Samenvatting Theorie 2
GGZ/VK 2, deel 2
Theorie & Methoden
,Verwerkte Theorie
Week 1
Herstelgericht werken, ADHD en Verslaving
Lezen: artikel Jaap van der Stel (2013, artikel Weerman (2013) en hoofdstuk 18 uit het Handboek
Dubbeldiagnose (ADHD en verslaving)
Week 2
Autisme en verslaving
Lezen: hoofdstuk 20 uit het Handboek Dubbeldiagnose.
Week 3
Persoonlijkheidsstoornissen en verslaving
Lezen: hoofdstuk 16 uit het Handboek Dubbeldiagnose
Week 4
Veranderingen DSM-5 en Herstelgericht werken met EPA-cliënten
Lezen: rapport Over de Brug en artikel Alie Weerman over DSM 5
Week 5
Dubbeldiagnoseproblematiek bij jongeren en LVG
Lezen: hoofdstuk 22 uit het Handboek Dubbeldiagnose.
Week 6
Angst & Stemming & Verslaving
Lezen: hoofdstuk 13, 14 en 15, 17 uit het Handboek Dubbeldiagnose.
Toetsstof (ook powerpoints en theorielessen):
Dom ea, Handboek Dubbel diagnose. Utrecht De Tijdstroom (2013). Hoofdstukken 13,14, 15, 16, 17, 18,
19, 21 22. (zoals te zien is zijn niet alle hoofdstukken onder weeknummers verdeeld, deze komen onder
het kopje ‘overige hoofdstukken’ te staan).
2
,Inhoudsopgave
Week 1........................................................................................................................................................... 4
Artikel Jaap van der Stel ............................................................................................................................ 4
Artikel Weerman (DSM) ............................................................................................................................ 7
H18 | ADHD en verslaving ......................................................................................................................... 9
Week 2......................................................................................................................................................... 13
H20 | Verslaving en autisme ................................................................................................................... 13
Week 3......................................................................................................................................................... 17
H16 | Persoonlijkheidsstoornissen en verslaving ................................................................................... 17
Week 4......................................................................................................................................................... 21
Rapport over de Brug .............................................................................................................................. 21
Week 5......................................................................................................................................................... 27
H22 | Jongeren, problematisch middelengebruik en psychiatrie ........................................................... 27
Week 6......................................................................................................................................................... 32
H13 | Unipolaire depressie en verslaving ............................................................................................... 32
H14 | Bipolaire stoornissen en verslaving............................................................................................... 36
H15 | Angststoornissen en verslaving ..................................................................................................... 39
H17 | Posttraumatische stressstoornis en verslaving ............................................................................. 42
Overige hoofdstukken ................................................................................................................................. 45
H19 | Verstandelijke beperkingen en comorbiditeit .............................................................................. 45
H21 | Dwang en drang in de behandeling van dubbele-diagnosecliënten ............................................. 50
Vanuit de les (college aantekeningen) ........................................................................................................ 55
3
,Week 1
Artikel Jaap van der Stel
Herstel is, naast preventie, het belangrijkste doel van de verslavingszorg. Er wordt onderscheid gemaakt
tussen vier vormen: klinisch, functioneel, maatschappelijk en persoonlijk herstel.
Herstel is een eeuwenoud woord dat recentelijk vooral in verband werd gebracht met (de kans op)
genezing. Dit is meer vanuit het medisch oogpunt. De afgelopen periode is daar verandering in gekomen
en de gevolgen zijn zeer goed merkbaar in de somatische en geestelijke gezondheidszorg. De term
herstel is verruimd.
Typen herstel
De ggz is gericht op herstel van mensen met psychische problemen, veelal met somatische en sociale
complicaties. Er zijn vier vormen van herstel te onderscheiden:
- Klinisch herstel: dit betreft het op de remissie van symptomen en zo mogelijk genezing gerichte
werk van hulpverleners en behandelaren.
Onder deze categorie vallen psychologische en farmacologische interventies die bijdragen aan
ontwenning of terugval voorkomen.
- Functioneel herstel: dit betreft het herstel van lichamelijke, psychische en sociale functies die als
gevolg van de aandoening zijn verminderd of aangetast.
Interventies die bij de aandacht voor het herstel van functies horen zijn rehabilitatie of
revalidatie, nadat klinisch herstel is ingetreden.
Het kan echter ook plaatsvinden als van klinisch herstel geen of slechts partieel sprake is, ook op
dit vlak zijn interventies beschikbaar. Een voorbeeld is de aantasting van de
werkgeheugenfunctie door de verslaving; trainingen van het werkgeheugen bevorderen
functioneel herstel en dragen tevens bij aan de kans op klinisch herstel.
- Maatschappelijk herstel: dit betreft de verbetering van de positie van het individu op het vlak
van wonen, werk en inkomen (waaronder schuldsanering) en sociale relaties.
Het gaat hierbij om het benutten of vergroten van de kansen die de samenleving biedt om de
autonomie te vergroten.
De afname van stigmatisering en de maatschappelijke bereidheid om specifieke voorzieningen te
treffen zijn hiervan belangrijke aspecten.
- Persoonlijk herstel: dit betreft het betekenis kunnen verlenen aan datgene wat in het verleden is
gebeurd, het stap voor stap meer greep krijgen op het eigen leven (in het verleden, heden en
toekomst), het zelf doelen stellen (een voorwaarde voor hoop op verandering), het vormen een
(nieuwe) identiteit, evenals oriëntatie op persoonlijke en in de gemeenschap gekoesterde
waarden.
Persoonlijk herstel bereiken mensen uiteindelijk zelf (ondersteuning kan wel van grote betekenis
zijn). Mogelijk is persoonlijk herstel de motor van klinisch, functioneel en maatschappelijk
herstel. Gebrek aan klinisch herstel hoeft persoonlijk herstel niet in de weg te staan.
Het is verstandig om deze 4 vormen van herstel op te vatten als aspecten die elkaar versterken en
waaraan iedereen (vanuit welk specialisme of in welke rol dan ook) een bijdrage aan kan leveren. Het is
belangrijk om het herstelproces op te vatten als een uniek proces, geen proces is hetzelfde!
4
,Meerdimensionale visie op herstel
Het klinisch herstel, ofwel het behandelen van de symptomen, lijkt nog sterk te domineren in de
aandacht. Het is van belang om een meerdimensionale (of gelaagde) visie te ontwikkelen op herstel.
Want bij persoonlijk herstel speelt de professionele interventie uiteindelijk een beperkte rol. ‘Herstellen
doe je zelf’ hoor je veel bij patiëntenorganisaties, hoewel men ook veel samen doet (bijvoorbeeld
lotgenoten groepen waar men steun uit haalt). De ervaringsdeskundige is steeds belangrijker geworden.
Maar hoe verhoudt de ervaringskennis zich tot professionele en wetenschappelijke kennis? En hoe
verantwoordt men het handelen dat daar mogelijk uit voortvloeit? (het artikel beantwoordt deze vragen
helaas niet, helaas 😉 )
Thema’s
- Begrip en principes van herstel
Er bestaat nog wel verwarring over het begrip herstel.
- Ingrediënten en principes van persoonlijk herstel
De cliëntenbeweging in de GGZ heeft wat betreft herstel de focus gericht op persoonlijk herstel.
Daarbij neemt persoonlijk herstel dus ook steeds een belangrijkere plek in tijdens de
behandelingen. Dit heeft er ook mee te maken dat persoonlijk herstel erg helpt op het gebied
van de remissie van symptomen (dus klinisch herstel). Dit zorgt ook voor maatschappelijk
herstel, men durft sneller ergens te werken bijvoorbeeld. Wat de ingrediënten nou van
persoonlijk herstel precies zijn en waar het aan begint, dat is voor de schrijver van het artikel
belangrijk om uit te zoeken in de toekomst.
- Historische achtergronden
Vroeger vooral gericht op klinisch herstel, met name omdat de psychiatrie deel uitmaakte van de
geneeskunde. Toch werd er al wel gekeken naar persoonlijke aspecten van de cliënt, door
5
, bijvoorbeeld te kijken hoe je nou om kan gaan met het ziek zijn. Als je dit zo bekijkt is de
ondersteuning van persoonlijk herstel geen recente uitvinding.
- Verhouding cliënt/patiënt en hulpverlener/professional
In de recente geschiedenis is de relatie tussen de patiënt en hulpverlener minder hiërarchisch
en/of bevoogdend geworden. Patiënten hebben rechten verworven. Klinisch herstel kan zeer
beperkt worden door een ongezonde leefstijl van de cliënt. Dus zal de hulpverlener ook hier oog
voor moeten hebben.
- Ervaringsdeskundigheid, competentie professionals en wetenschappelijke kennis
Professionele competentie betreft het geheel van vaardigheden, kennis en attitude van een
discipline. Het omvat het kunnen werken volgens vastgestelde codes en werkwijzen, en rekening
kunnen houden met waarden, normen en opvattingen die voor en door een discipline zijn
vastgesteld. Wetenschappelijke kennis is onderdeel van de professionele kennis, maar lang niet
alle professionele kennis is strikt wetenschappelijk van aard.
Het is recentelijk gebruikelijk geworden om in de zorg ervaringsdeskundigheid van cliënten op te
vatten als een derde, gelijkwaardige kennisbron. Ervaring ligt aan de wortel van alle kennis en is
in zoverre niet uniek voor cliënten: ook professionals baseren hun handelen sterk op ervaring en
voor wetenschappers is dat niet anders!
De term ervaringsdeskundigheid refereert hier naar de kennis die cliënten ontwikkelen over
psychische aandoeningen, hoe cliënten die ervaren en hoe cliënten aankijken tegen hun
ervaringen in de zorg. Hun persoonlijke ervaring is het vertrekpunt van hun deskundigheid, maar
als ze deze niet kunnen overstijgen heeft het voor andere cliënten weinig meerwaarde. De
verwevenheid van wetenschappelijke, professionele en ervaringskennis is groot.
- Opleiding en onderzoek
Het thema persoonlijk herstel is in de academische opleidingen nog nauwelijks doorgedrongen.
Op MBO- en Hbo-niveau loopt men hier in voorop. Zij trekken dan ook de kar in de
herstelgerichte zorg met betrekking tot de herstelondersteuning. Dit is mede te verklaren
doordat de wetenschappelijke basis veel groter is op het klinisch herstel in vergelijking met
persoonlijk herstel. Er is zeker bewijs dat persoonlijk herstel de motor is van klinisch herstel.
Maar gedegen onderzoek is hier nog niet naar gedaan.
- Toekomst herstel
Het is mogelijk dat we over enkele decennia kunnen concluderen dat de herstelbeweging een
vergelijkbare rol heeft gespeeld als bijvoorbeeld de antipsychiatrie. Voor cliënten is persoonlijk
herstel het allerbelangrijkste, dus waarom wordt hier niet de meeste aandacht aan besteed? Dit
ondanks dat cliënten zich presenteren met allerlei klachten waar ze het liefst zo snel mogelijk
van af willen.
Samenvattend en vooruitblikkend
Het is belangrijk glashelder voor ogen te houden dat het nog onduidelijk is wat precies wordt verstaan
onder herstel. Dat is het geval in het veld, bij de cliënten, familieleden, te onderscheiden disciplines,
managers, wetenschappers en instanties. En voor zover er binnen groepen consensus is, is er tussen
groepen geen gedeelde opvatting. Juist bij gevoelige onderwerpen is het essentieel dat de betekenis
van woorden glashelder is, terwijl tegelijkertijd de discussie vaak betrekking heeft op het al dan niet
veranderen van betekenissen. In het algemeen moet als regel gelden dat er bij alle belangrijke
beslissingen in de verslavingszorg wordt gezocht naar mogelijkheden voor cliëntenparticipatie.
6
,Artikel Weerman (DSM)
In mei 2013 werd de nieuwe Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) uitgebracht.
Het hebben van een DSM-diagnose bepaalt (in Nederland en andere landen) of mensen met psychische
stoornissen behandeling of begeleiding (vergoed) krijgen.
De DSM is een classificatiesysteem voor psychische stoornissen. Het bevat ongeveer 350 stoornissen
waaronder schizofrenie, depressie, ADHD, borderlinepersoonlijkheidsstoornis en anorexia. De DSM geeft
niet aan hoe stoornissen ontstaan en ook niet hoe ze behandeld moeten worden. Zo schrijft de DSM dus
niet voor of je medicijnen, psychotherapie, gedragstraining, schuldhulpverlening of woonbegeleiding
moet geven. De keuze wordt gemaakt door beroepsbeoefenaren (medische keuze) en de financiering
wordt bepaald door de overheid (politieke keuze). Zo wordt bijvoorbeeld de ‘aanpassingsstoornis’ niet
vergoed. Het geven van een diagnose in Nederland is dus niet automatisch gekoppeld aan financiering
van behandeling.
De DSM geeft aan wanneer een bepaalde classificatie wel en niet mag worden toegepast nadat een
diagnostisch onderzoek heeft plaatsgevonden. In feite is de DSM een terminologisch afsprakenboek
zodat er tussen instellingen/regio’s/landen één taal wordt gesproken. De DSM 5 is niet dé definitieve
indeling, het blijft een systeem in ontwikkeling waarvan vervolgversies verwacht kunnen worden (5.1,
5.2, 5.3 enz.).
Veranderingen in de structuur van de DSM
De DSM 4-TR (Text Revised, soort deel 2 van de DSM 4) kende een indeling in vijf assen (onderdelen):
- As 1: de verschillende syndromen (stoornissen zoals schizofrenie en depressie);
- As2: de persoonlijkheidsstoornissen;
- As 3: lichamelijke problemen;
- As4: ruimte voor psychosociale en omgevingsfactoren;
- As5: indicatie van het globaal algemeen functioneren (GAF-score).
De DSM 5 heeft de assen afgeschaft. Persoonlijkheidsstoornissen zijn nu van dezelfde orde als de andere
stoornissen. Er zijn 20 hoofdcategorieën. In elke hoofdcategorie valt een groep stoornissen die op hun
beurt weer substoornissen kunnen hebben. De DSM 5 bestaat uit 3 delen:
- Deel één: bevat achtergrondinformatie en aanwijzingen voor gebruik.
- Deel twee: bevat de hoofdcategorieën met de verschillende stoornissen.
- Deel drie: bestaat uit beschouwingen, vragenlijsten en mogelijke vernieuwingen.
De DSM 5 laat zo het ontwikkelkarakter goed zien. Zo bevat de DSM 5 nu een voorstel voor een
alternatieve indeling van persoonlijkheidsstoornissen, het is dus nog niet opgenomen in deel 2 van de
DSM 5. In deel drie wordt ook overwogen om internetverslaving als stoornis op te nemen, maar ook die
is nog niet erkend in het officiële deel twee.
De DSM 5 heeft het alles-of-niets denken over stoornissen losgelaten, een stoornis kun je nu in een lichte
of ernstige mate hebben. Dit kan worden aangegeven met de severity index. Ook zijn de not otherwise
specified (NOS)-rubrieken afgeschaft, een soort van restcategorieën (bijvoorbeeld iemand had een
persoonlijkheidsstoornis NOS, dit kan nu niet meer). De DSM 5 heeft verschillende specifiers (zoals angst,
7
, paniek, suïcidaliteit) om een stoornis te speciferen. En door de graduele benadering is er een bepaalde
mate aan te geven in de stoornis.
Bijvoorbeeld PDD-NOS bestaat ook niet meer, de stoornis heeft nu een plaats binnen de categorie
autismespectrumstoornissen.
Tot slot kan er sprake zijn van mixed features (combinaties van stoornissen) en kan aangegeven worden
of symptomen zijn verdwenen (in remissie zijn) en of de cliënt zich bevindt in een gecontroleerde
omgeving waarin symptomen niet tot uiting komen.
Inhoudelijke veranderingen
De DSM 5 heeft ook strengere eisen, er moet sprake zijn van zowel disfunction als disturbance (dus er
moet iets niet functioneren en jij en/of omgeving moeten er last van hebben). Zo zijn afwijkende
lustbelevingen (‘parafiliën’ zoals pedofilie en fetisjisme) in de rubriek ‘seksuele stoornissen’ op zich geen
stoornissen meer. Ze zijn pas een stoornis als er sprake is van last, gevaar (voor anderen) of
disfunctioneren.
Transseksualiteit valt in de DSM 5 niet meer onder de seksuele stoornissen en is nu opgenomen in een
nieuwe hoofdcategorie ‘gender disforie’. Onvrede met je geslacht (gender) ziet de DSM 5 niet als een
seksuele stoornis. Het is nu een categorie op zich.
Verder relativeert de DSM 5 het verschil tussen lichamelijke en psychische stoornissen. Men wil het
lichaam-geest-denken doorbreken: psychische problemen moeten ook als lichamelijke problemen
worden gezien en lichamelijke problemen gaan vaak samen met psychische problemen. Zo is er een
hoofdcategorie ’neurodevelopmental disorders’ ingevoerd (waaronder ASS en ADHD vallen) waarvan de
naam al aangeeft dat er hier ook sprake is van hersenafwijkingen. En in de hoofdcategorie ‘somatic
symptom disorders’ lezen we dat er hierbij óók sprake kan zijn van een lichamelijke aandoening. Het gaat
niet meer uitsluitend om psychische stoornissen.
De stoornis hypochondrie is mede daarom afgeschaft: cliënten met deze diagnose bleken uiteindelijk
vaak tóch ook lichamelijke ziektes te hebben. Ook het syndroom van Asperger is geschrapt, het
syndroom is ondergebracht in de autismespectrumstoornissen.
Noemenswaardige nieuwe stoornissen zijn: ´hoarding disorder’ (verzameldwang), ‘disruptive mood
dysregulation disorder’ (grillige stemmingsveranderingen en woedeaanvallen bij kinderen tot 18 jaar) en
‘binge eating disorder’ (eetbuienstoornis).
Ook zijn er naamsveranderingen ingevoerd: de ‘stoornissen in het gebruik van een middel’ heet nu
bijvoorbeeld ‘substance related and addictive disorder’. Het woord verslaving is daarmee terug. Bij
verslaving is ook het lichamelijke symptoom ‘craving’ (trek/zucht) opgenomen, evenals
‘caffeïneonthoudingsverschijnsel’. Ook gokverslaving (gambling disorder) is in de categorie verslavingen
ondergebracht. Hypochondrie is dus afgeschaft maar de stoornis ‘illness anxiety disorder’ is wel
opgenomen. Tot slot is rouw geen uitsluitingscriterium meer voor de diagnose depressie. Een depressie
kan nu dus ook voorkomen bij iemand die in de rouw is.
Reacties en kritiek op de DSM
De DSM zou hebben geleid tot een doorgeslagen standaardisering en bureaucratisering van de
psychiatrische zorg en is vooral ingezet als politiek instrument om financiering te controleren. Het
classificeren van stoornissen met het oog op behandeling en onderzoek brengt andere belangen met zich
mee dan het classificeren met het oog op transparante financiering en kostenbeheersing.
8
