Samenvatting
Orthopedie I
Fysiologie, Weefselleer en
Biomechanica
Koen ten Buuren
,Inhoudsopgave
Fysiologie: Pijn .........................................................................................................................................2
Anatomie: Weefselleer ......................................................................................................................... 12
Biomechanica: De Weke delen............................................................................................................. 17
Biomechanica: Tonus, Actieve stabiliteit en Houding ......................................................................... 23
Fysiologie: Immuunsysteem I ............................................................................................................... 37
Fysiologie: Immuunsysteem II .............................................................................................................. 44
1
,Fysiologie: Pijn
Leerdoelen:
1) De student kan verschillende grondvormen van pijn benoemen.
2) De student kan basale neurofysiologische principes rond nociceptieve pijngewaarwording
aangeven.
3) De student kan algemene verschillen tussen nociceptieve en neuropatische/neurogene pijn
benoemen.
4) De student kan het principe van mogelijke beïnvloeding (modulatie) van pijn, bijvoorbeeld
door fysiotherapeutische interventie (o.a. ‘gate control theory’) benoemen
Inhoudsopgave:
Wat is pijn? ............................................................................................................................................. 3
Verschillende soorten van pijn ............................................................................................................ 3
Nociceptief (het waarnemen van pijn) ............................................................................................ 3
Psychogene pijn ............................................................................................................................... 3
Neuropatische pijn .......................................................................................................................... 3
Idiopatische pijn .............................................................................................................................. 3
Mogelijke oorzaken van pijn ............................................................................................................... 4
Acute en chronische pijn ........................................................................................................................ 4
Primaire en secundaire pijn.................................................................................................................... 5
Primaire pijn ........................................................................................................................................ 5
Secundaire pijn .................................................................................................................................... 6
De verwerking van pijn ........................................................................................................................... 7
Gate control theory ............................................................................................................................. 7
Echter kunnen in dit proces verstoringen mogelijk zijn. Bijvoorbeeld ten gevolge van: .................... 8
Het transport van de prikkel ............................................................................................................... 8
Ei van loeser ........................................................................................................................................ 9
Endogene pijndemping ........................................................................................................................... 9
Neuropathische pijn ............................................................................................................................. 10
Klinische kenmerken ......................................................................................................................... 10
Uitingsvormen van pijn ........................................................................................................................ 10
Uitstralende pijn ................................................................................................................................... 11
Segmentale stoornissen ....................................................................................................................... 11
2
,Wat is pijn?
Pijn is een ingrijpende gewaarwording en bij stoornissen van het bewegingsapparaat staat pijn veelal
als klacht voorop.
Volgens de ‘International Association for the Study of Pain’: “Een onaangename sensorische en
emotionele ervaring die wordt geassocieerd met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging, of die
wordt beschreven in termen van een dergelijke beschadiging.”
Verschillende soorten van pijn
Nociceptief (het waarnemen van pijn)
Nociceptie betekent het waarnemen van pijn. Dit waarnemen kan op enkele manieren gebeuren:
somatische pijn, viscerale pijn en ‘referred pain’ (geprojecteerde pijn).
Somatische pijn is nociceptieve pijn die uitgaat van huid, bindweefsel, spierweefsel of bot, en is
meestal duidelijk gelokaliseerd en scherp, stekend of kloppend van karakter (bijvoorbeeld: pijn door
de verwonding van weefsels na een operatie).
Viscerale pijn wordt veroorzaakt door weefselbeschadiging van de interne organen. Ook dit is
nociceptieve pijn. Een voorbeeld hiervan is een blindedarmontsteking.
Referred pain of geprojecteerde pijn
is pijn dat gevoeld wordt op een
andere locatie dan waar de eigenlijke
prikkel plaatsvindt. De verklaring
hiervoor is dat er te weinig
discriminatie van pijnprikkels
plaatsvindt als gevolg van sterke
convergentie en summatie
(opsomming) van prikkels.
Figuur 1: Referred pain
Psychogene pijn
Psychogene pijn is pijn dat samenhangt met een psychische aandoening en/of andere geestelijke
factoren. Bij deze pijn hoeft geen lichamelijke oorzaak aanwezig te zijn.
Neuropatische pijn
Neuropatische pijn is pijn dat veroorzaakt wordt door een aandoening of een afwijking van de
zenuwen, ruggenmerg of hersenen. Een voorbeeld hiervan is ischias. Later in dit hoofdstuk wordt dit
uitgebreider behandeld.
Idiopatische pijn
Idiopatische pijn is pijn zonder enige bekende oorzaak.
3
,Mogelijke oorzaken van pijn
Mogelijke oorzaken van pijn kunnen zijn:
- Het optreden van infecties en/of ontstekingen,
- Een kneuzing,
- Een afknelling (ischemie),
- Pijn door middel van een (te) hoge druk (tumor, abces, hernia, etc.),
- Een fractuur,
- Fantoompijnen.
Tabel 1: Het karakter van pijn
Gevoel Mogelijke oorzaak
Brandend Zenuwletsel
Doffe pijn Subacuut, na trauma
Scherpe, stekende pijn Direct, na scherp trauma
Scherpe, uitstralende pijn Zenuwworteldruk
Snoerende (drukkende) pijn Angina pectoris/myocard infarct
Koliekpijn Spastisch samentrekken van holle organen
(bijvoorbeeld darmen, blaas en galblaas)
Dit betekent niet dat zodra een individu een van deze gevoelens heeft, deze ook de bijbehorende
oorzaak heeft.
Acute en chronische pijn
Tabel 2: Het verschil tussen acute en chronische pijn
Acute pijn Chronische pijn
Ontstaat per direct Langdurig (> 3 maanden)
Heeft een signaalfunctie Heeft geen signaalfunctie
Geen psychische veranderingen Gaat gepaard met psychische veranderingen
Het pijngeheugen speelt geen rol Onder invloed van het pijngeheugen
Geen speciale rol van pijnreceptoren in het Grotere rol van speciale pijnreceptoren in het
ruggenmerg ruggenmerg
Bij chronische patiënten duurt de pijn langer voort dan een aantoonbare weefselschade. Bij
aanhoudende pijn ligt het aan ervaringen met pijn in het verleden hoe iemand erop reageert.
Pijnbeleving hangt daardoor veel van persoonlijke factoren af.
4
,Primaire en secundaire pijn
Primaire pijn
Bij een weefselbeschadiging door mechanische, chemische of thermische treedt vrijwel onmiddellijk
een scherpe pijnsensatie op die goed gelokaliseerd kan worden. De beschadigende prikkel wordt
door vrije zenuwuiteinden omgezet in actiepotentialen die met een zeer hoge snelheid via
gemyeliniseerde Aδ-vezels (of IIIb vezels) naar het centrale zenuwstelsel worden geleid. Directe
pijngewaarwording noemt men primaire pijn en signaleert de plaats en de ernst van de
beschadiging. Wordt de beschadigende prikkel weggenomen, dan valt de sensatie weg. De
gemyeliniseerde Aδ-vezels maken als snelst geleidende nociceptieve vezels deel uit van de
reflexboog van terugtrekrekreflexen.
Pijnprikkel (weefselbeschadiging/belasting, mechanisch, chemisch en thermisch) sensor
(actiepotentiaal naar de Aδ-vezels) ruggenmerg (reflexen in het centrale zenuwstelsel) hogere
centra (verwerking) pijngewaarwording (verwerking, ernst inzien en het lokaliseren van de
beschadiging).
Bij primaire pijn zijn de unimodale nocisensoren in gebruik. Deze sensoren zijn gevoelig voor één
soort prikkel.
Figuur 2: Het terugtrekreflex
5
, Secundaire pijn
Bij secundaire pijn komen door weefselbeschadiging en/of belasting stoffen vrij in het interstitium.
Hierbij zijn de polymodale nocisensoren in gebruik. Deze sensoren zijn gevoelig voor meerdere
soorten prikkels.
De in het interstitium vrijgekomen stoffen (stoffen als bradykinine, prostaglandines, kallikreïne en uit
cellen lekkende K+-ionen) prikkelen de vrije zenuwuiteinden. Het daaruit ontstane actiepotentiaal
prikkelt overwegend de polymodale nocisensoren (of C-vezels). C-vezels worden ook wel IV-vezels
genoemd. Deze informatie wordt naar het centrale zenuwstelsel (het ruggenmerg) getransporteerd.
Deze C-vezels zorgen voor secretie van een transmitter genaamd substance-P. Dit is een
neuropeptide dat is opgebouwd uit enkele aminozuren. Door de afgifte van substance-P in het
ruggenmerg gaat de prikkelbaarheid omhoog. Bij afgifte aan het distale uiteinde in het beschadigde
weefsel vindt er een ontstekingsreactie plaats, en wordt de secretie van histamine door mestcellen
verhoogd, eveneens als de permeabiliteit van de bloedvaten.
Het activeren van de C-
vezels zorgt voor een
doffe, zeurende pijn, dat
minder scherp te
lokaliseren is. De pijn
heeft een sterk
emotionele component en
houdt de aandacht gericht
op het letsel. Deze pijn
wordt aangeduid als
secundaire pijn.
Substance-P (of SP
verkort) activeert het
Figuur 3: SP-neuronen en hun invloed op bloedvaten en cellen van het aspecifieke
lokale ontstekingsproces immuunsysteem in de perifere weefsels.
in het beschadigde
weefsel en de SP-neuronen kunnen SP-receptoren op hun distale membraan activeren om zodoende
bij zichzelf actiepotentialen op te wekken die pijngewaarwording onderhouden. Het vermoeden
bestaat dat de hyperalgesie in beschadigd weefsel het gevolg is van een verlaagde prikkeldrempel
van SP-neuronen ten gevolge van de modulerende invloed van hun eigen transmitter.
Hyperalgesie is een verhoogde gevoeligheid voor pijn van een stimulus die normaal gesproken ook
pijn kan veroorzaken. Het is dus een verhoogde gevoeligheid voor pijnprikkels, met name in de huid.
6
