BLOK 3.5 Eating, sex and other needs
Probleem 2
Part 1a: The road to recovery
Wilson, G.T. (2010). Chapter 19: Cognitive Behavioral Therapy for Eating Disorders
Bulimia Nervosa
De meest gebruikte CBT benadering voor BN is gebaseerd op een cognitief-gedragsmoel van de
psychopathologische processen waarvan wordt gesteld dat zij de stoornis behouden. De
kernpsychopathologie is een abnormale overbezorgdheid met het belang van lichaamsvorm- en
gewicht wat leidt tot disfunctioneel diëten en ander extreem ongezond controlerend gedrag, zoals
purging. Het disfunctionele diëten zorgt uiteindelijk voor binge-eating, en purging is een manier om
te compenseren voor bingen.
De behandeling bestaat uit intergerelateerde en sequentieel toegepaste gedrags- en cognitieve
strategieën, ontworpen om de motivatie voor verandering te verbeteren: het vervangen van het
disfunctioneel diëten met een regelmatig en gezond eetpatroon, het verminderen van purging en
andere extreme vormen van gewichtscontrole, het verminderen van overbezorgdheid met vorm en
gewicht, en het voorkomen van terugval. Meestal duurt het 12-20 sessies voor 4-5 maanden, in
zowel individueel- als groepsformaat.
Therapeutic efficacy: het CBT model heeft significante klinische en empirische ondersteuning.
Manual-based CBT krijgt momenteel de voorkeur voor de behandeling van BN. Het heeft brede en
langdurige effecten: het verlaagt zowel binge-eating als purging in ongeveer 30-50% van de gevallen.
CBT verlaagt significant de psychiatrische comorbiditeit van de patiënt, verbetert zelfvertrouwen en
sociaal functioneren. Therapeutische verbetering is bij 1-jaar follow-up nog steeds te zien. Manual-
based CBT is effectiever dan een behandeling met antidepressiva en is het tenminste op de korte
termijn significant effectiever dan andere psychologische behandelingen (zoals IPT).
Over het algemeen moeten robuuste voorspellers voor behandeluitkomst in de behandeling van
BN nog geïdentificeerd worden. Een uitzondering hierop is: vroege reactie op behandeling (sterke
voorspeller).
Problems with dissemination: ondanks het consistente bewijs voor manual-based CBT, wordt deze
benadering zelden gebruikt in de klinische praktijk. Een aantal redenen hiervoor zijn:
Allereerst zijn trainingen in evidence-based behandelingen voor BN en eetstoornissen niet
beschikbaar in de US voor veel klinisch psychologen. Er moeten effectievere en efficiëntere
manieren komen om therapeuten te trainen, en er moet behandelintegriteit ontstaan.
Misconcepties m.b.t. manual-based behandeling kunnen sommigen ontmoedigen om CBT te
gebruiken. Critici stellen bijvoorbeeld dat bevindingen van RCT’s niet gegeneraliseerd kunnen
worden naar de praktijk. Het bewijs van RCT’s is inconsistent.
Guided self-help: een effectieve therapeut mengt de focus en structuur van de handleiding met
flexibiliteit in het aanpassen van de behandeling aan de behoeften van een individuele patiënt.
Guided-self help (CBTgsh) biedt een kortere en minder complexe behandeling, het combineert een
zelfhulp-handleiding met een beperkt aantal korte therapiesessies. Verschillende studies hebben
aangetoond dat CBTgsh effectief is. Guided-self help toonde verbetering tijdens follow-up en was
effectiever bij patiënten met ernstigere problemen. Daarnaast zorgde CBTgsh voor een vermindering
in binge-eating en kostte het minder dan familietherapie. CBTgsh zou nuttig kunnen zijn als eerste
interventie in een stepped-care framework.
,Improving the efficacy of treatment of bulimia nervosa
Manual-based CBT is nog onvoldoende effectief om alle BN-patiënten die behandeling zoeken te
helpen. De uitdaging is het verbeteren van de huidige werkzaamheid. Opties hiervoor zijn:
1. Het combineren van manual-based CBT met een andere evidence-based therapie zoals
antidepressiva. Dit is niet per se effectiever dan CBT alleen, maar gecombineerde
behandeling pakt mogelijk wel andere comorbide psychopathologieën aan.
2. Het combineren van CBT met een andere psychologische behandeling. Onderzoek toont aan
dat een vorm van geïntegreerde psychotherapie effectief is bij BN, maar de vraag is of het
veel effectiever is dan CBT alleen.
Enhanced cognitive behavior therapy: enhanced cognitive behaviour therapy (CBT-E) is een tweede
generatie manual-based interventie. In deze behandeling ligt de focus op processen die zorgen voor
het behoud van de verschillende eetstoornissen. De behandeling wordt geleid door
gepersonaliseerde behandelformuleringen. Fairburn beschrijft verschillende vormen van CBT-E: CBT-
Ef (focused treatment) en CBT-Eb (broad treatment). CBT-Ef is vrij gelijk aan de eerdergenoemde
CBT en is de default versie in het huidige schema, met een andere strategie en methode om
disfunctionele zorgen over vorm en gewicht aan te pakken en een specifieke behandelmodule voor
mood intolerance als specifieke trigger van binge-eating en purging. CBT-Eb is gebaseerd op een
breder model van de processen die BN behouden, namelijk perfectionisme, laag zelfvertrouwen en
interpersoonlijke problemen.
Bij CBT-E wordt gekeken naar de behaalde successen van de initiële behandeling, vroeg in de
therapie. Het doel is om non-responders te identificeren en is gebaseerd op de bevinding dat
patiënten die geen vroege respons tonen, waarschijnlijk niet zullen verbeteren. Nog maar een studie
heeft de effectiviteit van CBT-E beoordeeld: beide vormen van CBT-E zorgen voor significante
verbetering. Het blijkt effectief, maar of het beter is dan de eerdere versie van manual-based CBT
moet nog verder onderzocht worden.
Toward increasing the effectiveness of CBT
Motivation: het deelnemen aan de therapie en verhogen van de motivatie om te veranderen
zijn sleutelelementen van CBT, vooral bij de behandeling van patiënten met eetstoornissen die
ambivalent zijn over verandering. CBT-strategieën om motivatie te verhogen zijn:
a) Bieden van een model van hun probleem en een rationale om het aan te pakken,
waaruit blijkt dat verandering mogelijk is en dat hier methodes voor zijn. Dit kan dor
informatie te geven over bijvoorbeeld de aard van het probleem.
b) Self-monitoring kan een gevoel van self-efficacy creëren, waardoor vroege
symptomatische verandering vergemakkelijkt.
c) Actieve en samenwerkende relatie met de therapeut moedigt de patiënt aan
d) Expliciet en mogelijk herhaald onderzoeken van de voor- en nadelen van verandering
versus de status quo.
e) Weerstand om te veranderen is de focus van de analyse in plaats van de oorzaak van
confrontatie
Interpersonal problems: ‘interpersoonlijke problemen’ is een van de behoudende
mechanismen van BN in CBT-Eb. Assertiviteitstraining is goed om veel van de interpersoonlijke
problemen te tackelen die mensen met eetstoornissen ervaren. Het gaat goed samen met CBT,
is effectief in het verminderen van interpersoonlijk conflict en het verhogen van expressiviteit
en sociale effectiviteit. Tevens verbetert assertiviteitstraining het zelfvertrouwen (wat een
ander mechanisme is in CBT-Eb).
Negative affect: mood intolerance is een van de mechanismen in CBT-E en is daarom deel van
de default versie CBT-Ef. De rol van stemming/emoties als antecedenten/triggers van binge-
, eating en purging wordt vaak genoemd. De behandeling moet zich focussen op het bredere
concept van negatief affect. Negatief affect verwijst naar angst, dysforie of depressie, woede en
frustratie (en naar combinaties van deze staten). Belangrijk is wel dat maar een aantal BN-
patiënten een hoge negatieve affect hebben. Dus, behandelingen gericht op dit probleem
moeten selectief worden gebruikt.
Acceptance and change: een focus op de balans tussen acceptatie en verandering is direct
toepasbaar op de behandeling van eetstoornissen. Het doel van de therapie is het helpen van
de patiënt bij het maken van gezonde veranderingen in hun eetpatroon en voeding, met mate
eten en fysieke activiteit verhogen. Het lichaam van de patiënt moet worden geaccepteerd in
plaats van extreem ongezonde pogingen om gewicht/vorm te veranderen.
Scope and focus of CBT: recente ontwikkelingen binnen CBT benadrukken het belang van anders
relateren naar specifieke gedachten in plaats van het uitdagen van de inhoud. Een van de
sleutelconcepten in deze aanpak wordt distancing of metacognitive awareness genoemd, wat een
cognitief set omschrijft waarin negatieve gedachtes en gevoelens worden gezien als voorbijgaande
gebeurtenissen in de mind in plaats van inherente aspecten van de zelf of valide reflecties van de
realiteit.
Rumination is de cognitieve neiging om te focussen op gevoelens van distress en de mogelijke
oorzaken en gevolgen van deze symptomen, zonder actieve probleemoplossing aan te gaan. De
potentiële therapeutische waarde van focussen op rumination in eetstoornissen is verhoogd, gezien
het feit dat rumination een algemeen mechanisme blijkt te zijn (bij bijv. depressie). Behandelingen
gericht op het verminderen van rumination faciliteren mogelijk ook klinische verbetering in
stemming en body image zorgen in patiënten met eetstoornissen.
Can less be more?: CBT-E bevindingen suggereren dat een simpelere (meer gefocuste) interventie
(CBT-Ef) superieur kan zijn aan een meer uitgebreide behandeling (CBT-Eb) in minder complexe
patiënten met BN en EDNOS. Het is mogelijk dat CTB-Eb vereist is bij patiënten met complexere
problemen.
Increasing the generalizability of CBT: het schaarse bewijs suggereert dat de resultaten van efficacy
trials naar manual-based CBT gegeneraliseerd kunnen worden naar verschillende klinische settingen.
Manual-based CBT, vooral CBT-E, is breed toepasbaar en effectief bij de meerderheid van de
eetstoornis-gevallen. There is limited evidence that CBT-E is effective.
Binge Eating Disorder
De standaard CBT behandeling voor BED is hetzelfde als die voor BN. Ookal was die handleiding
eigenlijk ontwikkeld voor het behandelen van BN, bevat het modificaties aangepast voor de
toepassing bij binge-eating in obesitas patiënten.
Therapeutic efficacy: CBT is de huidige behandelkeuze voor BED. Er is sterk empirisch bewijs vanuit
RCT’s. Onderzoek heeft consistent aangetoond dat manual-based CBT remissie rates produceert in
binge-eating tussen 60-70% (generally well-maintained at 1 year follow-up). De behandeling
resulteert ook in verminderingen in specifieke eetstoornis en algemene psychopathologie. Het
veroorzaakt echter geen significante verbetering in lichaamsgewicht.
CBT versus pharmacotherapy: een recente meta-analyse toont aan dat farmacologische
behandeling significant effectiever is dan placebo in remissie bij binge eating, op de korte
termijn. CBT lijkt superieur aan farmacologische therapie: het was effectiever dan pill placebo of
fluoxetine.
, CBT versus alternative psychological therapies: vergeleken met IPT werd er geen verschil
gevonden in hun impact op binge-eating en alle andere uitkomstmetingen. Dit is echt
tegenovergesteld aan de bevindingen met BN. CBT is dus even effectief met IPT bij BED.
CBT versus behavioral weight loss treatment: initiële studies die CBT vergeleken met BWL in de
behandeling van BED vonden gelijke effecten op binge-eating, op de korte termijn. Recenter,
beter gecontroleerd onderzoek toont behandeling-specifieke effecten van CBT. CBT groep had
een grotere remissie rate van binge eating dan BWL, terwijl gewichtsverlies groter was bij BWL
dan bij CBT.
Predictors of treatment outcome: manual-based CBT voor BED resulteert in meer succesvolle
uitkomsten in de behandeling van BED dan BN. Net zoals in het geval van BN is een snelle reactie op
de behandeling een klinisch significante voorspeller van behandeluitkomst. Snelle respons op CBT
voorspelde verbetering die aanhield of zelfs beter werd tijdens het verdere verloop van de
behandeling. Bevindingen suggereren dat doorgaan met CBT in plaats van switchen naar een andere
interventie, het beste is. De mate van negative affect lijkt ook een betrouwbare basis voor BED
patienten: er is bewijs dat patiënten hoog in NA minder goed reageren op behandeling.
Dissemination: niet anders dan voor BN, is evidence-based treatment voor BED zoals CBT zelden
beschikbaar voor obesitas patiënten die behandeling zoeken. De redenen zijn onder andere het
gebrek aan adequate training in manual-based CBT en een tekort aan professionals met de gepaste
expertise en ervaring.
Guided-self-help: CBTgsh wordt ook gebruikt om BED te behandelen. Het zou een goede first-step
behandeling kunnen zijn voor veel patiënten. Zo vonden studies dat CBTgsh resulteerde in een 50%
remissie rate vergeleken met 20% in controlecondities. Een andere studie vond dat CBTgsh effectief
was in het verminderen van binge eating in BED patiënten met obesitas. CBTgsh kan worden
aangeraden als kosteneffectieve behandeling van BED en terugkerend binge eating.
Predictors and moderators of treatment outcome: consistent met het bewijs van CBT zijn zowel
snelle respons als hoge negatieve affect nonspecifieke voorspellers van vermindering van binge-
eating in CBTgsh.
Anorexia Nervosa
In tegenstelling tot BN en BED, is er maar weinig onderzoek naar de behandeling voor AN. Dit komt
door veel factoren, waaronder de zeldzaamheid van de stoornis wat het moeilijk maakt om
voldoende participanten te verkrijgen, en de uitdaging van het behandelen van patiënten die
langetermijn management nodig hebben. Uit een review bleek geen grotere effectiviteit van een CBT
benadering vergeleken met alternatieve psychologische behandeling, of een beetje verandering
maar geen volledig herstel. Er is daarnaast weinig onderzoek naar de vergelijking met medicatie door
een hoge drop-out rate. Theoretisch gezien zou CBT effectief kunnen zijn bij het behandelen van AN,
aangezien AN kerneigenschappen deelt met BN, zoals een dysfunctionele dieet restrictie en zorgen
over lichaamsvorm en gewicht. Deze worden wel succesvol behandeld bij CBT voor BN. CBT-E moet
nog worden geëvalueerd. Bijna geen bewijs maar in de tabel staat A?
Tanofsky-Kraff, M., & Wilfley, D.E. (2010). Chapter 20: Interpersonal therapy for the treatment of
eating disorders
Interpersonal psychotherapy (IPT) is een korte, time-limited therapie die focust op het verbeteren
van interpersoonlijk functioneren en psychiatrische symptomen, door het relateren van symptomen
aan interpersoonlijke probleemgebieden en kijken naar strategieën om deze problemen te
verbeteren. IPT is een effectieve behandeling voor BN en BED. Er is beperkte data van RCT’s over de
effectiviteit van IPT in de behandeling van AN.
