Probleem 2: The road to recovery
1. Types of treatment
Leerdoelen:
- Welke soorten behandelingen zijn er voor eetstoornissen?
- Hoe effectief zijn deze behandelingen?
The Oxford Handbook of Eating Disorders (Oxford Library of Psychology)” Agras
(2010) – Chapter 19: Cognitive Behavioral Therapy for Eating Disorders.
Cognitieve gedragstherapie (CBT) kan ingezet worden bij het behandelen van de ED’s (AN, BN, BED).
Bulimia Nervosa
CBT bij BN is gebaseerd op een cognitief gedragsmodel van psychopathologische processen die de
stoornis in stand houden, zoals abnormale bezorgdheid over gewicht en lichaamsvorm. Met behulp
van cognitieve en gedragsstrategieën wordt motivatie om te veranderen geprobeerd te verhogen.
Therapeutische effectiviteit
Uit onderzoek blijkt dat manual-based CBT momenteel de voorkeurstherapie voor BN is. De effecten
zijn breed en langdurig. Het elimineert binge-eating en purging in zo’n 30-50% van de gevallen. CBT
zorgt voor significante vermindering van de psychiatrische comorbiditeit, verhoogt zelfvertrouwen en
verbetert sociaal functioneren. Therapeutische vooruitgang houdt redelijk goed aan bij 1 jaar follow-
up. Manual-based CBT is effectiever dan behandeling met antidepressiva, wat al een effectief bewezen
behandeling is. Ook blijkt CBT significant effectiever op korte termijn dan andere psychologische
behandelingen (bijv. IPT). Robuuste voorspellers van de behandelingsuitkomst van BN moeten nog
geïdentificeerd worden. Een mogelijke voorspeller is een vroege response (binnen 4 weken).
Problemen met verspreiding
Ondanks consistent bewijs van de effectiviteit, wordt de behandeling relatief weinig opgenomen in de
klinische praktijken. Hier zijn een aantal redenen voor:
- Training in bewezen behandelingen voor BN (en ED’s in het algemeen) is niet beschikbaar in de
VS. Er moeten dus efficiënte en effectieve manieren bedacht worden om de therapeuten te
trainen in manual-based CBT.
- Door misverstanden over manual-based behandelingen zijn clinici mogelijk niet bereid om CBT
op te nemen als behandeling. Zo wordt er bijv. gedacht dat de bevindingen van RCT’s niet
gegeneraliseerd kunnen worden naar de klinische praktijk.
Guided Self-Help
Guided self-help, gebaseerd op de principes en procedures van CBT (CBTgsh), combineert een zelfhulp
handleiding met een beperkt aantal korte therapiesessies. Deze kortere en minder complexe versie
van CBT verspreidt mogelijk de opname van CBT als behandeling. Verschillende studies hebben
aangetoond dat CBTgsh effectief is met tenminste een subset van BN patiënten; de resultaten waren
vergelijkbaar met de resultaten van manual-based CBT.
CBTgsh is ook vergeleken met familietherapie. Beide behandelingen zorgden voor een significante
verbetering in binge-eating en purging aan het eind van de behandeling en bij 12 maanden follow-up.
Onthouding rates voor binge-eating en purging waren slechts een klein beetje hoger voor familie-
therapie (41%) dan voor CBTgsh (36%), maar CBTgsh zorgde voor een snellere afname van binge-
eating. Verder werd CBTgsh beter geaccepteerd en was het goedkoper dan familietherapie.
1
,Er blijven nog wel vragen met betrekking tot het niveau van training, mate van toezicht en type setting
die nodig zijn voor een effectieve uitvoering van CBTgsh. Onervaren en ongecontroleerde zorg-
verleners met minimale training in CBTgsh zijn niet effectief.
Effectiviteit Verbeteren van Behandeling van BN
Er zijn drie manieren om de effectiviteit van manual-based CBT te verhogen:
1. CBT combineren met een andere effectief bewezen therapie, zoals antidepressiva. Er is echter
geen bewijs voor een grotere effectiviteit hiervan.
2. CBT combineren met een andere vorm van psychologische behandeling (psychotherapy
integration). Echter, integratie verlaagt mogelijk juist de effectiviteit van CBT, door de focus
op essentiële mechanismen te verminderen.
3. Het onderliggende cognitieve gedragsmodel van de ontwikkeling en aanhouding van BN
uitbreiden en een breed aanbod aan CBT technieken in het behandelprotocol betrekken.
Enhanced Cognitive Behavior Therapy
Enhanced CBT (CBT-E) is een tweede generatie, manual-based interventie waarbij de focus ligt op de
gemeenschappelijke processen van de verschillende ED’s. Het belang van individuele gevallen wordt
benadrukt met deze therapie. Er zijn twee hoofdvormen:
1. Focused (CBT-Ef). Deze lijkt veel op de eerdere versie uit 1993, maar met twee veranderingen:
(1) Er is een herformuleerde strategie en methode voor het bespreken van disfunctionele
zorgen over lichaamsgewicht en –vorm. (2) Er is een expliciete behandelmodule toegevoegd
voor “mood intolerance”, wat een specifieke trigger kan zijn voor bingen en purging.
2. Broad (CBT-Eb). Deze is gebaseerd op een breder model van de processen die BN in stand
houden: perfectionisme, laag zelfvertrouwen en interpersoonlijke problemen. Er is ook een
brede reeks strategieën opgenomen voor het behandelen van deze extra mechanismen.
Een nieuw kenmerk van beide vormen van CBT-E is de eis dat de therapeut systematisch het succes
van de initiële behandeling beoordeelt in het begin van de therapie (“taking stock”). Het doel hiervan
is om non-responders te identificeren, omdat uit onderzoek blijkt dat patiënten waarschijnlijk niet
zullen verbeteren als ze geen vroege response geven op een behandeling. De therapeut moet
mogelijke belemmeringen identificeren en de behandeling daarop aanpassen.
Het beoordelen van (gebrek aan) vooruitgang van de patiënt is een hoofdkenmerk van CBT. Het
voordeel hiervan is dat het een optimale combinatie is van de structuur en focus van manual-based
CBT met de flexibiliteit die nodig is om de interventie op maat te maken voor de patiënt.
Een studie heeft de effectiviteit van de CBT-E vormen onderzocht. Hieruit bleek dat beide vormen
zorgden voor een significante verbetering na de behandeling en bij de follow-up. De remissie rate van
binge-eating en purging was 45.6% bij de follow-up; dit is hoger dan met de eerdere versie van CBT.
CBT-Eb bleek effectiever voor patiënten die gekenmerkt waren door tenminste 2 van de in stand
houdingsmechanismen (mood intolerantie, perfectionisme, laag zelfvertrouwen en interpersoonlijke
problemen). CBT-Ef was effectiever voor de overige patiënten. Deze bevinding moet wel voorzichtig
geïnterpreteerd worden.
Effectiviteit van CBT verhogen
Motivatie
Patiënten laten deelnemen aan de therapie en het verhogen van motivatie om te veranderen zijn
kernelementen van CBT. Het wordt de laatste jaren steeds vaker voorgesteld om een motivatie-
verhogende benadering toe te voegen aan CBT, zoals motivational interviewing (MI). Deze suggestie
is gebaseerd op de misvatting dat CBT geschikt is voor mensen in de ‘action state of change’ maar niet
in de ‘precontemplation’ of ‘contempletion’ stages, die meer motivatie om te veranderen vereisen.
2
, Echter, CBT focust expliciet op actieve deelname van patiënten en het verhogen van de motivatie; het
heeft aanzienlijke conceptuele en procedurele overlap met MI. Sommigen stellen dat het competent
toedienen van CBT-E al motiverend is, met behulp van de volgende strategieën:
1. Bij case conceptualisatie krijgt de patiënt uitleg over zijn probleem en wordt benadrukt dat
verandering mogelijk is.
2. Zelf-monitoring creëert een gevoel van self-efficacy, wat symptoomverandering versnelt.
3. De actieve en samenwerkende therapeutische relatie valideert de patiënt in een kader van
commitment om te veranderen, in evenwicht gehouden door acceptatie.
4. Het (mogelijk herhaaldelijk) leiden van de patiënt bij het onderzoeken van de voor- en nadelen
van verandering vs. de status quo.
5. Als er resistance om te veranderen is, wordt functioneel en contextueel onderzocht wat de
oorzaak hiervan is, zodat dit in samenwerking met elkaar opgelost kan worden.
Interpersoonlijke problemen
Een van de voorgestelde in stand houdingsmechanismes van CBT-Eb is interpersoonlijke problemen.
De aanbevolen therapie hiervoor is IPT, wat effectief bewezen is voor BN en BED. De auteur van dit
hoofdstuk stelt dat assertion training een ideale behandeling is. Hier zijn een aantal redenen voor:
1. Het is conceptueel en procedureel vergelijkbaar met CBT.
2. Een grote hoeveelheid onderzoek heeft aangetoond dat het effectief is in het verminderen van
interpersoonlijk conflict en zelfvernietigende onderdanigheid, en het vergroten van sociale
effectiviteit en expressiviteit.
3. Het is een krachtig middel om zelfvertrouwen te verbeteren, wat een ander in stand houdings-
mechanisme is van CBT-Eb.
4. De doelen van assertion training en IPT overlappen aanzienlijk.
5. Er is een gebruiksvriendelijke zelfhulp tekst beschikbaar.
6. Het is vrijwel identiek aan ‘interpersonal effectiveness skills’. Dit is een trainings-module van
dialectical behavior therapie (DBT), wat een veelbelovende behandeling is voor BN en BED.
Negatief affect
Mood intolerantie is een van de voorgestelde in stand houdingsmechanismen van CBT-Ef. Behandeling
moet daarom focussen op het bredere concept van negatief affect (NA), wat gaat over emotionele
staten van angst, dysforie/depressie, woede en frustratie. Hoge NA is geassocieerd met grotere ED
psychopathologie, psychiatrische problemen en functionele gebreken, minder verbetering als reactie
op behandeling en met een slechter natuurlijk verloop. Er wordt benadrukt dat alleen sommige BN
patiënten gekenmerkt worden door hoge NA. Het zou dus selectief gebruikt kunnen worden.
Acceptatie en verandering
De relatie tussen gedragsverandering en acceptatie is een belangrijke gedachte van DBT. Het doel van
de therapie is het helpen van de patiënt om gezonde veranderingen te maken in eetpatronen en
voeding, de patiënt te helpen om met mate te eten en om fysieke activiteit te verhogen. Het lichaam
wat de patiënt hierdoor krijgt moet geaccepteerd worden, in plaats van op een ongezonde manier
veranderd worden. Daarbij kan de focus op acceptatie in relatie tot gedragsverandering invloed
hebben op perfectionisme. Grotere zelfacceptatie is een ‘tegengif’ voor angst om te mislukken en
bevooroordeelde evaluatie gebaseerd op inflexibele, zelfvernietigende persoonlijke standaarden.
Werkgebied en focus van CBT
CBT-E heeft een andere nadruk dan andere cognitieve benaderingen. Cognitieve herstructurering
werkt goed als de overtuiging van iets duidelijk ontkracht kan worden (bijv. “als ik ijs eet, zal ik sowieso
de controle verliezen en bingen”).
3
