Samenvatting Theorie en methoden
2: Dubbele Diagnose
Hoofdstukken: 4,9,10,13,15,16,19,20,21,24
,Hoofdstuk 4: Motiveren van dubbele-diagnose cliënten en stadia
van gedragsverandering
Paragraaf 1. Inleiding
Middelenmisbruik is een schadelijk probleem bij cliënten met ernstige psychische problemen. In
NL kampt 20-50% van de ggz-populatie met verslavingsproblemen en 60-80% van de cliënten
in verslavingszorg ook andere psychische problemen heeft.
Verslaving levert veel schade op bij psychiatrische cliënten. Meer problemen op andere
levensgebieden: schulden, huisvestigingsproblemen, lichamelijke klachten maar ook ernstiger
psychiatrische klachten.
DD-cliënten worden vaak gekenmerkt door gebrek aan motivatie voor behandeling en terugval
in psychiatrische klachten en/of middelengebruik. Effectiviteit geïntegreerde behandeling van
DD-cliënten is nog niet eenduidig aangetoond, maar tevredenheid is erg hoog. Kenmerk van
geïntegreerde behandeling is de gefaseerde aanpak: de verschillende behandelinterventies die
worden ingezet, zijn afhankelijk v.d. mate waarin de cliënt gemotiveerd is voor behandeling én
verandering.
Paragraaf 1.1. Motivatie en gedragsverandering
Motivatie: verwijst naar een interne kracht die iemand in beweging zet richting specifiek gedrag.
Inzet van behandeling is gedragsverandering. Dit betreft de ervaren noodzaak voor verandering
van het doelgedrag, maar ook de bereidheid om verantwoordelijkheid te nemen voor eigen
gedrag en vastbeslotenheid om verandering uit te voeren. Meerdere modellen beschrijven en
verklaren die gedragsverandering.
Paragraaf 2. Het transtheoretisch model
Ook wel Prochaska & DiClemente. Bekendste onderdeel van het transtheoretisch model voor
verandering zijn de stadia van verandering: vooroverwegen, overwegen, voorbereiding, actieve
verandering en volhouden. Vertaald naar dubbele-diagnosecliënten:
o Vooroverwegen: cliënt is niet van plan om gedrag te veranderen. Kan wel
klachten/problemen hebben maar legt geen relatie met middelengebruik. Uitspraak: ‘ik
voel me lekker door het roken van cannabis en zie er geen enkel probleem in’.
o Overwegen: cliënt is aan het nadenken over gedragsverandering, is bijv. ambivalent.
Uitspraak: ‘blowen maakt me futloos, maar helpt me ook ontspannen’.
o Voorbereiden: cliënt heeft besluit genomen. Heeft bijvoorbeeld kleine stap genomen in
richting van verandering, zoals leeggooien flessen alcohol.
o Actieve verandering: cliënt is bijv. gestopt met drinken en gestart met consequent
nemen van medicijnen. Uitspraak: ‘ik wil nu echt stoppen met drinken. Daarvoor maak ik
afspraken met mezelf en anderen’.
o Volhoudstadium: cliënt heeft nieuwe leefstijl ontwikkeld en is zich ervan bewust dat ze
kunnen terugvallen in oude patronen
o Terugvalstadium: tijdelijk terugvallen in oud gedrag (zoals roken na tijd gestopt te zijn).
Vernieuwde aan het zesde stadium is dat terugvallen in ‘oud’ gedrag onderdeel werd van het
totale gedragsveranderingsproces. Daadwerkelijke gedragsverandering vraagt veel tijd en gaat
gepaard met vallen en opstaan.
Stadia van verandering worden oorspronkelijk gepresenteerd in cirkel: tijdens het
veranderingsproces bewoog een persoon van overwegen, naar volhouden en kon terugvallen in
bijv. stadium overwegen. Een cirkel impliceert dat iemand terug bij af is en opnieuw moet
,beginnen bij het vooroverwegen stadium. In werkelijkheid valt iemand niet terug naar het
niveau waar hij/zij begonnen is, maar treedt bij elke verandering een leerervaring op, met een
grotere bewustwording van zaken. Om die reden is de cirkel is latere publicatie over het
transtheoretisch model veranderd in een spiraal.
Paragraaf 2.1. Kritiekpunten op het transtheoretisch model
Samenvattend zijn er twee lijnen van kritiek.
1. Er zijn twijfels over daadwerkelijk bestaan van verschillende stadia van verandering.
Wordt gesteld dat de stadia een kunstmatige indeling is van een onderliggende dimensie
van intentie voor verandering.
2. Volgens de theorie kan iemand zich maar in één stadium tegelijk bevinden. In dagelijkse
praktijk zijn deze kenmerken niet zo zwart-wit.
Het transtheoretisch model gaat over de motivatiefasen van de cliënt. Het daarnaast verwante
fasemodel van behandeling beschrijft hoe behandeling kan aansluiten op motivatie van de
cliënt.
Paragraaf 3. Fasemodel voor behandeling
Fasemodel voor behandeling is gebasseerd op observaties van DD-cliënten die een
behandelproces doormaakten op weg naar herstel. In dit model worden 4 behandelfasen
onderscheiden.
1. Betrokkenheid
In de eerste fase is cliënt nog niet betrokken bij hulpverlening en richt behandeling zich
op verleiden cliënten om behandelcontact aan te gaan en opbouwen van behandelrelatie.
In deze fase richt behandeling zich op het opbouwen van een behandelrelatie, monitoren
psychotische klachten, vergroten therapietrouw en bespreekbaar maken van
middelengebruik.
2. Overtuiging
Cliënt heeft regelmatiger contact met behandelaar en gaat een afweging maken of hij iets
wilt veranderen. Cliënten zijn meer betrokken, maar werken nog niet actief aan
probleem. Behandeling richt zich op het motiveren van cliënten om ongezond gedrag aan
te pakken. Behandelaar kan in deze fase voor- en nadelen bespreken.
3. Actieve behandeling
Cliënt besluit bijv. om niet meer te gaan blowen, óók als ze naar huis gaat en haar
medicijnen te blijven innemen. In deze fase start feitelijk de behandeling. Behandelaar
ondersteunt cliënt in volhouden van verandering. Derde fase gaat geleidelijk over in de
vierde fase. In beide ligt het accent in de behandeling op daadwerkelijke en haalbare
gedragsverandering en ondersteuning daarvan.
4. Terugvalpreventie
Als er sprake is van terugval maakt de behandelaar opnieuw de inschatting van de
motivatie voor behandeling. Aangezien DD-cliënten dikwijls terugvallen wordt de
inhoud v.d. behandeling telkens weer aangepast aan de motivatiefase. Belangrijk:
terugvalmomenten inzetten als leermomenten.
Paragraaf 4. Integrale toepassing van beide modellen in praktijk
Fasemodel van verandering en het fasemodel van behandeling zijn
in de geïntegreerde dubbele-diagnosebehandeling samen en
aanvullend te gebruiken.
Bejegening v.d. hulpverlener sluit vanuit de fase voor behandeling
aan op de motivatiefase voor verandering v.d. cliënt. Zie hiernaast
hoe stadia zich verhouden ---------->
, Paragraaf 5. Kritiek op fasegerichte interventies
Uit enkele reviews blijkt dat effectiviteit van op stadia van verandering gebaseerde
behandelingen gericht op gedragsverandering beperkt is.
Hoewel wetenschappelijke onderbouwing beperkt is, is er toch de mening dat fasegerichte
behandeling voor DD-cliënten zinvol is. Belangrijkste argumenten daarvoor zijn: aansluiten op
wensen, doelen en tempo van cliënten.
Paragraaf 6. Vaststellen van motivatiestadia voor verandering of behandeling
Voor vaststellen stadia van verandering als behandelfase zijn er specifieke meetinstrumenten
ontwikkeld. Merendeel vragenlijsten over stadia van verandering is gebasseerd op
zelfrapportage. Op basis van de score op de verschillende schalen, kunnen cliënten worden
ingedeeld in een stadia van verandering.
De Readiness to Change Questionnaire: zelfrapportage lijst, wordt in NL in de
verslavingszorg en bij EPA met middelengebruik gebruikt.
De Substance Abuse Treatment Scale: observatielijst die is ontwikkeld op basis van het
fasemodel voor behandeling. Fasen van behandeling kunnen in kaart worden gebracht.
Paragraaf 7. Praktische toepassing: behandeling op basis van de stadia van
verandering
Naast stadia van verandering als temporegulator in de zorg, worden de stadia ook vaak als
onderliggend model van MVG beschreven. Miller en Rollnick beschrijven dat stadia van
verandering en MVG gezien moeten worden als ‘kissing cousins who never married’. MVG kan dus
ook onafhankelijk gezien worden v.d. stadia van verandering.
Paragraaf 7.1 Motiverende gespreksvoering
MVG is een directieve en cliëntgerichte benadering, bedoeld om mensen te helpen hun
problemen te onderkennen en hen vervolgens aan te zetten tot en te ondersteunen bij
gedragsverandering.
- Benadrukt de autonomie, samenwerking en uitlokken van inzicht.
MVG is goed bruikbaar voor mensen die geen inzicht hebben in de consequenties van hun
gedrag, weigerachtig zijn, weerstand tonen en ambivalent staan tegenover verandering.
Fundament MVG: motivational spirit: een open, uitnodigende en niet-oordelende
basishouding van de hulpverlening, gericht op samenwerking en met respect voor de
autonomie v.d. cliënt.
Uitgangspunt: cliënt maakt vanwege zijn eigen argumenten de uiteindelijke keuze m.b.t.
leefstijlverandering. Hulpverlener gaat in gesprek op zoek naar eigen argumenten v.d.
cliënt om te veranderen.
MVG heeft vier principes:
1. Empathie uitdrukken
2. Bespreken en uitvergroten van de ervaren ambivalentie over gedragsverandering
3. Meebewegen met de weerstand van de cliënt ten opzichte van verandering
4. Hulpverlener versterkt het gevoel van eigenwaarde en zelfvertrouwen van de cliënt.
Rollnick, Miller en Butler beschrijven vier basisvaardigheden voor motiverende
gespreksvoering:
1. Kunnen stellen van vragen, waarbij vooral open vragen van belang zijn
2. Reflectief luisteren en samenvatten
