Dit is een complete uitgebreide samenvatting voor het probleem 2 van Blok 3.5 eten, seks en andere behoeftes. Er zit een handig overzicht van alle behandelingen in! Alle verplichte literatuur is erin verwerkt: Oxford handbook H19-21 en H23-25, Clausen, Elzakkers, Vitousek en Knowles. Omdat het aard...
Problem 2.1 Therapieën
▪ Welke behandelingen zijn er voor ED en hoe effectief zijn deze?
Oxford handbook of eating disorders (2010). Chapter 19: Cognitive behavioural therapy.
Bulimia nervosa
De meest gebruikte CBT-aanpak voor BN komt van het treatment manual. Deze theorie-driven manual-
based behandeling is gebaseerd op een CB-model van de psychopathologische processen die de stoornis
onderhouden. De kern hiervan is de gedachte van abnormale over bezorgdheid met het belang van
lichaamsvorm en gewicht dat leidt tot dysfunctioneel diëten en ander extreem, ongezocht gewicht
controlerend gedrag. Dit diëten maakt iemand dan vatbaar voor binge eten. De behandeling bestaat uit een
series van inter-gerelateerde en sequentiële gedrag en cognitieve strategieën ontwikkeld voor het verhogen
van motivatie voor verandering: dysfunctioneel diëten moet vervangen worden met een gezond patroon
van eten, purgen en andere controlerende gedragingen moeten verdwijnen, de bezorgdheid met
lichaamsvorm en gewicht moet verminderd worden en als laatst relapse preventie. Typisch is de
behandeling 12-20 sessies voor 4-5 maanden (kan individueel als in groep).
Therapeutische werkzaamheid
Gegeven het bewijs is manual-based CBT momenteel de gewenste therapie voor BN. Het heeft brede en
blijvende effecten. Het elimineert binge eet en purgen met 30-50% van alle gevallen in conservatieve intent-
to-treat (ITT) analyses. CBT vermindert significant de psychiatrische comorbiditeit, vergroot zelfvertrouwen
en verbeterd sociaal functioneren. Deze therapeutische verbetering blijft goed bij 1-jaar follow-up. Het
verminderen van dieet restrictie lijkt een gedeeltelijke mediator te zijn van werkzaamheid in het elimineren
van binge eten en purgen. Belangrijk is dat manual-based CBT effectiever is dan behandeling met
antidepressieve medicatie. Manual-based CBT is ook effectiever dan andere psychologische behandelingen
op korte termijn (bv. IPT). Een studie vond dat early response (=significante vermindering in purgen bij week
4) een sterke voorspeller is voor uitkomst bij post-treatment.
Problemen met disseminatie (=verspreiding)
Ondanks bewijs in UK en Noord-Amerika wordt de therapie zelden gebruikt in routine klinische praktijk. Er
zijn veel redenen voor het falen in het geven van evidence-based behandeling aan patiënten met klinische
stoornissen in algemeen en met name ED.
1. Training voor deze behandelingen voor BN en ED zijn meestal niet beschikbaar in de US. Er moeten
effectievere manieren zijn in het trainen van therapeuten in CBT. Het is onvoldoende om therapeuten
een manual te geven. Er is introductie werk nodig met supervised case-work waarin trainees feedback
ontvangen over specifieke skills.
2. Misconcepties m.b.t. manual-based behandeling kunnen sommige beoefenaars ontmoedigen voor het
gebruik van CBT. Critici stellen dat het empirische bewijs niet te generaliseren is naar klinische praktijk,
maar de studies hebben wel gekeken net patiënten met hoge rates van psychiatrische comorbiditeit.
Geleide zelfhulp
Een effectieve therapeut moet de focus en structuur van het manual mengen met flexibiliteit in het
aanpassen van behandeling aan bepaalde behoefte van de individuele patiënt. De bredere adoptie van CBT
zou beter zijn als de interventie korter en minder complex is, waardoor ook de training eisen verminderen.
Geleide zelfhulp, gebaseerd op de principes en procedures van CBT (CBTgsh) geeft zo’n optie; het
combineert zelfhulp manual met een gelimiteerd aantal van korte therapiesessies. Verschillende studies
hebben aangetoond dat CBTgsh effectief is met een subset van BN-patiënten.
- Primaire verzorgers getraind in CBTgsh toonde significant superieure resultaten vergeleken met een
delayed treatment controle conditie (behouden bij 6-maand follow-up).
- Geleide zelfhulp toont meer verbetering tijdens follow-up en is effectiever in patiënten met ernstigere
problemen.
1
,- In een vergelijking van CBTgsh en familie therapie resulteerde beide in significante verbetering van
binge eten en purgen bij eind van behandeling en bij follow-up (6 en 12 maanden). CBTgsh resulteerde
in significant snellere vermindering in binge eten en was geassocieerd met grotere acceptatie en lager
kost dan familie therapie.
Onervaren en non-supervised zorgverleners met minimale training in CBTgsh zijn ineffectief. Een studie
raadde aan dat GBTgsh bruikbaar is als een first intervention in een stepped-care framwork. In een studie
hiernaar vonden ze dat CBTgsh resulteerde in substantieel lagere kosten per effectief behandelde patiënt
dan reguliere manual-based CBT.
Verbeteren van de werkzaamheid van BN-behandeling
De uitdaging is het verbeteren van bestaande werkzaamheid. Opties zijn:
1. Het combineren van manual-based CBT met andere evidence-based therapie – antidepressiva. Dit is
niet effectiever dan CBT alleen, maar kan wel meer inspelen op comorbide psychopathologie.
2. Combineren van CBT met een andere vorm van psychologische behandeling. Psychotherapie
integratie is het combineren van CBT met een psychodynamische therapie. Er is echter geen bewijs
over de effectiviteit hiervan voor BN.
Additionele technieken bij het originale behandeling protocol zijn conceptueel consistent met het
bestaande manual zijn effectief in de behandeling van gerelateerde klinische problemen (bv. anxiety,
stemming en PD) die erg comorbide zijn met BN.
Verbeterde CBT
CBT-E is een tweede generatie manual-based interventie die ligt binnen een trans-diagnostische theorie en
behandeling van ED. De focus is hier op de common processen die verschillende ED onderhouden.
Behandelingsplannen wordt niet gestuurd door het matchen van therapie bij diagnoses, maar door
gepersonaliseerde behandelingsformaties. Er zijn twee vormen:
1. CBT-Ef (focused): erg gelijk aan het eerste manuel, maar er zijn twee verschillen. Er is een
geherformuleerd strategie en methode voor het adresseren van dysfunctionele lichaamsvorm en
gewichtszorgen en er is een toevoeging van een expliciet behandelingsmodule voor ‘mood
intolerance’ als een specifieke trigger voor binge eten en purgen.
2. CBT-Eb (broad): gebaseerd op een breder model van de behoudende processen van BN, namelijk
perfectionisme, laag zelfvertrouwen en interpersoonlijke moeilijkheden. Het bevat ook een uitgebreid
scala aan strategieën voor het behandelen van deze extra onderhoudsmechanismen.
Een nieuw kenmerk in beide vormen is de eis dat de therapeut systematisch het succes van het initiële
behandelingsplan beoordeelt in het verloop van de therapie. Het doel is het identificeren van non-
responders en is gebaseerd op de bevinding van patiënten die geen vroege response tonen een kleine kans
hebben op verbetering. Als er geen vooruitgang is moet de therapeut verandering aanbrengen in de
behandeling. Momenteel doen clinici dit nog niet of proberen veranderingen aan te brengen o.b.v. hun
persoonlijke klinische ervaring en niet o.b.v. beschikbaar onderzoek bewijs. Om de behandeling te kunnen
beoordelen is er specifieke expertise en klinische competentie nodig.
Eén studie vergeleek CBT-Ef met CBT-Eb en een wachtlijst controle conditie in de behandeling van 154
patiënten met BN of EDNOS. Ze vonden dat de wachtlijst controle conditie weinig veranderde, waar beide
vormen van CBT-E zorgde voor significante verbetering bij post-treatment en follow-up. De rate van resissie
van binge eten en purgen in BN was 45.6% bij follow-up, wat hoger is dan bij de eerdere versie van CBT. De
response rate was erg gelijk voor BN en EDNOS-patiënten. CBT-Eb was effectiever bij patiënten met twee
van de behoudende mechanismen.
Ghaderi keek naar het verschil tussen individuele en originele CBT. Individuele CBT focuste intenser op
interpersoonlijke moeilijkheden, affect regulatie en verhoogde acceptatie van emoties en gedachtes. Het
resultaat is wat gelijk aan CBT-E. de resultaten van de studie toonde dan beide behandeling (individueel en
origineel) substantiële verbetering toonde bij post-treatment en bij 6-maand follow-up. De individuele
behandeling was significant superieur voor sommige metingen, waaronder episodes van binge eten en
lichaamsontevredenheid.
2
, Richting het verbeteren van CBT-effectiviteit
Motivatie
Betrokkenheid van patiënten in therapie en het vergroten van motivatie voor verandering zijn key
elementen voor CBT in het algemeen. Dit is met name belangrijk in ED-patiënten die ambivalent zijn over
behandeling als niet actief resistent. Manual-based CBT focust explicatie in het betrekken van patiënten in
hun therapie en verhogen van motivatie en heeft conceptuele en procedurele overlap met motivatie
interventie (MI). De kern CBT-strategieën voor het verhogen van motivatie zijn:
1. Case conceptualisatie van CBT omvat het voorzien van patiënten met een model (begrip) van hun
probleem en een rationale voor het adresseren ervan wat aangeeft dat verandering mogelijk is. Dit
omvat educatie over de natuur van het probleem.
2. Self-monitoring kan een gevoel van self-efficacy creëren wat vroege symptomatische verandering
faciliteert. Het begrijpen van je probleem en beginnen met verandering is erg motiverend.
3. De actieve en collaboratieve therapeutische relatie die CBT karakteriseert valideert de patiënten binnen
een framework van een commitment voor verandering gebalanceerd door acceptatie. Het versterkt en
moedigt de patiënt aan.
4. Expliciet en mogelijk herhaald gebruik van het leiden van de patiënt in het onderzoeken van de pros en
cons van verandering versus de status quo.
5. Resistentie voor verandering wordt de focus van een functionele of contextuele analyse i.p.v. een
oorzaak van confrontatie.
Interpersoonlijke problemen
Dit is een verondersteld onderhoudend mechanisme van CBT-Eb. De aanbevolen behandeling is IPS
gegeven dat het effectief is in RCT’s voor BN en BED. De auteurs stellen dat assertion training ideaal is voor
het tackelen van veel interpersoonlijke problemen die ED-patiënten ervaren. Er is bewijs hiervoor:
1. Assertion training is conceptueel en procedureel compatibel met CBT als een geheel.
2. Het is niet specifiek getest in een trial van ED, maar bewijs (terug tot 1970) stelt dat het effectief is in
het verminderen van interpersoonlijk conflict en self-defeating submissivness en in het verhogen van
expressiveness en sociale effectiviteit.
3. Assertion training is een potent middel voor het verbeteren van zelfvertouwen.
4. De doelen van assertion training en IPT overlappen.
5. Een user-friendly zelfhulp tekst is beschikbaar.
6. Assertion training is virtueel identiek aan de interpersoonlijke effectiviteit skills training module wat een
kern kenmerk is van dialectische gedragstherapie (DBT) voor BPD.
Negatief affect
“Mood intolerance” is een verondersteld behoudend mechanisme in CBT-E. Er wordt gesuggereerd dat
behandeling moet focussen op het bredere concept van negatief affect dat mood tolerance omvat.
Negatief affect (NA) refereert naar emotionele staten van anxiety, dysforie of depressie, booshied en
frustratie. De hoge NA-subgroep van vrouwen tonen grotere ED-psychopathologie, geassocieerde
psychiatrische problemen en functionele beperkingen vergeleken met vrouwen met laag NA. Hoge NA
voorspeld ook minder verbetering in response op behandeling een slechter natuurlijk verloop. De modules
in CBT voor mindfullness, distress tolerantie en emotie regulatie zijn goed afgestemd op het aanpakken van
NA bij BN-patiënten. Er moet gezegd worden dat maar een deel van de BN-patiënten hoog NA hebben, dus
behandeling gedoeld op mood intolerance moet alleen bij deze mensen.
Acceptatie en verandering
De relatie tussen gedragsverandering en acceptatie is het kritische dialectiek van DBT wat een evolutie van
basis gedragstherapie voorstelt. Acceptatie is ook een kernonderdeel van een gerelateerde ontwikkeling wat
de “third wave” van gedragstherapie wordt genoemd, namelijk acceptatie en commitment therapie (ACT).
Een focus op de balans tussen acceptatie en verandering is direct toe te passen op het behandelen van
stoornissen verder dan de 3de wave aanpak voor emotieregulatie, welke stelt dat experiental avoidance
vermijdt en de behoefte voor ervaringsgevoelens en gedachtes benadrukt. Het doel van de therapie is het
helpen van de patiënt bij het maken van gezonde veranderingen in het eetpatroon en voeding, met mate
eten en fysieke activiteit verhogen. Het resulterende lichaam van de patiënt moet geaccepteerd worden
i.p.v. extreem ongezonde pogingen voor aanpassing.
3
Voordelen van het kopen van samenvattingen bij Stuvia op een rij:
Verzekerd van kwaliteit door reviews
Stuvia-klanten hebben meer dan 700.000 samenvattingen beoordeeld. Zo weet je zeker dat je de beste documenten koopt!
Snel en makkelijk kopen
Je betaalt supersnel en eenmalig met iDeal, creditcard of Stuvia-tegoed voor de samenvatting. Zonder lidmaatschap.
Focus op de essentie
Samenvattingen worden geschreven voor en door anderen. Daarom zijn de samenvattingen altijd betrouwbaar en actueel. Zo kom je snel tot de kern!
Veelgestelde vragen
Wat krijg ik als ik dit document koop?
Je krijgt een PDF, die direct beschikbaar is na je aankoop. Het gekochte document is altijd, overal en oneindig toegankelijk via je profiel.
Tevredenheidsgarantie: hoe werkt dat?
Onze tevredenheidsgarantie zorgt ervoor dat je altijd een studiedocument vindt dat goed bij je past. Je vult een formulier in en onze klantenservice regelt de rest.
Van wie koop ik deze samenvatting?
Stuvia is een marktplaats, je koop dit document dus niet van ons, maar van verkoper karoliengarritsen. Stuvia faciliteert de betaling aan de verkoper.
Zit ik meteen vast aan een abonnement?
Nee, je koopt alleen deze samenvatting voor €3,49. Je zit daarna nergens aan vast.
