Lec 9 Multiple Sclerose (H23)
23.1 ziektebeeld
MS is een chronische hersenziekte met demyelinisatie, inflammatie en
neurodegeneratie van het centrale zenuwstelsel, waardoor signaal overdracht
verstoord wordt (myeline schede beschadigd) uitvalsverschijnselen. Het wordt
vaak op relatief jonge leeftijd gediagnostiseerd (20-40 jaar)
23.1.1 etiologie en neuropathologie van MS
Oorzaak: meerdere factoren, genetica speelt een rol maar is niet hoofdzakelijk
(20-30% in paternal twins)
Bekende factoren: vitamine D tekort, obesitas op jonge leeftijd, roken en
infectie met epstein-barrvirus (ziekte van pfeiffer)
witte vlekken/lesies: demyelinisatie zoals zichtbaar op MRI scans. Nieuwe lesies
gaan gepaard met inflammatie (immuunreactie, T en B cellen kunnen door
schade tijdelijk bloed-brein barriere door en vallen eigen myeline aan.), kan zich
uitten in acuut optreden klachten: relapse.
Outside-in hypothese: tijdelijke schade bloed-brein barriere immuuncellen
vallen eigen myeline aan schade. (autoimmun ziekte)
inside out hypothese: loslaten van myeline van axon triggered auto-immuun
reactie van T en B cellen schade aan myeline.
Grijze stof: is ook aangedaan, vermindert; atrofie. Degeneratie van cellen vind
zowel in witte als grijze stof plaats, prominenter in latere fases. Deze atrofie
speelt een rol in de latere ernstigere MS symptomen, en het ontstaan van
cognitieve stoornissen.
23.1.2 Ziektebeloop zie afbeelding 23.2 blz. 547
Verschilt per persoon, 4 voorkomende patronen, met relapsing remitting MS het
vaakst voorkomend.
1. Relapsing Remitting MS (RRMS): aanvalsgewijze verslechtering van het
functioneren, waarna bijna volledig herstel volgt. (trapjes met bumps)
2. Secundair Progressieve MS (SPMS): begin vergelijkbaar met RRMS, maar
op een gegeven moment stoppen de relapses en verandert het in een
progressieve cognitieve decline.
3. Primair Progressieve MS (PPMS): Geen relapses, maar vanaf het begin al
een steady achteruitgang, komt niet zo vaak voor.
4. Progressive relapsing MS (PRMS): zowel relapses als een steady
achteruitgang.
5. Cliniclaly isolated syndrome (CIS): 1 malige aanval, niet genoeg voor
diagnose MS.
Men overlijdt vaak aan aan complicaties die samen gaan met de ziekte, zoals
infecties, eerder dan aan de ziekte direct.
,23.1.3 Klinisch beeld
MS begint vaak met acute visusstoornissen door inflammatie van de oogzenuw,
of met gevoelsstoornissen. Verschillende motorische stoornissen komen voor.
Vermoeidheid komt veel voor en is sterk beperkent. Vanwege de aspecefieke
symptomen kan diagnose soms langer duren.
23.1.4 Diagnostische criterea
Diagnose op basis van; Klinisch beeld, lichaamelijk onderzoek en (bijna altijd)
een MRI-scan. Er moet sprake zijn van dissiminatie (spreiding) in tijd en plaats.
Dissiminatie in tijd; meerdere episoden van klachten.
Dissiminatie in plaats; schade op minimaal 2 locaties in de
hersenen/ruggenmerg.
Richtlijn om herhaaldelijk een korte cognitieve sceening te doen, om
achteruitgang te meten.
23.1.5 MS en MRI
MRI wordt gebruikt voor diagnose en monitoring (nieuwe lesies ontdekken). Een
cummulatieve toename van afwijkingen zijn te zien.
actieve inflammatie kan worden weergegeven met T1-gewogen MRI met een
ijzer bevattend contrastmiddel: wanneer er een acuute ontsteking is kunnen
deze deeltjes wel door de bloed-brein barriere (normaal niet) en worden de ijzer
deeltjes gedetecteerd op de MRI.
atrofie kan ook gezien worden op MRI.
23.1.6 Medicamenteuze behandeling van MS
Behandling bestaat uit symptoombestrijding: bijv. Het remmen van inflammatie,
en daarmee voorkomen van relapses. Dit werkt niet meer voor de latere fases
van de ziekte, dan worden de symptomen primair veroorzaakt door degeneratie
van de cellen ipv inflammatie.
Cognitieve achteruitgang is geen aanleiding om medicatie te veranderen.
Cognitieve achteruitgang wordt voornamelijk veroorzaakt door de
neurodegeneratie, terwijl de medicatie voornamlijk inflammatie aanpakt. Het zou
dus niet werken.
Ook symptoombestrijding als medicatie voor slaapproblemen, pijn, vermoedheid
etc.
23.2 Neuropsychologische gevolgen van MS – Epidemiologie en impact van
cognitieve stoornissen
Cognitieve stoornissen, vaak op het gebied van informatieverwerking en
geheugen op vroegere fases, met evt later stoornissen in EF. De cognitieve
stoornissen hebben grote impact op de kwaliteit van leven, en het uitvoeren van
dagelijkse handelingen.
,23.2.2 Cognitieve stoornissen en de verschillende MS beloopsvormen
Cognitieve stoornissen komen vaker voor/zijn ernstiger in SPMS dan in RRMS
RRMS heeft acute inflammatie terwijl de neurodegeneratieve aspecten nog
grotendeels afwezig zijn.
bij PPMS zijn de afwijkingen vaak gelokaliseerd in ruggenmerg beperkte
cognitieve problemen.
Mannen krijgen minder vaak MS dan vrouwen, maar wanneer ze het krijgen is
hun achteruitgang sneller.
23.2.3 Het beloop van cognitieve stoornissen en cognitieve relapses
MS gaat vaak langzaam en subtiel over in progressief erger wordenen cognitieve
stoornissen.
cognitieve relapses: relapses gekenmerkt door acute cognitieve stoornissen (evt.
In afwezigheid van fysieke klachten) Vaak moeilijk te herkennen.
23.2.4 Relatie tussen herschade en cognitieve stoornissen
Lokatie van de schade is bepalend voor het verloop van symptomatologie.
Verschilt per persoon.
klinisch-radiologisch paradox: soms hebben mensen veel schade, maar weinig
cognitieve problemen, of andersom (weinig schade, veel problemen). De reden
hierachter wordt gezocht in de cognitieve reserve: hersenreservehypothese:
mensen met hoger opleidingsniveau ontwikkelen pas later stoornis; maken
gebruik van reserve. Uiteindelijk raakt reserve op en eindigen zowel hoog als
laag opgeleid op hetzelfde niveau.
23.2.5 Stoornissen per cognitief domein
Informatie verwerking en geheugen stoornissen komen vaak het vroegst voor en
zijn het meest frequent.
Informatieverwerkingssnelheid
Uiten zich in een vertraagd werktempo: cognitive slowing. Dit domein is
afhankelijk van goed functionerende signaaloverdracht tussen zenucellen in de
hersennen, beschadigde myeline beperkt dit. Hersenreserve: pas bij 75% schade
aan de wittestof leiden de cognitieve functies.
Leren en geheugen
Zowel verbaal als visueel ruimtelijk kan aangetast zijn. Stoornissen zijn vaker in
aanleren (encoding) dan in ophalen (retentie) te zien. Mogelijk deels veroorzaakt
door vertraagde informatie verwerking (zeker als tijdscomponent bij leren
aanwezig is)
hippocampus: bevat vaak demyelinisatie, lesies en atrofie, hoe uitgebreider de
schade aan de hippocampus, hoe meer kans op geheugenstoornissen.
Overige cognitieve domeinen
informatieverwerking en geheugen spelen belangrijke rol bij veel cognitieve
processen; moeilijk om andere domeinen los te zien. Andere klachten van MS
(visus en handbeweging stoornissen) maken het ook moeilijk om andere
, domeinen te testen.
aandacht en EF; een deel van de mensen met MS heeft aandachtsproblemen of
stoornissen in het EF (plannen/probleem oplossen)
visueel-ruimtelijke stoornissen: problemen met gezichtherkenning, orientatie,
vormherkenning etc.
Stoornissen in sociale cognitie: ToM en emotie herkenning bijv.
Intellectueel redeneren en taalbegrip blijven vaak intact
23.2.6 Vermoeidheid, stemming, pijn en persoonlijkheid
Depressie: komt vaker voor bij MS dan bij gemiddelde bevolking: kan zowel
psychosociale factoren hebben (stress door laag inkomen door verlies van werk,
verlies van toekomstdroom etc.) als biologische factoren (imuunstysteemreacties
hebben invloed). Ook copingsvaardigheden zijn vaak beperkter door MS,
resulteerd in grotere risicofactor voor depressie.
ontregeling van gedrag en emoties lijkt vooral een indirect gevolg van
vermoeidheid en soms van cognitieve stoornissen zoals disinhibitie.
Het kan lastig zijn om te differentieren tussen stoornis en klacht.
