinderen kunnen tijdens hun jeugd te maken krijgen met pijnlijke situaties, zoals scheiding of
overlijden van een dierbare, die niet allemaal even gemakkelijk zijn en in verschillende mate
spanningen geven. Toch worden deze ervaringen gewoonlijk iet als traumatisch, dat wil zeggen, als
een kwalitief andere ervaring beschouwd. Kenmerken die onderscheidend zijn voor traumatische
gebeurtenissen zijn:
- Het gebeurt plotseling of onverwacht
- Het schokkende karakter van de gebeurtenis
- Overlijden of bedreiging met dood of verwonding en/of het subjectieve gevoel van hevige
angst
- Ontzetting of hulpeloosheid
Enkele voorbeelden zijn: lichamelijke mishandeling of seksueel misbruik van een kind, getuige of
rechtstreeks slachtoffer huiselijk geweld, verbranding, verkeersongeluk, levensbedreigende
medische condities zoals kanker, natuurrampen, oorlog, terrorisme en het moeten vluchten.
Verscheidende factoren zoals ontwikkelingsniveau, aangeboren of aangeleerde veerkracht en
beschikbare steun van buitenaf kunnen mede bepalen welke kinderen problemen zullen krijgen en
welke niet. Op dezelfde manier geldt dat de gevolgen van dezelfde stressor tussen het ene kind en
het andere aanzienlijk kunnen verschillen, afhankelijk van de natuurlijke veerkracht en de
aangeleerde copingsmechanismen van het kind en zijn externe bronnen van fysieke, emotionele en
sociale steun. Zelfs stressoren die algemeen als traumatisch worden aangemerkt (getuige
meervoudige moord of slachtoffer verkrachting) worden door sommige kinderen als minder
traumatisch ervaren dan door andere. Deze variatie in reactie treedt voor een deel op omdat ieder
kind een unieke manier heeft om traumatische gebeurtenissen te begrijpen, de zin van die
gebeurtenissen te duiden in relatie tot zichzelf, toegang te krijgen tot steun van familie en anderen,
om te gaan met de psychische en fysiologische spanningen die met die gebeurtenissen gepaard
gaan en het gebeurde te integreren in zijn bredere zelfbesef.
De traumagerichte cognitieve gedragstherapie (TG-CGT) is ontwikkeld voor kinderen die
getraumatiseerd zijn.
1.2. Wat zijn traumasymptomen?
Traumasymptomen zijn cognitieve, lichamelijke, emotionele en/of gedragsproblemen die in direct
verband staan met een traumatische gebeurtenis. Meestal komen deze symptomen overheen met
de symptomen van PTSS, maar er kunnen ook andere depressieve, angst- of gedragssymptomen
omvatten (zelfverwonding, beschadigd vertrouwen). We hebben deze traumasymptomen in enkele
algemene categorieën verdeeld: affectief, gedragsmatig, cognitief, complexe PTSS en psycho-
biologisch.
Affectief – angst, depressie, woede en affectontregeling. Angst is tegelijkertijd een instructieve
reactie op de beangstigde situaties. Kinderen worden vaak automatisch bang in een
levensbedreigende situatie; het autonome zenuwstelsel reageert op dit waargenomen gevaar met
het afgeven van grote hoeveelheden adrenerge neurotransmitters, die de angst nog kunnen
verhevigen. Een angstreactie kan zodanig gegeneraliseerd worden dat op zich onschuldige mensen,
plaatsen, voorwerpen of situaties die het kind aan het traumatische gebeuren herinneren, evenveel
angst oproepen als het oorspronkelijke trauma. Zich opdringende beangstigde herinneringen zijn
een typerend kenmerk van PTSS. Naast specifieke angsten kan er ook algemene angst ontstaan
vanwege het plotselinge, onverwachte en beangstigende van het trauma. Dit kan er toe leiden dat
,het kind zich in het algemeen niet veilig voelt en bijzonder waakzaam is, erop gespitst om zich ‘niet
nog eens te laten verrassen’. Een gevoel van naderende dreiging kan het kind belemmeren.
Algemene angst kan leiden tot parentificering van een kind of ertoe bijdragen dat een kind alles in
het werk stelt om volmaakt te zijn en zo een eventuele bedreiging in de toekomst af te weren.
Kinderen kunnen na een trauma ook depressieve gevoelens ervaren, die kunnen ontstaan
wanneer zij plotseling het vertrouwen in andere mensen en de wereld in het algemeen verliezen.
Veel getraumatiseerde kinderen ervaren dit verlies erg letterlijk (door auto-ongeluk zich door
functiebeperkingen lelijk voelen). Woede kan het gevolg zijn wanneer het kind beseft dat de
traumatische gebeurtenis niet eerlijk was, dat wil zeggen, dat het kind niets heeft misdaan
waardoor het dat trauma zou hebben ‘verdiend’. Andere kinderen, met name kinderen die
lichamelijk mishandeld of gepest worden, kunnen kwaad worden wanneer zij zien dat bijvoorbeeld
degenen die hen verzorgen niet fatsoenlijk kunnen omgaan met problemen en frustraties. Woede
kan de vorm aannemen van ongehoorzaam gedrag, onvoorspelbare driftbuien en woedeaanvallen
of fysiek geweld tegen anderen of andermans eigendom. Ernstig of chronisch getraumatiseerde
kinderen kunnen uiterst gevoelig worden voor een overdreven reageren op gedrag of situaties
die zij met een eerder trauma associëren. Zo bleek in een onderzoek dat kinderen die lichamelijk
mishandeld waren, veel eerder een boos gezicht zagen dan kinderen die niet lichamelijk
mishandeld waren. Ernstig getraumatiseerde kinderen geven vaak blijk van ontregeld affect;
plotselinge veranderingen in affect en/of moeilijk kunnen omgaan met een toestand van negatief
affect. Doordat beide ouders bij mishandeling weinig erkenning van emoties bij het kind tonen,
mist het troost en geruststelling of een juiste affectmodulatie. Chronisch getraumatiseerde
kinderen blijken ook neurobiologische veranderingen te ondergaan, waaronder een chronische
toename van stresshormonen en adrenerge neurotransmitters zoals epinfrine (adrenaline), die de
neiging hebben de affectmodulatie verder te bemoeilijken.
Gedrag – kinderen kunnen om pijnlijke gevoelens uit de weg te gaan gedag ontwikkelen dat
weliswaar bedoeld is om hen tegen pijn te beschermen, maar in feite misschien tot nog meer
problemen lijdt. Het vermijden van herinneringen aan het trauma is een essentieel kenmerk van
PTSS. Om te ontsnappen aan negatieve gevoelens kunnen kinderen proberen om alle gedachten,
mensen, plaatsen of situaties uit de weg te gaan die aan hun traumatische ervaringen herinneren.
Dit kan leiden tot een aanzienlijke beperking van activiteiten die bij de ontwikkeling van het kind
passen. Als kinderen hun trauma zozeer gegeneraliseerd hebben dat zij overal dingen zien die op
de lange termijn echt werkt. Wanneer kinderen er niet in slagen om zich door middel van
vermijding tegen overweldigende negatieve emoties te beschermen, kan er op den duur
emotionele verdoving of, in ernstiger gevallen, dissociatie ontstaan. Trauma gerelateerd gedrag
kan ook ontstaan als reactie op modelling of traumatische bonding. Modelling vindt plaats wanneer
kinderen opgroeien met misbruik en geweld thuis en in de buurt en veel mogelijkheden hebben om
onaangepaste vormen van gedrag en coping-strategieën te zien en te leren (kind kan kwaad
worden en iemand mishandelen zien als een geaccepteerde manier zijn om met frustratie om te
gaan). Een ander voorbeeld is dat modelling van geseksualiseerd gedrag plaatsvindt bij seksueel
misbruik: het kind leert dat gedrag loont (hetzij vanwege de macht dat de dader daarmee krijgt en
dat het fysiek stimulerend is), kan dit kind blijven geseksualiseerd gedrag ontwikkelen. Bij
traumatische bonding gaat het om modelling van ongepast gedrag en de dynamiek van
onaangepaste hechting. Het accepteren van een onjuiste verklaring voor ongepast gedrag speelt
een rol (Stockholm-syndroom). Wanneer een kind is overgeleverd aan een gewelddadige ouder
terwijl de andere ouder niet in staat is zichzelf of het kind te beschermen, raken de natuurlijke
behoeften van het kind aan hechting en aan een band met zijn ouders vervormd en met elkaar in
conflict. Dan is het moeilijk om met beide ouders een goede band te onderhouden. Kinderen
kunnen uit zelfbescherming een verbinding aangaan met de gewelddadige ouder. Ook ontstaat bij
getraumatiseerde kinderen vaak ander problematisch gedrag dat met het trauma kan
samenhangen. Zo kunnen deze kinderen soms gezonde en bij hun leeftijd passende contacten met
leeftijdsgenoten vermijden en de voorkeur geven aan vriendjes die emotionele en of
gedragsproblemen hebben. Veel getraumatiseerde kinderen ontwikkelen een woede die tot uiting
komt in opstandig, agressief of destructief gedrag. Getraumatiseerde kinderen lopen ook een
grotere kans om alcohol en drugs te misbruiken. Zelfverwonding, zoals snijden, branden en
, andere vormen van zelfverminking en suïcidaal gedrag, wordt ook in verband gebracht met een
trauma dat men als kind heeft opgelopen.
Cognitief – een trauma in de kindertijd kan de cognities (gedachten) van het kind over zichzelf, de
dader(s) van het trauma, andere mensen, het sociale contact en de wereld in het algemeen
vervormen. Na een traumatische gebeurtenis zullen kinderen gewoonlijk opzoek gaan naar een
verklaring. Als er geen rationele verklaring wordt gevonden, kan een kind irrationele
opvattingen over oorzakelijke verbanden ontwikkelen om het leven onder controle te krijgen en
voorspelbaar te maken. Vaak zijn deze irrationele opvattingen gericht op dat kinderen zichzelf de
schuld geven. Een andere mogelijkheid is dat kinderen zichzelf niet rechtstreeks de schuld geven
van de traumatische gebeurtenis, maar wel gaan denken dat zij slecht zijn, zich moeten schamen
of anderszins op de een of andere manier tekortschieten, dat zij terecht vervelende dingen
overkomen. Cognitieve vervorming kan ook ontstaan met betrekking tot andere mensen. Kinderen
kunnen het verraad dat zij van iemand hebben ondervonden zodanig generaliseren dat niemand in
hun ogen meer te vertrouwen is. Deze overtuiging kan problemen geven in relaties met
leeftijdsgenoten of in de hechting van het kind met de ouder die geen misbruik pleegt of met
andere volwassenen, wat vervolgens opnieuw bijdraagt aan het beschadigde zelfbeeld van het
kind. In sommige gevallen hebben kinderen wel de juiste cognities, maar hebben zij daar toch
weinig aan omdat ze niet in een context zijn geplaatst of alleen gericht zijn op de negatieve
aspecten van een situatie. De cognitie: ‘Je weet nooit wie jou seksueel zal misbruiken’, kan
bijvoorbeeld best waar zijn in een bepaalde omgeving, maar net zo waar is de omgekeerde
cognitie: ‘De meeste mannen maken geen seksueel misbruik van kinderen.’ Het is duidelijk dat de
eerste gedachte waarschijnlijk angst en vermijding zal oproepen terwijl de tweede, even correcte
gedachte meer geruststelt en meer hoop geeft. Getraumatiseerde kinderen concentreren zich vaak
op onjuiste en/of onnutte cognities die hun negatieve verwachtingen over anderen en hun
destructieve zelfopvatting versterken.
Complexe PTSS – wanneer kinderen herhaaldelijk of voortdurend geconfronteerd worden met
traumatische gebeurtenissen in hun leven, kunnen zij ernstige moeilijkheden krijgen op meerdere
belangrijke terreinen, zoals affectieregulering, sociale relaties, zelfwaardering en zelfredzaamheid,
opleiding en beroep en het beschermen van hun persoonlijke veiligheid. Zulke kinderen kunnen een
hele constellatie van problemen te zien geven met bijvoorbeeld sterk instabiele stemming of
prikkelbaarheid, sterk conflictueuze relaties en moeite met het houden van vrienden, geringe
zelfachting en weinig vertrouwen in anderen, leerproblemen en zelfbeschadigend gedrag. Deze
constellatie van problemen wordt ook wel aangeduid als complexe PTSS.
Het psychobiologische effect van trauma – de hersenen en het lichaam van een kind zijn integraal
betrokken bij het tot stand komen en zich manifesteren van emoties, cognitieve processen en
gedrag. Het is van belang om te begrijpen dat alles wat iemand doet, denkt of voelt gepaard gaat
met een activiteit in de hersenen, hoe vluchtig of onbeduidend ook. Traumatische gebeurtenissen
brengen een wijziging in het functioneren van de hersenen teweeg. Wanneer zo’n verandering in
het functioneren van de hersenen gedurende een lange periode aanhoudt, kan zij ertoe bijdragen
dat verschillende van de eerder beschreven traumasymptomen blijven voortbestaan. De fysieke
structuur van de hersenen is dynamisch, het aantal receptoren en verschillende neurotransmitters
kunnen toe- en afnemen als reactie op verschillende factoren, bijvoorbeeld stress. Van stress is
bekend dat het de activiteit van neurotransmitters en hormonen verandert zowel in de hersenen als
in de andere delen van het lichaam, hetgeen op zijn beurt weer fysiologische reacties oproept
(verhoogde hartslag en bloeddruk, versnelde ademhaling). Trauma bij kinderen, met name PTSS,
gaat samen met chronische veranderingen op deze gebieden van fysiologie; dit wil zeggen dat
getraumatiseerde kinderen in rust een snellere pols, hoge bloeddruk en meer lichamelijke spanning
hebben en bijzonder waakzaam zijn. Meer fysiologische wijzigingen kunnen door
kindermishandeling of huiselijk geweld aan worden getroffen in de hersenen: een geringe
intracraniaal volume (hersenomvang), een lager IQ, slechtere schoolcijfers, een kleiner corpus
callosum (deel hersenen verbinding linker- en rechterhelft) en hogere dissociatiescores.
