Luchtwegen
De luchtwegen
De luchtwegen vormen dat deel van het lichaam waarlangs de in- en uitgeademde gassen in de
longen stromen ten behoeve van de gaswisseling. De luchtwegen zijn functioneel onderverdeeld in
de hoge en de lage luchtwegen. De hoge luchtweg begint in de mond en/of in de neus en loopt tot
het eerste deel van de trachea: het strottenhoofd of de larynx. Direct aansluitend splitst de trachea
zich in de twee hoofdbronchi die zich weer steeds verder zullen vertakken. Vanaf de splitsing in de
hoofdbronchi spreken we van de lage luchtwegen.
De hoge luchtweg is de hoofdinlaat voor lucht verwarming en bevochtiging van inademings- lucht en
herbergt ook de spraak- en de slikfunctie. De lage luchtwegen verdelen de inademingslucht. Over het
longoppervlak en centraliseren bij de uitademing de luchtstroom naar buiten.
Hoge luchtwegen
De hoge luchtweg heeft meerdere functies.
- Is de enige inlaat- poort voor de lucht, die verwarmd en bevochtigd wordt.
- Door de anatomie van de hoge luchtweg kunnen we spreken met behulp van de ademlucht.
- De hoge luchtweg is (deels) de inlaatpoort voor voeding en vocht.
Bij volwassenen is de stemspleet het nauwste deel van de hoge luchtweg. Als een patiënt in staat is
om te spreken of andere stemgeluiden te maken, met een normale stem, is de hoge luchtweg in
principe 'vrij' te verklaren. Bij zwellingen van de stembanden zal de stem veranderen en meestal hees
klinken. De hoge luchtweg is een centrale en wijde inlaatpoort voor lucht, vergelijkbaar met een
trechter. Normaal is ademen nagenoeg onhoorbaar omdat de instroom van lucht nauwelijks hinder
ondervindt. Elk ander geluid dan eventueel een licht geruis (snurken, reutelen, gorgelen, gieren) is
een teken van een kleine of grotere belemmering van de hoge luchtweg. Een gedeeltelijke obstructie
van de hoge luchtweg gaat vaak gepaard met een duidelijk hoorbaar hoog geluid tijdens de
inademing, de zogenoemde inspiratoire stridor. Bij een volledige afsluiting is er geen enkel geluid te
horen. In alle gevallen waarin een vermoeden van een luchtwegobstructie bestaat, is mondinspectie
naar een mogelijk lichaamsvreemd object (corpus alienum) noodzakelijk. Uiteraard dient een corpus
alienum zo snel als mogelijk te worden verwijderd.
Doorgankelijkheid keel
De hoge luchtweg is ook de centrale inlaatpoort voor voedsel en vocht. Het slikproces is ervoor
bedoeld dat de ingeademde lucht naar de longen gaat, en voeding en vocht naar de maag gaan.
Vooral in het geval van (diepe) bewusteloosheid kan de hoge luchtweg worden bedreigd door het
uitvallen van de slikreflex. Hierdoor zakt de tong bij rugligging in de keel en kan de hoge luchtweg
volledig afgesloten raken. Uiteraard is ademen dan niet meer mogelijk. Als de ademprikkels nog intact
zijn, zal de patiënt in eerste instantie typische intrekkingen van de hals- en intercostaalspieren
vertonen. Het zijn weliswaar adembewegingen, maar ze hebben geen enkel nuttig resultaat. In feite is
er een ademstilstand. Als dit niet adequaat wordt behandeld, zal dit binnen vijf tot tien minuten
leiden tot hersenschade en een circulatiestilstand. De mond-keelholte maakt, als het hoofd normaal
recht op de romp staat, een bijna haakse hoek ten opzichte van de larynx (strottenhoofd). Als het
hoofd verder voorovergebogen wordt, kan deze hoek zo scherp worden dat er een belemmerende
knik in de hoge luchtweg ontstaat. De larynxas en farynxas liggen optimaal ten opzichte van elkaar als
het hoofd licht achterovergebogen is. Dit wordt wel de 'sniffing position' genoemd.
1
,Luchtconditie
De ingeademde lucht wordt door de slijmvliezen van de neus en keelholte bevochtigd en verwarmd,
waardoor de longen worden beschermd tegen afkoeling en uitdroging.
Nekwervelkolom
Bij het beoordelen van de 'vrije hoge luchtweg' verdient de toestand van de nekwervelkolom om
meerdere redenen ook de aandacht. Een van de eerste acties die bij een hoge-luchtwegbelemme-
ring geïnitieerd is, is het achterover brengen van het hoofd om een 'sniffing position' te creëren. Dit
moet echter wel veilig gebeuren. Bij elk vermoeden van een trauma aan de nekwervelkolom is
uiterste voorzichtigheid geboden bij het bewegen van het hoofd. Ook de kleinste bewegingen kunnen
door loszittende botfragmenten van de wervelkolom een beschadiging aan het ruggenmerg teweeg-
brengen met een hoge dwarslaesie als gevolg. Bij het beoordelen van de wervelkolom wordt daarom
in eerste instantie geobserveerd hoe de sensibiliteit is. Bij vermeende problematiek kan de patiënt
typische sensaties als pijn in de nek en tintelingen in de vingers aangeven. Dit zijn zeer suspecte
waarnemingen, waarbij altijd de hoogste zorgvuldigheid moet worden betracht. Bij trauma en
vermoedelijke schade aan de nekwervelkolom zal de nek direct deskundig moeten worden
geïmmobiliseerd. Een beeldvormend onderzoek geeft uitsluitsel over de veiligheid. Tot die tijd moet
de nekwervelkolom in een gezekerde positie worden gebracht en blijven. Voordat er een
luchtwegtechniek wordt toegepast, moet ook de mobiliteit van de nekwervelkolom beoordeeld zijn,
want bij het achterover brengen van de nekwervelkolom wordt deze flink belast. Bij een patiënt die
lijdt aan een reumatoïde aandoening is de nekwervelkolom veel kwetsbaarder door verstijving. Ook
osteoporose door immobiliteit en prednison kunnen de wervelkolom verzwakken. Een hulpverlener
dient hier uiterst voorzichtig mee om te gaan, zeker als de patiënt bewusteloos is. Ook in dit geval kan
er onbedoeld veel schade ontstaan, bijvoorbeeld een dwarslaesie.
Lage luchtwegen
Tot de lagere luchtwegen behoren alle onderdelen die zich onder de stembanden bevinden: de
trachea, bronchi, bronchioli en alveoli. De trachea splitst zich midden in de thorax in twee hoofd-
bronchi: een voor de rechter- en een voor de linkerlong.
De hoge luchtweg bestaat uit één enkele buis. De lage luchtwegen hebben door de vele bronchiale
afsplitsingen vele parallelschakelingen. In de praktijk betekent dit dat de hoge luchtweg door een
verstopping meteen geheel afgesloten kan zijn. Bij een verstopping in de lagere luchtwegen kan de
lucht via de vele aftakkingen alsnog bij andere alveoli komen. Dit wil niet zeggen dat de verstopping
dan geen probleem is, maar wel dat deze niet onverbiddelijk tot een totale afsluiting van de lagere
luchtwegen leidt.
Luchtverdeling
Door steeds verdergaande vertakkingen vanaf de trachea splitsen de bronchien zich 23 maal, komen
we in de zogenoemde zeer fijne bronchioli uit (luchtpijptakjes) en uiteindelijk in de bolvormige
uitstulpingen: de alveoli. Alleen in de alveoli kan gaswisseling plaatsvinden. In de luchtwegen zelf
vindt geen gaswisseling plaats. Het bronchiale systeem is zo opgebouwd dat in de zeer korte periode
van een inademing (normaal ongeveer twee seconden) een relatief kleine hoeveelheid lucht verdeeld
wordt over een groot alveolair oppervlak (80 – 100m²).
2
,Luchtwegweerstand
Hoe groter de luchtwegdiameter, des te kleiner de luchtwegweerstand. Voor een groot deel van de
luchtwegen is de doorsnede vast, maar in het meest distale deel (bronchioli) is de diameter variabel.
Tijdens een grote inspanning is er een grotere ventilatie nodig. Dit is mogelijk door ontspanning van
het gladde spierweefsel in de wand van de bronchioli, waardoor er meer lucht doorheen kan in
dezelfde of zelfs minder tijd. Normaliter is de luchtwegweerstand laag en wordt deze voor het
grootste deel veroorzaakt door wrijving van de ademlucht langs de slijmvliezen van de luchtwegen.
De slijmvliezen van de luchtwegen en de longen hebben een afweerfunctie. De luchtwegen zijn
namelijk direct en voortdurend blootgesteld aan de buitenlucht en komen zo continu in contact met
schadelijke partikels in de lucht. Het slijmvlies van de luchtwegen is een fysieke barrière tegen
indringers. Het trilhaarsysteem zorgt ervoor dat ziekmakende micro-organismen of andere
ingeademde stoffen via het slijm (mucus) weer naar buiten gebracht worden. Deze slijmvliesfuncties
zijn echter niet altijd succesvol. De luchtweg is een plaats waar regelmatig infecties voorkomen.
Vooral bij aandoeningen die ophoesten belemmeren en bij verzwakte immuniteit komen
luchtweginfecties en pneumonie veel voor. Bij een infectie wordt er sputum gevormd. Sputum is slijm
dat in de lucht- wegen ontstaat. Het bevat leukocyten en micro-organismen en heeft vaak een
kenmerkende kleur die behoort bij specifieke verwekkers. Slijmvlieszwelling en/of sputumvorming
zorgen voor turbulentie en verhogen beide de luchtwegweerstand dramatisch. Dan zal de patiënt
meer moeite hebben met de inspiratie en de expiratie.
Hoestreflex
Hoest is een fysiologische reflex om mucus (slijm) en andere stoffen uit de luchtwegen te
verwijderen. Tijdens het hoesten neemt de stroomsnelheid van de lucht in de luchtwegen toe, zodat
het slijm loskomt van de bronchuswand en samen met de irritantia, zoals vreemde stofdeeltjes en
bacteriën, verwijderd wordt. De hoestreflex wordt opgewekt door prikkeling van hoestsensoren in de
slijmvlieswand van de trachea, de larynx en de bronchien. De hoestreflex is bij diepe bewusteloosheid
verdwenen, waardoor een hoge kans op longontsteking aanwezig is. Een droge prikkelhoest wordt
meestal veroorzaakt door een virusinfectie. Een sputum producerende hoest past bij een bacteriële
luchtweginfectie.
Klinische observaties luchtwegen
Uitvragen van specifieke klachten of niet-pluissignalen
Klachten/niet-pluissignalen bij de patiënt; observeer of vraag naar: droge hoest (irritatie); productieve
hoest (opgeven van slijm, aard/kleur); neusbloedingen.
Bewakingsmogelijkheden/observaties voor de luchtwegen:
- Hoestprikkel en sputumproductie observeren: kleur, geur, aspect en hoeveelheid.
- Ademgeluiden beluisteren: vier longvelden op de rug, inspiratoire/expiratoire geluiden.
- Mondinspectie.
Ademgeluiden beluisteren (normaal niet/nauwelijks hoorbaar)
- Een vrije onbelemmerde luchtweg geeft een onhoorbare ademhaling.
- Een gedeeltelijke obstructie van de hoge luchtwegen geeft een hoog, gierend geluid bij de
inademing. De druk in de luchtwegen is bij inspiratie wat lager dan die rond de hals, dus op
dat moment wordt de keel wat extra dichtgedrukt.
- Vernauwde lage luchtwegen geven een piepend of brommend geluid, vooral expiratoir. Bij
(krachtig) expireren worden de bronchioli als het ware dichtgedrukt wanneer de patiënt de
thorax verkleint. Dit is goed hoorbaar met een stethoscoop.
3
, - Snurken is het geluid van een vibrerende huig, hinderlijk maar ongevaarlijk.
- Snurken bij bewusteloosheid is door de uitzakkende tong gevaarlijk.
- Een gedeeltelijke luchtwegobstructie geeft duidelijk hoorbare verdachte ademgeluiden.
- Een volledige luchtwegobstructie is onhoorbaar en leidt direct tot verstikking.
- Verdachte ademgeluiden zijn: ronchi of reutelgeluiden bij oedeem, slijm, sputum; crepiteren
of knisperen bij pneumothorax, beginnende pneumonie, pleuravocht, oedeem; inspiratoire
stridor bij laryngospasme, glottisoedeem, epiglottitis; expiratoire stridor piepen/gieren bij
bronchospasme; gorgelen bij corpus alienum, braaksel, bloedstolsel, slijm en dergelijke;
snurken bij verslapping en verzakking van de tong.
Mondinspectie
- Manuele mondinspectie wordt alleen uitgevoerd bij een bewusteloos slachtoffer, door
met de vingers een scheppende beweging door de mond te maken, wanneer een
voorwerk zichtbaar is.
- Het is essentieel hierbij om met de andere hand de wang van het slachtoffer tussen de
kaken te duwen, zodat bij een eventuele bijtbeweging of kaakkramp (trismus) de vingers
van de hulpverlener niet tussen de kaken van het slachtoffer kunnen komen.
Verwijder losse elementen, corpus alienum
- Een snoepje of kauwgom kan bij bewustzijnsverlies in de luchtwegen belanden.
- Een gebitsprothese wordt alleen verwijderd als deze los in de mond ligt.
- Een tongpiercing laat men in principe zitten, tenzij deze los in de mond ligt.
- Slijm en bloed uitzuigen.
Luchtwegobstructie
De hoge luchtweg is een relatief klein onderdeel van het respiratoir systeem, maar deze heeft een
vitale functie. In het geval van een obstructie in keel of trachea kan, omdat er geen alternatieve
routes zijn, snel een levensbedreigende situatie ontstaan. Intuberen (inbrengen van een buis) of een
tracheotomie kan dan levensreddend zijn. Er zijn veel situaties te bedenken waarin de hoge luchtweg
geobstrueerd kan raken, maar het scenario 'bewusteloosheid, het uitvallen van de slikreflex en het in
de keel zakken van de tong' is het meest centrale probleem van de hoge luchtweg. Bijkomende (maar
niet minder gevaarlijke) problematiek is aspiratie.
Paradoxale adembewegingen
Bij een patiënt met een gedeeltelijke of volledige belemmering van de luchtweg kunnen intrekkingen
en een paradoxale ademhaling optreden. Dit kan optreden wanneer de patiënt probeert in te
ademen en de luchtweg is geobstrueerd. Er zal dan nauwelijks of geen lucht in de longen gezogen
worden. Er ontstaat echter wel onderdruk in de borstkas. In plaats van dat lucht wordt aangezogen,
zorgt de onderdruk in de borstkas ervoor dat de borstkas naar binnen getrokken wordt. Dit is vaak het
beste te zien tussen de ribben, net onder de ribbenboog en in het kuiltje boven het sternum.
Paradoxale ademhaling zijn bewegingen die tegengesteld zijn aan de normale situatie. Bij een
normale inademing zet de borstkas uit en trekt de buik naar binnen. Bij uitademing zakt de borstkas
weer in. Bij een (bijna) volledige belemmering van de luchtweg zal de borstkas niet uit kunnen zetten,
omdat er geen lucht wordt aangezogen. De buik zet echter uit terwijl de borstkas intrekt. Behalve
uitzetten van de buik gebruikt de patiënt ook de hulpademhalingsspieren.
4
