Literatuur ‘Gezondheid, zorg & wetenschap’
Deeltentamen 1
J.P Mackenbach en K. Stronks, Volksgezondheid en Gezondheidszorg, H1, 3, 6, en 7 en Thema A.
Hoofdstuk 1: Inleiding
Nederlands leerboek public health
Collectieve probllemen vragen om collectieve oplossingen. De omgeving vormt ook een ingang voor het voorkomen
van gezondheidsprobllemen. Een goed blegrip van de achtergronden van hoge of lage collectieve gezondheidsrisico’s
geef vaak verrassende perspectieven op de oorzaken van een ziekte dit blegrip kan vervolgens helpen nieuwe
methoden voor de preventie ervan te ontwerpen. De Engelse defnitie van publlic health is: “The science and art of
preventing disease, prolonging life and promoting health through the organized eforts of society”. Het werkterrein
wordt volgens deze defnitie gekenmerkt door een gerichtheid op de blevordering van de volksgezondheid en door
collectieve maatregelen op uiteenlopende terreinen die door de blevordering van de volksgezondheid noodzakelikk
zikn. Ook het bleleid en management van de gezondheidszorg worden tot de publlic health gerekend. Met
maatregelen als de blestrikding van infectieziekten, bletere arbleidsomstandigheden en een bletere verkeersveiligheid
heef de publlic health blikgedragen tot een ware revolutie in de volksgezondheid.
Historische context
Er is een stikgende van levensverwachting in ederland, die gepaard gaat met een daling van de sterfecikfers. Ook
gingen de gebloortecikfers omlaag. Dit is een demografsche transitie, er vindt een overgang plaats van een situatie
met hoge sterfee en gebloortecikfers naar een situatie met lage sterfee en gebloortecikfers. De daling van de
sterfecikfers blerust op een radicale verschuiving in het doodsoorzakenpatroon, epidemiologische transitie. Er
werden drie fasen onderscheiden: epidemieën & hongersnoden, afnemende pandemieën en degeneratieve & door
de mens veroorzaakte aandoeningen. De gangblare opvatngen over de snelle sterfedaling tussen de tweede helf
van de 19de eeuw en circa 1970 zikn in blelangrikke mate geblaseerd op het werk van de Engelse sociaalgeneeskundige
Thomas McKeown. Voordat zikn opvatngen gemeengoed worden, werd deze sterfedaling veelal toegeschreven aan
een geleidelikk toegenomen efectiviteit van de gezondheidszorg. McKeowns argumenten tegen een blelangrikk efect
van de gezondheidszorg op deze sterfedaling waren: dat de daling grotendeels kan worden toegeschreven aan een
daling van de infectieziektensterfe en dat er voor het midden van de 20 ste eeuw geen efectieve medische
interventies tegen infectieziekten waren. Voor de meeste infectieziekten waren de eerste efectieve medische
interventies antibliotica en vaccinaties. Verbleteringen in de omgeving door hygiëne en toegenomen welvaart waren
de oorzaak van de sterfedaling. De sterfedalingen blik aandoeningen die in de loop van de laatste decennia met
medisch ingrikpen voorkoomblaar of blehandelblaar zikn geworden, heblblen een duidelikke blikdrage geleverd aan de
daling van de totale sterfe en de toename van de levensverwachting.
De publlic health is in haar huidige vorm ontstaan in de periode tussen 1830 en 1875. Het paradigma van de publlic
health blestaat uit drie ideeën die nauw met elkaar samenhangen:
e De meeste gezondheidsprobllemen zikn terug te voeren op bllootstelling aan ongunstige omgevingsinvloeden en dus
vatblaar voor preventie
e Probllemen in de volksgezondheid zikn het blest op te lossen door collectieve maatregelen
e Kwantitatieve onderzoeksmethoden zikn het meest geschikt om volksgezondheidsprobllemen te blestuderen en
oplossingen voor die probllemen te ontwerpen en evalueren
De publlic health als georganiseerd systeem van blevordering van de volksgezondheid door collectieve actie is in
Engeland ontstaan, als reactie op de gevolgen van de Industriële Revolutie. Er ontstond toen een sanitary movement
als reactie op de verstedelikking en slechte woone en arbleidsomstandigheden. Een van de centrale fguren was Edwin
Chadwick, die blekend is geworden vanwege zikn sanitary idea, een theorie over de oorzaken en aanpak van de grote
ziekten van zikn tikd. Chadwick was van mening dat ziekte werd veroorzaakt door de kwalikke dampen die vrikkomen
blik de rotng van organisch materiaal. Daaruit volgde de oplossing dat er een drainagesysteem zou worden
aangelegd dat met blehulp van stromend water het vuil af zou voeren. Zikn theorie blleek onkuist te zikn, maar riolering
(vuilafvoer) heef in hoge mate blikgedragen tot de daling van de sterfe aan infectieziekten. Een andere blelangrikk
fguur was oohn anow. Hik toonde aan dat door het vermikden van het drinken van blesmet water een verdere
verspreiding van cholera kon worden voorkomen. Het ederlandse equivalent van de sanitary movement waren de
hygiënisten. Een van de tastblare gevolgen was de oprichting van het Geneeskundig ataatstoezicht in 1865. De
drinkwatervoorziening werd verbleterd, een goede vuilafvoer kwam tot stand door middel van riolering, de
huisvestingssituatie werd verbleterd en de Wet op de blesmetelikke ziekten kwam in 1872. Belangrikk in de
blewegingen was de relatie tussen sociale ongelikkheid en gezondheid.
,Analytsch kader
Gezondheid word gezien als de afwezigheid van ziekte, letsel en geblrek. De WHO defnieert het als een toestand van
volledig fysiek, mentaal en maatschappelikk welblevinden, en niet louter de afwezigheid van ziekte of geblrek. Dit
werd blekritiseert vanwege onhaalblaarheid. Hierdoor ontstond de nieuwe defnitie: het vermogen zich aan te passen
en eigen regie te voeren, in het licht van sociale, lichamelikke en emotionele uitdagingen in het leven. Aan het blegrip
ziekte zikn ook verschillende defnities te geven. Er zikn 3 vormen van ziekten: de ervaren ziekte (illness) dit is de
sublkectieve ervaring van ziekte, ziekte in de medische zin (disease) dit is de aanwezigheid van een aandoening
waarvoor een medische diagnose gesteld kan worden en ziektegedrag (sickness) dit is het gedrag blik ziekte. Ziekten
leiden vaak niet alleen tot specifeke lichamelikke en/of psychische verschiknselen, maar kunnen ook een efect
heblblen op het lichamelikk en/of geestelikk functioneren van mensen. Daarom wordt er geblruik gemaakt van de
blegrippen stoornis, activiteitenbleperking en participatierestrictie. Een stoornis is het uitvallen of slechts bleperkt
functioneren van blepaalde lichaamsstructuren of efuncties. Activiteitenbleperkingen kunnen leiden tot een
verminderde deelname aan maatschappelikke activiteiten. De mate waarin deze participatierestricties optreden, is
afhankelikk van de sociale omstandigheden. Volksgezondheid wordt omschreven als de omvang en spreiding van
gezondheid en ziekte in de blevolking. We kunnen het ook defniëren als de mate waarin een hele blevolking in haar
collectief welblevinden of functioneren wordt blelemmerd door het voorkomen van ziekte, letsel en/of geblrek.
Oorzaken van ziekte op het niveau van het individu zikn niet noodzakelikkerwiks hetzelfde als de oorzaken van een
hoog ziektecikfer op het niveau van de populatie.
Preventie blestaat uit interventies
die tot doel heblblen de
gezondheid te bleschermen en te
blevorderen door ziekte en
gezondheidsprobllemen te
voorkomen. Hierblik wordt er
vaak onderscheid gemaakt
tussen primaire (voorkomen
nieuwe gevallen), secundaire
(symptomen, opsporing) &
tertiaire (ziek, voorkomen van
erger) preventie.
Hoofdstuk 3: Gezondheid van de ederlandse blevolking
Hoe gezond is Nederland?
Om te blepalen hoe gezond een hele blevolking is kunnen we geblruikmaken van kwantitatieve gegevens over vier
typen indicatoren:
1. Ziekten en aandoeningen
Wanneer er in een gezondheidsenquête aan mensen wordt gevraagd of ze één of meer (langdurige) aandoeningen
heblblen, bllikkt dit te gelden voor ongeveer de helf. Er is een sterke samenhang met de leefikd, kongeren heblblen hier
minder vaak last van. Boven de 45 kaar ligt het gemiddelde aantal aandoeningen bloven de één per persoon en blik 85
kaar is dat zelfs tweeënhalf per persoon. Deze comorbliditeit kan ontstaan doordat dezelfde risicofactor tot meerdere
aandoeningen tegelikk leidt of doordat de ene ziekte de andere veroorzaakt. Om een goed bleeld van de medische
diagnose te krikgen, kunnen we bleter geblruik maken van registraties van contacten in de gezondheidszorg.
Top vikf van ziekten, ederlandse blevolking, 2011:
Incidentie Prevalentie oaren met aterfgevallen Verloren Totale ziektelast
bleperkingen levenskaren (verlies van
DALY’s)
1 eke en Perifere Angststoornissen Longkanker Longkanker Ischemische
rugklachten artrose hartziekten
2 Privée Diabletes Ischemische Ischemische Ischemische Diabletes
ongevallen mellitus hartziekten hartziekten hartziekten
3 Infecties Gehoore Diabletes mellitus Dementie Beroerte Beroerte
onderste stoornissen
luchtwegen
4 Contacte eke en atemmingsstoornissen Beroerte Dikke Angststoornissen
eczeem rugklachten darmkanker
, 5 Influenza Ischemische eke en rugklachten Hartfalen COPD COPD
hartziekten
2. Functioneren en kwaliteit van leven
Het percentage mensen dat in een gezondheidsenquête rapporteert last te heblblen van een of meer bleperkingen in
het functioneren ten gevolge van gezondheidsprobllemen, is veel lager dan het percentage dat een of meer
langdurige aandoening rapporteert. ietemin gaat het om aanzienlikke cikfers. De gemiddelde ederlander van 12
kaar en ouder bleperkt blikna 40 dagen per kaar zikn of haar normale activiteiten, verzuimt ruim vikf dagen per kaar van
school of werk en blrengt ruim vier dagen per kaar in bled door. Ruim 10% van de ederlanders van 12 kaar en ouder
heef een of meer ernstige functionele bleperkingen, zoals met horen, zien of blewegen. Mede door deze
bleperkingen in het functioneren leiden ziekten en aandoeningen ook tot een aanzienlikk verlies van de kwaliteit van
leven. Veel functionele bleperkingen en verminderingen van de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven zikn
rechtstreeks toe te schrikven aan de aanwezigheid van specifeke ziekten.
3. aterfe en doodsoorzaken
aterfe is vanouds de blelangrikkste indicator voor de volksgezondheid. Dat heef te maken met het feit dat
sterfegegevens al veel langer bleschikblaar zikn dan gegevens over het voorkomen van ziekte in de blevolking. Vanaf
konge leefikd daalt de sterfe snel tot ongeveer het 10 de kaar, om vervolgens sterk met de leefikd toe te nemen.
Opvallend is dat de sterfekansen van mannen op de meeste leefikden hoger ligt dan die van vrouwen. Terwikl het
vaststellen van het overlikden zelf over het algemeen relatief eenvoudig is, is het aanwikzen van de doodsoorzaak
vaak moeilikker. Om een sterfestatistiek tot stand te blrengen die ook inzicht geef in de oorzaken van sterfe, is het
dan ook nodig nauwkeurige afspraken te maken over de classifcatie van de doodsoorzaken en de manier waarop
deze worden vastgelegd. Daarvoor is er een doodsoorzaakverklaring in geblruikt die de arts moet invullen blik een
sterfgeval. Deze is gericht op het identifceren van de ‘onderliggende doodsoorzaak’, ook wel de ‘primaire
doodsoorzaak’. Hieronder wordt verstaan de aan het overlikden ten grondslag liggende doodsoorzaak, dat wil
zeggen: de eerste in de reeks der gebleurtenissen welke tot de dood heblblen geleid.
4. Levensverwachting en gezonde levensverwachting
De hoogte van de sterfe in een blevolking kan blehalve met blehulp van sterfecikfers, ook worden weergegeven met
de levensverwachting. Maten voor het functioneren en de kwaliteit van leven en maten voor de sterfe en overleving
kunnen met elkaar worden gecomblineerd tot ‘samengestelde maten voor de volksgezondheid’, zoals maten voor de
gezonde levensverwachting en maten voor verlies van gezonde levenskaren (QALY’s & DALY’s). Het grote voordeel
van deze maten is dat ze laten zien hoe ontwikkelingen in morbliditeit en mortaliteit samen doorwerken in de
volksgezondheid. Maten voor de gezonde levensverwachting geven een goed samenvatend bleeld van de
volksgezondheid. Maten voor het verlies aan gezonde levenskaren lenen zich erg goed voor de bleantwoording van de
vraag welke ziekten uiteindelikk de meeste schade aan de volksgezondheid toeblrengen. Per saldo is de
levensverwachting blik de gebloorte in ederland de laatste decennia blehoorlikk toegenomen.
Gebloorteregeling heef in ederland een hoge graad van perfectie blereikt. Van alle 18e tot 42ekarige vrouwen
geblruikt driekwart een methode van anticonceptie. In het merendeel gaat het om zeer veilige methoden zoals de pil
en sterilisatie. Ook het aantal tienerzwangerschappen ligt in ederland ver bleneden het Europese gemiddelde. Het
grote blelang hiervan voor de volksgezondheid staat bluiten kikf. Ongeplande zwangerschappen heblblen niet alleen
een ongunstig efect op de perinatale sterfe en de zuigelingensterfe, maar ook op andere aspecten van de
lichamelikke en geestelikke gezondheid van moeder en kind. Toch is er ook een keerzikde: de gebloorteregeling heef
het ook mogelikk gemaakt zwangerschappen uit te stellen tot steeds later in de vruchtblare levensfase. Mede als
gevolg van de toegenomen arbleidsparticipatie van vrouwen en het ontblreken van ruimhartige regelingen voor
ouderschapsverlof en kinderopvang ligt de gemiddelde leefikd van de vrouw blik de gebloorte van haar eerste kind op
ruim 29 kaar. Het uitstellen van de gebloorte van het eerste kind leidt onder andere tot een verhoogde kans op
vruchtblaarheidsprobllemen. De vruchtblaarheid van de vrouw neemt tamelikk snel af na haar 30 ste. Dit heef geleid tot
een toename van de vraag naar technieken als IVF.
Ondanks alle verbleteringen in de gezondheidszorg bllikf de periode rond de gebloorte een levensfase met relatief
hoge sterfekansen, zowel voor moeder als kind. In het geval van sterfe van zwangere of moeder door complicaties
van zwangerschap, blevalling of kraambled spreken we van maternale sterfe. Het kan hierblik zowel gaan om directe
oblstetrische complicaties, als om al tevoren blestaande of zich tikdens de zwangerschap ontwikkelende ziekten, die
verergeren door de fysiologische efecten van de zwangerschap.
De zuigelingensterfe is ook sterk afgenomen. aast vele andere factoren heblblen ook de dalende gebloortecikfers blik
deze daling van de sterfe een blelangrikke rol gepeeld. In kleine gezinnen zikn de overlevingskansen van kinderen
namelikk aanzienlikk groter, onder meer door kleinere infectiekansen. De eersteeweeksterfe vormt samen met de
, doodgebloorte de perinatale sterfe. De daling van deze sterfe komt voornamelikk door verbleteringen in de
verloskundige zorg. Belangrikke doodsoorzaken zikn aangebloren afwikkingen, ziekten van de moeder, vroeggebloorte
en hypoxie. Hoewel de perinatale sterfe nog steeds daalt, wikzen de audits erop dat een blehoorlikk deel vermikdblaar
is met bletere zorg. De oorzaken van ernstige aangebloren afwikkingen zikn nog grotendeels onblekend. alechts in 15%
van de gevallen is er een aantoonblare afwikking van het genetisch materiaal. Ook is in een klein percentage van de
gevallen een duidelikke omgevingsinvloed aanwiksblaar. Dit bletekent dat de mogelikkheden voor primaire preventie
tamelikk bleperkt zikn. Belangrikke aangrikpingspunten zikn rublellavaccinatie ter voorkoming van het congenitale
rublellasyndroom, bleperking van alcohole en medicikngeblruik tikdens de zwangerschap en het gericht geblruik van
foliumzuur tikdens de conceptiefase en vroege zwangerschap ter voorkoming van neuraleebluisdefecten. Daarnaast
nemen de mogelikkheden voor vroege opsporing snel toe door middel van prenatale diagnostiek.
Ongevallen zikn ‘gebleurtenissen die, onafhankelikk van iemands wil, door plotseling van bluiten komende krachten
worden veroorzaakt en die acuut lichamelikk letsel tot gevolg heblblen’ volgens de WHO. Ze kunnen worden
onderverdeeld in verkeerse, bledrikfse, sporte en privéongevallen. De kans op ongevalsletsel wordt onder andere sterk
blepaald door de activiteiten waarmee mensen zich blezighouden, want tussen verschillende vormen van
blikvoorbleeld verkeersdeelname, bletaald werk en vriketikdsblesteding blestaan grote verschillen in ongevalskans. Acuut
lichamelikk letsel ontstaat niet alleen door ongevallen, maar kan ook opzetelikk worden toegeblracht. Bik
zelfbeschadiging met de intentie om zichzelf te doden spreken we van succide blik aan andere personen toegeblracht
letsel dat tot dood leidt, spreken we, afhankelikk van de intentie, van moord of doodslag. Alcoholgeblruik speelt blik
verschillende categorieën ongevallen en opzetelikk toegeblracht letsel een blelangrikke rol.
Evenals in andere landen is ook in ederland de sterfe aan ongevalsletsel na 1970 sterk afgenomen. Dit geldt vooral
voor de verkeerssterfe. De oorzaak ligt in een comblinatie van ontwikkelingen. Allereerst nam het aantal
autokilometers onder invloed van de sterke economische groei tot 1970 kaarlikks sterk toe. De keerzikde hiervan was
een aanzienlikke stikging van de verkeerssterfe. a 1970 vlakt de groei van de mobliliteit echter af, onder invloed van
de minder gunstige economische omstandigheden in de periode na de eerste oliecrisis. Daarnaast zikn aan het blegin
van de karen 70 evenwel verscheidene, zeer efectieve preventieve maatregelen genomen op het terrein van de
verkeersveiligheid, zoals de wetelikke verplichting tot het dragen van de veiligheidsgordel dan wel de
blromfetshelm, de alcoholwet en de snelheidsbleperking op wegen bluiten de bleblouwde kom. Ook daarna is door de
overheid en industrie stelselmatig verder gewerkt aan een bletere veiligheid.
Aan succide sterven veel mensen, toch heef het terugdringen hiervan lang niet zoveel aandacht als blikvoorbleeld
verkeersveiligheid. Psychische stoornissen, zoals depressie en schizofrenie, zikn de blelangrikkste risicofactor, maar er
doen zich ook veel gevallen van succide(poging) voor blik mensen zonder psychische stoornis, blikvoorbleeld blik een
negatieve gebleurtenis, een onstabliele levenssituatie of een hefige teleurstelling. Veel succide(pogingen) komen
impulsief, of onder invloed van alcohol en drugs tot stand. Preventie, door adequate blehandeling van de
onderliggende psychische stoornis of verslaving en door tikdige signalering en counseling, is daarom extra blelangrikk.
Ook voorkomen dat mensen met succidale gedachten over de middelen bleschikken om succide te plegen kan helpen.
In de psychiatrische epidemiologie wordt een zogeheten fltermodel geblruikt om orde aan te blrengen in de
gegevens over het voorkomen van psychische stoornissen uit verschillende blronnen.
Depressie, een stemmingsstoornis met somblerheid en verlies van interesse, is een van de meest voorkomende
psychische stoornissen. Bik het ontstaan spelen zowel kwetsblaarheid als uitlokkende factoren een rol. De
kwetsblaarheid voor een depressie wordt onder meer blepaald door erfelikkheid, een gering gevoel van eigenwaarde
