Samenvatting Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met
psychische klachten 1
Hoofdstuk 1: Kinderen met psychische klachten: aanzet tot evidence-based werken
Er is een wildgroei aan behandelmethoden, in de praktijk is er baat bij harde bewijzen. Uit een grote
meta-analyse blijkt dat de klassieke kinder- en jeugdpsychiatrie weinig resultaat geeft en dat een
protocolgebaseerde behandeling effectiever is. Een nieuwe meta-analyse laat iets positievere
resultaten zien. Kenmerkend voor Empirical Supported Treatment (EST):
Studies voldoen aan alle eisen van goed onderzoek
Leiden tot goede resultaten
De effecten zijn aangetoond in minstens twee verschillende onderzoeksgroepen
Behandeling kunnen ook opinion-based zijn: ervaring van therapeut is maatstaf of een behandeling
kan ‘potentie’ hebben. Treatment integrity = therapeut houdt zich aan geplande procedure
Werken met een protocol vraagt enige zorgvuldigheid:
Voorafgaand is er zorgvuldig assessment
Het vereist de nodige expertise
Het vereist een goede therapeutische relatie (door vaststaand protocol meer ruimte voor
relatie)
Er moet ruimte zijn voor individualisering (protocol vaak gericht op gemiddelde cliënt)
Participatie in intervisiegroep is gewenst, liefst monodisciplinair
Niet laten afleiden door comorbiditeit, maar op eenvoudige en concrete wijze doorwerken
volgens protocol aan de primaire stoornis.
Meest gebruikte evaluatie design is het ABA withdrawal design voormeting, meting net na
interventie, follow-up meting. RCI = reliable change index, is er vooruitgang t.o.v. de voormeting?
Protocollen Veelbelovend Waarschijnlijk Effectief
effectief werkzaam
SLIK-programma H4 x
Slaapproblemen bij kinderen H5 x
Enuresis nocturna en urine-incontinentie H6 x
Encopresis H7 x
Somatoforme stoornis H8 x
ToM-training H9 x
Oudertraining kinderen ASS H10 x
Kinderen .. de baas!? H11 x
ADHD: ouderprotocol H12 x
Tics H13 x
Pak aan (depressie) H14 x
Denken + Doen = Durven bij angst H15 x
Bedwing je dwang H16 x
Denken + Doen = Durven bij ASS H17 x
STEPS H18 x
Integratieve Therapie voor Gehechtheid en Gedrag H19 x
Emotieregulatietraining voor jongeren met borderline H20 x
Kinderen met overgewicht H21 x
Boulimia nervosa en verwante eetstoornissen H22 x
Cannabisbehandelprotocol H23 x
Jongeren met zelfbeschadigend gedrag H24 x
Hoofdstuk 2: DSM-5 en beschrijvende diagnostiek bij kinderen en jongeren en hun gezin
DSM-5 omvat secties. Sectie 1: belangrijkste overwegingen bij het tot stand komen van de DSM5.
Sectie 2: 20 stoornisgroepen. Sectie 3: opkomende metingen, bijv. dimensionaal en nieuwe modellen.
In de appendix staan de veranderingen in de nieuwe DSM5, culturele componenten en een
vergelijking met de stoornissen in ICD-9. DSM5 is meer gebaseerd op wetenschappelijke inzichten,
het bestaan van een stoornis is getoetst a.d.h.v.: gedeelde neutrale substraten, gezinstrekken,
genetische risicofactoren, omgevingsrisicofactoren, biomarkers, temperamentantecedenten,
emotionele en cognitieve processen, symptoomverschillen, ziekteverloop, comorbiditeit, reactie op
behandeling. DSM was vooral gericht op volwassenen, stoornissen bij kinderen waren lange tijd
,taboe. De aparte sectie ‘stoornissen die beginnen in de kindertijd’ is verdwenen, echter leidt dit ertoe
dat het ontwikkelingsperspectief beter geïntegreerd is in de DSM. Van elke stoornis is nu het
ontwikkelingsverloop bekeken en ingebed in de symptoombeschrijvingen. Ook zijn de stoornissen per
sectie zoveel mogelijk in volgorde van leeftijd van ontstaan geordend (beginnend bij neuro-
ontwikkelingsstoornissen en eindigend bij neurocognitieve stoornissen). Er is een nieuwe depressieve
stoornis voor kinderen onder 10 jaar disruptive mood dysregulation disorder. En een nieuwe
gedragsstoornis intermittent explosive disorder.
Gestructureerde classificatieinterviews kennen twee scoringsprocedures:
1. Informant based: informant bepaalt of het antwoord ja of nee is.
2. Investigator based: onderzoeker bepaalt zelf o.b.v. cliënt, omgeving het beste antwoord.
Hoofdstuk 3: Handelingsgerichte diagnostiek
Ook diagnostiek kan volgens protocol verlopen, gebaseerd op de empirische cyclus van
probleemoplossing. Hypothesen worden getoetst op de aard en oorzaak van de problematiek en op
de manier waarop het opgelost kan worden. Hypothesevorming gebeurt volgens wetenschappelijke
inzichten en door betrouwbare instrumenten. Recent is een praktijkmodel Handelingsgerichte
Diagnostiek (HGD) ontwikkeld, speciaal voor kinderen als cliënt. Het diagnostische proces wordt
opgedeeld in 5 fasen:
1. Intakefase: info verzamelen en samenwerking starten
2. Strategiefase: keuze diagnostisch traject onderzoek of indicatie
a. Op een rij zetten wat bekend is uit intakefase
b. Kan diagnostische vraagstelling al beantwoord worden? indicatiefase,
zo niet? onderzoeksfase
c. Beslissen welke informatie nog nodig is voor aanvang onderzoeksfase
3. Onderzoeksfase: hypothesen toetsen en vragen beantwoorden
4. Indicatiefase: integratief beeld
a. Formuleren van een integratief beeld (diagnosestelling)
b. Formuleren van aanbevelingen (indicatiestelling)
5. Adviesfase: informatieoverdracht, overleg, evaluatie
Onderkennende hulpvraag: wat is er aan de hand?
Verklarende hulpvraag: hoe is het ontstaan?
Indicerende hulpvraag: wat kan eraan gedaan worden?
Uitgangspunten van HDG:
Basisprincipes van hypothesevorming en hypothesetoetsing
Diagnostiek wordt gedaan om uiteindelijk een goed advies te kunnen geven
Transactioneel referentiekader: omvattende theorie over het ontstaan en ontwikkelen van
psychopathologie bij kinderen. Normale en pathologische ontwikkeling wordt binnen dat kader
gezien in functie van kindkenmerken en omgevingskenmerken die in wisselwerking staan en
veranderen.
Intensieve samenwerking tussen diagnosticus en cliëntsysteem
In alle fasen moet aandacht zijn voor positieve kenmerken en protectieve factoren.
Hoofdstuk 4: Het SLIK-programma: behandelprotocol voor ernstige voedselweigering bij jonge
kinderen
Voedselweigering kan totaal (TVW) of selectief voedselweigering (SVW, betrekking op bepaalde typen
voeding) zijn. Eten wordt niet doorgeslikt, door de mond niet te openen, bord weg te slaan, eten
uitspugen. Ook als het voedsel nadien wordt uitgebraakt wordt dit tot voedselweigering gerekend.
VW is het resultaat van een interactie tussen medische, psychologische en sociale factoren. Vaak zijn
er maagproblemen, hart- en longproblemen of anatomische afwijkingen. Ook kunnen het gedrag van
het kind tijdens de maaltijd en de interactie tussen ouders en kind aanleiding zijn tot het ontstaan/in
stand houden van VW. Vooral reacties van ouders op het weigeren van de voeding spelen een
cruciale rol. Onderzoek naar interventies is vooral gebaseerd op n=1designs. Bewijs voor bepaalde
procedures kunnen onderscheiden worden in:
Antecedente procedures: maatregelen die behandelaar treft die voorafgaat aan de hap die
door cliënt genomen moet worden. Procedures gericht op de kans op acceptatie, kauwen en
vervolgens doorslikken van voedsel te vergroten.
, Trialgerelateerde procedures: maatregelen rondom het kauwen, doorslikken binnen bepaalde
tijd en voorkomen van packing (opstapelen van voedsel in de mond).
Consequente procedures: maatregelen rondom het niet-accepteren, niet-doorslikken, maar
niet rumineren van voedsel
Non-contingente procedures: gedragsinterventies indirect gericht op acceptatie, kauwen en
doorslikken
Voor de diagnostiek worden (met toestemming) alle medische en psychologische gegevens over het
kind opgevraagd. Ook wordt gevraagd om een videofragment van pogingen het kind te voeden op te
nemen. Aan de hand van die informatie zal een consultgesprek worden voorbereid, waarin de
eetproblemen worden geconstrueerd, met de leergeschiedenis en ontstaanswijze. Soms volstaat een
eerstelijnsbehandeling in de thuisomgeving. Behandeling in de SeysCentra kan klinisch 24uurs,
wanneer de belasting groot is. Om inzicht te krijgen in hoe de voedselinname van een kind zich in de
natuurlijk situatie van de maaltijd voltrekt, wordt tijdens een huisbezoek de Seyshuizen
Observatieschaal Voedselweigering (SOV) gebruikt, deze omvat 3 schalen:
1. Indringendheid van maatregelen om voedselinname te realiseren
2. Consistentie
3. Variatie van de te consumeren voeding
Bij de behandeling wordt VW als biopsychosociaal probleem gezien. Centraal staat hoe de weigering
is ontstaan. Na inzicht in de functie van het gedrag, worden ouders met videofeedback en begeleiding
on the spot geïnstrueerd. Er worden twee behandelprincipes uitgelegd:
1. Uitdoven van door vermijding beloond verzet
2. Belonen, door vermijden en verkrijgen, van alle op orale voedselacceptatie gericht gedrag
Protocol
Na de beslissing voor een 24uurs- of dagbehandeling in de SC start het protocol met een
observatieperiode en vervolgens met de uitvoering van het SLIK-programma. Gemiddelde duur = 9
maanden. De observatieperiode duurt 4 weken waarin informatie wordt verzameld. Het SLIK-
programma bestaat uit twaalf stappen. De behandelsessies worden 4-5 keer per dag 1-op-1
uitgevoerd, gedurende 20 min. Iedere sessie bestaat uit trials, waarbij iedere trial bestaat uit het door
de behandelaar aanbieden van de vinger, het aanbieden van vocht/voeding met spuit, op de lepel of
met de beker. Steeds wordt de mate van voedselacceptatie gemeten in cc. Overgang van de ene stap
naar de volgende wordt bepaald door te voldoen aan het criterium van 80% correcte acceptatie
gedurende 3 opeenvolgende sessies.
SLIK-programma omvat de volgende CGT-procedures:
Extinctie of uitdoving van negatief bekrachtigde VW en VW-gerelateerd verzet: ontsnappen
aan toenemende eisen die door behandeling tijdens maaltijd gesteld worden kan niet meer.
Als behandelaar de vinger of lepel tegen de gesloten mond van het kind houdt, wordt deze
niet eerder weggenomen dan wanneer het kind de mond geopend heeft.
Positieve bekrachtiging: gelijk na doorslikken, accepteren van voedsel volgt beloning.
Fading: gedurende de sessie worden factoren van voeding en wijze van aanbieding
veranderd:
o Textuur
o Wijze van voedselaanbieding van vinger tegen lippen, vinger in mond, lepel, etc.
o Duur
o Plaats: sessieruimte, kinderstoel in aparte ruimte, stoel in woonruimte.
Driemaandelijkse wordt met ouders de behandeling geëvalueerd, onderwerpen zijn het dagelijkse
voedingsschema, visie van ouders op behandeling en te nemen vervolgstappen.
Het SLIK-programma vereist het valideren van de interventie: het onschadelijk maken van
verklaringen die even goed de gedragsverandering kunnen verklaren (= rivaliserende verklaringen). 3
van zulke verklaringen staan op de voorgrond: history, instrumentatie en variabiliteit van de
afhankelijke variabele.
Hoofdstuk 5: Slaapproblemen bij kinderen: assessment en protocollaire behandeling
Tot 30% van de kinderen blijkt slaapproblemen te hebben. Een slaapprobleem bij een kind is een
probleem van het hele gezin, relaties komen onder druk te staan, er kunnen leer- en
gedragsproblemen ontstaan of klachten kunnen verergeren. Er moet zo vroeg mogelijk worden
ingegrepen, ook omdat bij volwassenen behandeling nog lastiger is. ‘Slaapproblemen’ omvat veel
, klachten met verschillende behandelmethoden. Slaap kent de lichte en diepe slaap (samen de non-
REM-slaap) en de REM-slaap (droomslaap). Een slaapcycli bestaande uit lichte slaap (N1, N2), diepe
slaap en REM-slaap, dit herhaalt zich
per nacht een aantal keer. Diepe insomnie (problemen met in- en non-REM-slaapstoornis
slaap komt in het begin het meest doorslapen) (slaapwandelen, sleep terrors)
voor, de REM-periode wordt steeds hypersomnie (slaperigheid overdag) nachtmerries
langer. narcolepsie (behoefte aan slaap REM-slaapstoornis (dromen
Slaapproblemen: overdag) uitvoeren)
Slapeloosheid ademhalingsslaapstoornissen rusteloze benen
Excessieve slaperigheid (apneu)
Parasomnieën: abnormale circadiaanse slaap- slaapproblemen t.g.v.
gedragingen tijdens slaap, waakstoornissen, veel later dan medicatie
slaapstoornissen tijdens REM gewenst in slaap vallen
of niet-REM en nachtmerries
Onderzoeksbevindingen
Behandeling bij jonge kinderen omvat vaak het instellen van een bedtijdroutine, extinctie, graduele
extinctie, fading van de bedtijd, instellen van een beloningsschema en geschematiseerd wekken. Bij
zeer jonge kinderen geeft een bedtijdroutine effecten. Extinctie blijkt vooral een effectieve behandeling
te zijn, maar blijkt in de praktijk lastig omdat ouders moeite hebben met het laten huilen van hun kind
graduele extinctie.
De behandeling bij oudere kinderen komt overeen met gebruikelijke behandeling van volwassenen.
Technieken zijn het optimaliseren van het slaapgedrag, cognitieve technieken, stimuluscontrole,
slaaprestrictie en ontspanningstechnieken. Stimuluscontrole en slaaprestrictie (CBTi CBT voor
insomnie) blijken zeer effectief. Slaapmedicatie is bij kinderen af te raden, kans op bijwerkingen is
altijd aanwezig en er is weinig effect op langer termijn.
Assessment van slaapproblemen
Een gedetailleerd beeld krijgen van de slaapgeschiedenis vanaf geboorte – moment van aanmelding,
bestaan slaapproblemen al langer, eerdere diagnosen en resultaten van behandelingen zijn belangrijk.
Ook informatie over de slaapkamer. Slaap is nauw verbonden met activiteiten overdag, belangrijk om
inzicht te krijgen in 24 uursslaapwaakpatroon. Tijdstip van wakker worden, eettijd, bedtijd, bedritueel,
dutjes, etc.
Gewenste slaapduur:
2-jarigen 13 uur, 5-jarigen 11 uur, 9-jarigen 10 uur, 14-jarigen 9 uur. Individuele
verschillen!
Vooral ouders maken zich zorgen over te weinig slaap bij kinderen. Bij te weinig slaap, omdat het kind
laat in slaap kan komen, maar geen klachten heeft kan er delayed sleep phase syndrome zijn. Kan 2
oorzaken hebben: onvoldoende aandacht voor condities van goede nachtrust of vertraagde inslaaptijd
t.g.v. te laat op gang komende melatonineafgifte.
Het is zinvol om een slaaplogboek bij te houden. Ook is informatie nodig over oorzaak/aanleiding. Als
een slaapstoornis samenhangt met psychiatrie, somatisch lijden of drugs/medicatie moet vastgesteld
worden of en wanneer de slaapstoornis aparte behandeling nodig heeft.
Rationale
Belangrijk om de ouders bij de behandeling te betrekken. Ouders kunnen het problematische gedrag
versterken gedragsmatige aanpak, met extinctie en evt. beloningsschema, fading van bedtijd en
geschematiseerd wekken. Rationale:
Extinctie: kinderen leren uit zichzelf in slaap te vallen, doordat conditionering tussen
aanwezigheid ouder en in slaap vallen wordt verbroken
Fading: bedtijd wordt op langzame manier verschoven zodat de kans op snel in slaap vallen
groot is
Wekken: associatie tussen wakker worden en komst ouder wordt verbroken.
Ouders zien bezorgdheid en troosten vaak als hun taak cognitieve aanpak.
Gewoontevorming aanpakken met psycho-educatie.
Behandeling
Principes van slaaphygiëne:
Vaste slaapplaats
