Theorie en methoden 2
Hoorcollege 1
Opzet en inhoud module
Zes hoorcolleges van ieder 2 uur
Tentamen: 40 x 4-meerkeuzevragen
Leerstof:
Dom e.a. (2013). Handboek Dubbele Diagnose. Utrecht: De Tijdstroom.
Vijf artikelen te vinden op ELO (wekelijks aangevuld!)
PowerPoint ’s hoorcollege
Let op; bevat vaak unieke tentamenstof niet in boek of artikel terug te vinden!
Iedere week behandelen we twee hoofdstukken uit het boek.
Thema’s van de hoorcolleges
Les 1: Motiveren en groepsgericht behandelen: werken in stadia
Les 2: Herstel en rehabilitatie & Dwang en drang
Les 3: Comorbiditeit bij verslaving: depressie en angst
Les 4: Comorbiditeit bij verslaving: (licht) verstandelijke beperking en autisme
Les 5: Comorbiditeit bij verslaving: persoonlijkheidsstoornissen.
Les 6: Toekomstige blik op comorbiditeit en responsiecollege
Inhoud deze les
- Opzet en inhoud module ‘Theorie en methoden 2’ (in hoorcolleges staan DSM-5 centraal,
staat niet altijd in het boek, maar let hier wel op!)
- Motiverende Gespreksvoering: theoretische blik
- Motiverende Gespreksvoering bij dubbele diagnose
- Stadia van verandering
- Werken in groepen via de stadia van verandering
De filosofie van Motiverende Gespreksvoering (MVG)
”Zonder inzicht in de filosofie van MGV, leidt het uitvoeren van de technieken tot minder of
zelfs geen resultaat.” -> benoemd Maarten (docent). Je bereikt meer als je filosofie van MVG kent
i.p.v. alleen de technieken
Zijn drie dingen belangrijk m.b.t. MVG:
Samenwerken (partnerschap); erken de expertise van de cliënt
Ontlokken; ontlok en reageer op verandertaal en voorkom behoudtaal en weerstand
Autonomie; bevestig het vermogen van de cliënt tot zelfsturing en schep daarvoor de juiste
mogelijkheden (inzet interventies)
”MGV is niet een kwestie van enkel volgen, maar van juist sturen’’ (ook quote van Maarten).
Algemene principes van MVG
Ontwikkel discrepantie tussen het ongezonde gedrag en de gezonde wensen die men denkt
en voelt. (Dus dat je je een beetje verplicht voelt om het huidige gedrag te veranderen.
Gedrag is niet in overeenstemming met wat je eigenlijk wilt) Bijvoorbeeld:
- Huidig gedrag: roken
, - Wens: ‘Ik wil niet dat mijn kind gaat roken, ik moet het goede voorbeeld geven.’
Stuur de ambivalentie naar verandering (ene kant wil je wel andere kant niet).
Bijvoorbeeld:
- Ambivalentie: ‘Ik wil geen slecht voorbeeld zijn voor mijn kinderen, maar roken helpt me te
ontspannen’
- Verandering: ‘Ik heb ga het roken niet langer goedpraten, ik stop want mijn kinderen staan
voorop.’
Belangrijk! Principes of één principe kan terugkomen bij het tentamen.
Relatie met andere theorieën
Twee belangrijke begrippen in relatie met Motiverende Gespreksvoering. Belangrijk voor
tentamen!
Relatie ‘discrepantie’ met cognitieve dissonantie: de behoefte om het ongemak te willen
opheffen wat betreft het verschil tussen het gedrag en de wens: veranderen gedrag of het
bijstellen van de wens.
o Voorbeeld: Vos en de kip: de vos wil de kip pakken want hij wil hem opeten. Kip
klimt in de boom en de vos kan er niet bij. De vos denkt dan: ‘ach laat ook maar, ik
had toch niet zo’n honger.’ De vos past zijn gedrag/wens aan).
o Voorbeeld: Mensen die verslaafd zijn, daarmee loop je het risico dat ze niet hun
gedrag gaan bijstellen maar de wens. Dus dat ze denken: ik ga niet stoppen want ach
zo erg is het nou ook weer niet om niet meer te gebruiken)
Relatie ‘autonomie’ en de zelfdeterminatietheorie: motivatie neemt toe als er het gevoel is
dat er zelf richting kan worden gegeven aan het handelen: voorkom het gevoel dat motivatie
is opgelegd
o Voorbeeld: ik vind artikelen schrijven heel leuk, krijg er nooit voor betaald.
Uiteindelijk krijg je wel betaald (externe beloning). Hiermee neemt vaak de
motivatie af. Je hebt het gevoel dat je zelf niet meer de regie/autonomie hebt om het
uit te voeren.
Dilemma bij dubbele diagnose
Er zijn vaak problemen op meerdere gebieden, waarvan de cliënt op sommige gebieden wel
verandering wil en op andere gebieden juist niet. De hulpverlener dient hier flexibel op in te
spelen (we komen hierop terug). Maak gebruik van ‘winsten in verandering’ om het
zelfvertrouwen te versterken om zich in te zetten voor andere veranderingen.
Voorbeeld winsten in verandering: iemand is helemaal niet gemotiveerd om wat aan
middelengebruik te doen, maar wil wel graag een woning vinden en is hier enthousiast over en
krijgt hier zelfvertrouwen van. Als je hierop in gaat spelen kan cliënt denken: ‘nu ik dit heb gedaan,
kan ik ook veranderen op andere gebieden, dus daarom moet je als hulpverlener op het ‘positieve’
inspelen.
Cliënten die primair behandeling aanvragen voor een comorbide stoornis zoals angst en
depressie, zien vaak het middelengebruik niet als een probleem en zijn dan ook niet
gemotiveerd om het te veranderen.
Veelvoorkomende ‘behoudtaal’ (alle uitspraken om niet te willen veranderen) bij hen met
dubbele diagnose:
- ‘Cannabis is het enige in het leven wat mij nog voldoening geeft’
- ‘Als ik onder invloed ben, heb ik tenminste nog enig plezier.’
, - ‘Door alcohol kan ik mijn somberheid tenminste even opheffen’
Kortom, hoe is er dan nog te motiveren tot verandering als er geen ‘verandertaal’ is?: benader via de
stadia van verandering
Stadia van verandering: transtheoretisch model (Prochaska en DiClemente, 1983)
Stadia: voorstadium
Kenmerken: de cliënt heeft geen intentie om te veranderen. Er zijn oogkleppen op over de nadelen
van het gebruik; Er zijn wellicht klachten, maar die worden niet gerelateerd aan gebruik.
Voorbeeld: ‘Het roken van een jointje is onschadelijk, het hoort gewoon bij mijn leven.’
Benadering: berust in de visie en geef objectieve informatie (bevindingen en ervaringen). Zie in de
wensen die er wel zijn aangrijpingspunten tot vervolgcontact en leg daarbij de relatie tussen het
bereiken van deze doelen en het middelengebruik
Stadium: overwegen
Kenmerken: de cliënt denkt na over het gedrag en twijfelt (is ambivalent) om het wel of niet te
veranderen. Er is nog geen besluit genomen.
Voorbeeld: ‘Door het roken van een jointje stel ik zaken uit, maar het geeft me ook een relaxt
gevoel.’
Benadering: ontlok/ sta stil bij de nadelen van het huidig gedrag en de voordelen van verandering
en benoem de capaciteiten (eerdere successen); twijfel komt vaak voort uit onzekerheid over het
eigen kunnen.
Stadium: beslissen
Kenmerken: de cliënt heeft voor zichzelf de beslissing genomen om het gebruik te veranderen
(stoppen of minderen).
Voorbeeld: ‘Ik wil het nu wel gaan proberen om zonder wiet de avond door te komen.’
Benadering: bevestig de beslissing en informeer naar de ideeën hoe de cliënt verandering wil
aanpakken. Vraag of daarbij hulp gewenst is en zo ja, wie en hoe (doe eventuele suggesties als de
cliënt daarvoor open staat).
Stadium: actie
Kenmerken: de cliënt zet stappen in het veranderen met of zonder hulpmiddelen/ maatregelen.
Voorbeeld: ‘Ik heb gisteravond alle wiet die ik nog had weggeven aan vrienden.’
, Benadering: complimenteer de cliënt in de genomen stappen en geef tips over
zelfcontrolemaatregelen als de cliënt daarvoor open staat.
Stadium: volhouden
Kenmerken: de cliënt heeft de verandering opgenomen in zijn dagelijkse leven.
Voorbeeld: ‘Er zijn zeker nog momenten dat ik erg verlang naar een jointje, maar dat weet ik van
me af te zetten.’
Benadering: vraag of er nog punten zijn die om aandacht vragen om de verandering voort te zetten
(‘Zijn er gevaren voor een terugval?’). Indien er valkuilen zijn, biedt handvatten als de cliënt
daarvoor open staat.
Stadium: terugval
Kenmerken: de cliënt valt terug in het oude gedrag; pakt daarna het nieuwe gedrag weer op of valt
terug in een eerder stadium.
Voorbeeld: ‘Na al die weken is het me niet gelukt, ik kan het gewoon niet en wiet hoort blijkbaar in
mijn leven.’
Benadering: biedt hoop en benoem de gehaalde positieve veranderingen. Maak een inschatting van
stadium waarin de cliënt nu zit en pas daar de benadering op aan.
Kritiek op de stadia van verandering
Er bestaan twijfels of de verschillende stadia wel werkelijk bestaan; ze zijn vaak niet te
identificeren.
Volgens de theorie zou iemand maar in één stadium tegelijk kunnen zitten, maar iemand die
actie onderneemt, kan nog steeds nadenken over de voor- en nadelen.
- Ondanks de kritiekpunten, biedt het model handvatten hoe de behandelaar kan aansluiten
op de motivatie van de cliënt (in benadering, verwachting en tempo).
Aandachtspunten bij inzet MVG bij dubbele diagnose
Bij positieve symptomen: reflecteer alleen op werkelijkheid verbonden uitspraken (dus niet
mee in wanen en hallucinaties), hou het kort, gestructureerd en niet te veel op
emotiegerichte uitspraken (zoals rond ambivalentie)
Bij negatieve, sombere symptomen: hou rekening met gebrek aan wilskracht, biedt
regelmatig samenvattingen en herhalingen om impulsen te geven. Wenselijk is vaak een laag
tempo, rust en het tijd nemen voor vragen.
Bij cognitieve beperkingen: gebruik herhaling en samenvattingen zodat het beter onthouden
wordt, gebruik ondersteunende materialen (schrift, white-board). Hou het gesprek kort.
Vier fasemodel bij dubbele diagnose
Lijkt op bovenstaande maar wordt anders genoemd. Kun je inzetten als behandelfases. Je past
behandeling aan de cliënt.
- Betrokkenheid (focus op vooroverwegen/ voorstadium): het aangaan van contact en het
opbouwen van een relatie, het bespreekbaar maken van middelengebruik (cliënten die absoluut
niet gemotiveerd zijn)
- Overtuigen (focus op overwegen en voorbereiden): de cliënt volgt het behandelregime (zoals
medicatie bij crisisopname), maar is nog niet overtuigd van verandering.
- Actieve behandeling (focus op actie): de cliënt staat achter de verandering en zet zich daarvoor
in.
