Samenvatting Jeugdrecht, beleid en ethiek – Deel 1
1) Hoe voorkom je ADHD? – Hoofdstuk 8: Een veilige balans
Soms kan het niet anders, dan is medicatie nodig. Echter wordt het gebied van de psychiatrie te ver
uitgebreid, waardoor normale opvoedproblemen als psychiatrisch gezien worden. De DSM heeft ook
een aantal beperkingen: belangenverstrengeling tussen schrijvers en farmaceutische industrie, zo’n
70% van de schrijvers heeft belangen in de farmacie. We moeten ons realiseren dat de DSM alleen
een communicatiemiddel is voor professionals en niet meer dan dat. Mensen die in hetzelfde hokje
passen, lijken niet eens altijd op elkaar, de validiteit is laag (het komt niet goed overeen met de
werkelijkheid). Een stoornis is te complex om vast te stellen, je kan alleen zeggen dat iemand voldoet
aan de DSM criteria. Daarnaast zijn deze criteria een afspiegeling van de normen in de tijd waarin we
leven en zijn stoornissen niet gebaseerd op biologische gegevens. De houvast van de DSM voor
hulpverleners moet niet overschat worden.
In de praktijk, met het DBC stelsel, is het van belang dat er een diagnose is voor er behandeling
ingezet kan worden. Dit is alleen belangrijk voor de vergoeding niet voor de behandeling zelf. Dit was
een kostenbesparing die averechts heeft gewerkt, nu wordt er juist meer geld uitgegeven omdat er
eerst uitgebreide diagnose trajecten aan de behandeling vooraf moeten gaan. Dit zorgt voor langere
wachtlijsten, waardoor kinderen die echt specialistische hulp nodig hebben lang moeten wachten.
Een diagnose kan wel bijdrage aan de manier waarop anderen naar het kind kijken, het kan zorgen
voor meer begrip. Psychiaters hebben de angst voor onder-behandeling, zij zijn verantwoordelijk als
het mis gaat, waardoor zij snel behandeling inzetten.
De stappen van stepped care en stepped diagnosis zouden gevolgd moeten worden.
1. Inventariseren – van problematiek, ernstig Stap 6
2. Normaliseren – van de problemen, en de functie van gedrag achterhalen.
3. Watchful waiting – een periode afwachten, maar wel wekelijk contact om in te grijpen
wanneer problemen ernstig(er) worden.
4. Minimale interventie – eigen capaciteiten van docent of ouder benutten, door online hulp of
zelfhulpboek.
5. Gedragstherapeutische technieken – ouder- of leerkrachttraining om met gedrag van het
kind om te gaan of om het te leren verdragen.
6. Doorverwijzen naar de tweede lijn
Deze stappen eerst doorlopen heeft voordelen: (1) minder nadelen van de psychiatrische diagnoses,
omdat deze in de eerste 5 stappen niet gesteld hoeven te worden. (2) minder medicatie bij ADHD
gedrag (3) onnodige dure diagnostiek wordt voorkomen (4) drempelverlagend voor ouders die geen
diagnose voor hun kind willen.
2) Diagnostic Inflation – Batstra & Frances
Het doel van de DSM3 was de betrouwbaarheid van diagnoses vergroten, echter is er geen duidelijke
grens tussen stoornis en geen stoornis. Dit zorgde voor veel vals-positieve diagnoses, in de DSM4 is
dit ondervangen door er een bepaalde ernst/last aan te hangen. Dit heeft weer het nadeel dat dit
veel vraagt van de eigen interpretatie van de clinicus. In de afgelopen 30 jaar is er een grote toename
zichtbaar in diagnoses.
De omvang van diagnoses: in 1980 had 32% gedurende zijn leven eens een diagnose volgens de DSM.
10 jaar later al 47%. Dit heeft te maken met verandering in criteria. Dit kan zorgen voor veel
onnodige behandelingen.
,Oorzaken van diagnostische inflatie: invoering van de DSM3 en druk vanuit de medische wereld voor
het voorschrijven van medicatie. De farmaceutische industrie investeerde meer in reclame dan in
onderzoek naar medicatie, en betaalde veel aan de ontwikkeling van de DSM4. Men maakte
medicatie bij psychische ziekten erg populair. Daarbij richten zij zich op de patiënten, omdat wanneer
een patiënt vraagt om medicatie deze vaak ook wordt voorgeschreven. Enkel de positieve
effectstudies werden geplaatst in tijdschriften, omdat ook hier de farmaceutische industrie grote
invloed had.
Ondanks dat er bewijs is dat praten naast medicatie erg belangrijk is, is dit meer naar de achtergrond
gegaan. Diagnoses werden gezien als fouten in de stoffen in de hersenen, die behandeld kunnen
worden met medicatie. Alleen medicatie voorschrijven is winstgevender voor een psychiater dan
daarnaast ook nog een gesprek van 45 minuten voeren.
De DSM5 richt zich nog meer op preventie en vroege diagnose, ook zijn er weer een heel aantal
stoornissen bij gekomen. Er wordt gestreefd naar de false-negative diagnoses te verminderen, dit
zorgt voor meer false-positive. 67% van de normale populatie heeft een alcoholprobleem volgens de
DSM5. De diagnostische inflatie zal dus blijven toenemen.
Het is onmogelijk om de ware prevalentie van een stoornis vast te stellen, je hebt altijd te maken met
false-positive en false-negative diagnoses. Mildere vormen van stoornissen hebben lang niet altijd
behandeling nodig. Toch voldoen zij aan de stoornis volgens de DSM5, wat een positief effect heeft
voor de farmacie. Echter lijken deze medicijnen dan effectief, omdat er sprake is van het placebo-
effect.
Diagnostische inflatie heeft negatieve gevolgen, zoals bijwerkingen krijgen van een medicijn wat je
eigenlijk niet eens nodig had. Dit kan soms zelf dodelijk zijn, suïcide wordt vaker veroorzaakt met
voorgeschreven medicatie dan met illegale pillen.
We kunnen veel leren van het placebo effect, 20-40% van de mensen heeft bij een placebo al minder
psychische problemen. Er is een dilemma, milde stoornissen hebben vaak geen behandeling nodig,
maar in sommige gevallen kan dit leiden tot meer problematiek. Stepped diagnosis kan hierin
helpend zijn. Het placebo-effect wordt in onderzoek vaak onderschat.
Stepped diagnosis is een manier waarbij eerst de minst intensieve behandeling ingezet wordt,
wanneer dit onvoldoende helpt wordt er een hogere ‘stap’ ingezet. Dit bestaat uit zes stappen:
1. Verzamel baseline data om te kijken of stepped diagnosis passend is.
2. Normaliseren van problemen gebruik nog geen diagnose termen voor stap 6.
3. Watchful waiting afwachten, maar wel contact houden om het te volgen.
4. Minimale interventies ondersteunen bij problemen of aanraden van zelfhulpboek, nog
steeds niet gericht op een stoornis.
5. Korte behandeling ongeveer 6 sessies, CGT of oplossingsgerichte therapie.
6. Diagnose stellen en behandelen.
3) Evidence-Based Treatment and Practice – Kazdin
Er is een duidelijke kloof zichtbaar tussen praktijk en wetenschap. Het is lastig te beslissen of het
gevonden bewijs ook geldt voor een specifieke casus. Evidence-based treatment, komt voort uit
gecontroleerde onderzoeken. Evidence-based practice, is breder en komt vanuit ervaringen in de
praktijk en minder vanuit de wetenschap. Naast de grote kloof zijn er ook overeenkomsten in
wetenschap en praktijk te zien: (1) men wil beide de best mogelijke/passende zorg; (2) men wil beide
een brede kennisbasis hebben.
, Zorgen over EBT in de praktijk
De behandeling in onderzoek wijkt af van die in de praktijk, waardoor uitkomsten lastig de vertalen
zijn naar de praktijk. Zo zijn cliënten in de praktijk complexer (comorbiditeit, mildere problematiek).
Daarnaast zijn behandelingen in onderzoek vaak vaststaand (lengte etc.) wat in de praktijk niet het
geval is. In onderzoek is behandeling gericht op het verminderen van de stoornis, waar het in de
praktijk ook gaat om het leren omgaan ermee, dit is breder. Ook veranderd de hulpvraag in de
praktijk ooit gedurende de behandeling.
Er worden ook meer fundamentele zorgen uitgesproken, over de manier van onderzoeken, zegt deze
wel iets over de effectiviteit?
Er wordt gekeken naar een statistische verandering, maar is dit wel gelijk aan een merkbaar
effect in de praktijk?
Een verandering op een (betrouwbare) vragenlijst, zegt nog niets over een verandering in het
dagelijks leven.
Er zou gekeken moeten worden naar een van de volgende indexen: (1) hoge scores vooraf,
vallen na behandeling in de normale range; (2) verandering van minimaal 2 SD; (3) voldoet na
behandeling niet meer aan diagnosecriteria. Zelfs dan nog is het mogelijk dat er geen
voelbare verandering plaats heeft gevonden.
Er worden in verschillende onderzoeken vaak verschillende uitkomsten gevonden over
dezelfde behandeling.
Zorgen over de klinische praktijk
Ook wordt er met zorgen gekeken naar de klinische praktijk, er worden beperkingen in de
methodologische aspecten gezien.
De manier waarop keuzes gemaakt worden (kennis en ervaring van de therapeut en oordeel
van de cliënt) is niet bewezen effectief. Hier is nog maar weinig onderzoek naar gedaan. Er is
een lage beoordelaarsovereenkomst als er gekeken wordt naar klinische keuzes voor bijv.
behandeling.
Ervaringen met de ene cliënt zijn niet te generaliseren naar die van andere cliënten. Zo ‘gok’
je altijd wanneer je een keuze maakt.
Het therapietraject wordt onvoldoende systematisch gemonitord, effecten worden vaak
beschreven aan de hand van de observaties van de therapeut. Ook is het mogelijk dat dingen
automatisch verbeteren met het ouder worden.
Er komen erg snel nieuwe therapieën bij op basis van theorieën, niet gebaseerd op
wetenschap.
Ook de cultuur kan een rol spelen in het effect van een behandeling.
Toenadering tussen wetenschap en praktijk
Er moet gezocht worden naar een manier die effectief is en ook als goed gezien wordt door
professionals.
In persoonlijke situaties hechten wetenschappers meer waarde aan een goede professional
en professionals meer aan wetenschappelijk bewijs.
Belangrijke zaken: optimale kennisbasis, voorzien van informatie voor verbeteren zorg,
verkleinen van materiele verschillen tussen wetenschap en praktijk.
In de praktijk:
