Doelstellingen: TLP 4
Plastische chirurgie: Heelkunde, OZT & ziekteleer
4.4 Heelkunde: Plastische chirurgie
-Je kunt de onderdelen van de plastische chirurgie beschrijven
Plastische chirurgie is onder te verdelen in verschillende deelgebieden, dit zijn:
-Reconstructieve chirurgie: herstel van vorm en functie van een lichaamsdeel
o Aangeboren afwijkingen
o Verworven afwijkingen: na kanker of na een trauma
-Handchirurgie
o Trauma
o Slijtage
o Dupuytren
-Esthetische chirurgie
o Oogleden
o Flaporen
o Borstreducties
o Borst-augmentatie
o Abdominoplastieken
-Je kunt de indicaties, diagnostiek, behandelingsmethoden, operatietechnieken en complicaties
beschrijven van reconstructieve chirurgie
Reconstructieve chirurgie: de ladder
Reconstructieve chirurgie is het herstel van de vorm en functie van een lichaamsdeel. Bij de
reconstructieve chirurgie wordt een probleem benaderd via een ladder. Op de ladder staan de
volgende stappen:
1. Secundair granuleren: wond vanzelf laten genezen
2. Primair sluiten: wond sluiten door middel van een hechting
o Bij het hechten is het belangrijk om van laag naar laag te sluiten (spier naar spier,
subcutis naar subcutis, dermis naar dermis)
3. Tissue expander
4. Huidtransplantaat: FTG/SSG
5. Lokale weefseltranspositie
6. Regionale weefseltranspositie
7. Vrije weefseltranspositie
Bij een tissue expander wordt de gezonde huid, naast het probleem (litteken/naevus), opgerekt
zodat het defect/probleem gesloten kan worden. Tijdens de eerste ingreep wordt er een tissue
expander geplaatst. Na 2-3 weken wordt er begonnen met het opvullen van de tissue expander
totdat er voldoende huid is opgerekt. Tijdens een tweede operatie wordt de tissue expander
verwijderd en de opgerekte huid verplaatst naar het defect. De mogelijke complicaties hiervan
zijn infecties en lekkage.
Een huidtransplantaat kan diverse voordelen, maar ook nadelen hebben. De voordelen zijn:
-Snel dichtkrijgen van grote defecten: vocht en eiwitverlies beperken
-Bedekking van een groot oppervlak
-Kan ook bij ‘slechte’ patiënten
De nadelen van een huidtransplantaat zijn:
-Dunne, kwetsbare huid met kans op littekencontracturen
-Kan niet geplaatst worden op bot/pees/zenuw/vaten i.v.m. geen goede wondbodem
-Vereist goede doorbloede en vitale ondergrond
1
,Er kunnen twee soorten huidtransplantaties worden uitgevoerd, dit zijn de split skin graft (SSG) en de
full thickness graft (FTG). Bij een SSG wordt de epidermis met een deel van de dermis verwijderd tot
een dikte van 0.1-0.4 mm. Hierbij geldt hoe dunner de graft, des te makkelijker groeit de SSG in en
geneest de donorsite. Een SSG wordt vaak van de bil of dij regio gehaald met een dermatoom
apparaat of een Humby knife.
Hierbij geneest de donorsite als een schaafwond. De graft gaat in een mesh-apparaat om het uit te
rekken en drainage te krijgen (gaatjes). De mesh wordt gehecht, vastgeniet of gelijmd. De voordelen
van een SSG zijn:
-Slaat makkelijker aan dan een FTG
-Grotere huiddefecten kunnen worden bedekt
-Expansie tot 9 maal
De nadelen van een SSG zijn:
-Krimpt en dus kans op contractuur
-Cosmetisch minder fraai dan een FTG
-Mesh patroon is zichtbaar
-Donorsite is erg pijnlijk, geneest als een schaafwond in 7-14 dagen
(duoderm op wond laten zitten tot dit eraf valt)
-Patiënten hebben vaak meer last van de donorsite dan van het
getransplanteerde deel
Naast de SSG kan er ook een Full Thickness Graft worden uitgevoerd. Bij een FTG wordt de volledige
dikte van de huid verwijderd. Hierbij geneest de donorsite niet vanzelf, deze moet primair worden
gesloten. Een FTG wordt verkregen door middel van een mes. Hierbij is het belangrijk om de Mesh te
ontvetten, waardoor hij beter ingroeit. De voordelen zijn:
-Goede kleurmatch gelaat
-Geen krimp en dus geen contractuur
De nadelen van een FTG zijn:
-Het slaat moeilijker aan
-Donorsite moet gesloten worden, eventueel met een SSG
-Alleen bij kleine defecten
Een FTG wordt gehaald van huid boven de clavicula, rondom de oren en de oogleden.
Soms wordt er nog een tie-over geplaatst over de FTG met een vet gaas, dit zorgt
voor betere ingroei. Een decollement is een groot stuk FTG.
Voor een goede ingroei van de SSG of de FTG moet er altijd een vitale bodem
aanwezig zijn. De ingroei van het transplantaat in het omliggende weefsel duurt
ongeveer 5 tot 7 dagen, dit is afhankelijk van de dikte van het transplantaat. Verder kan een infectie,
schuifkrachten en/of hematoom/seroom onder het transplantaat de ingroei verhinderen.
De volgende stap op de ladder is een lokale weefseltranspositie. Er zijn twee soorten:
-Random transpositie: geen rekening gehouden met de bloedvoorziening
o Maximale lengte-breedte ratio is 2:1
o Niet langer anders sterft het puntje van de flap af
o Huid uit de omgeving van het defect gebruiken om de wond te sluiten
2
, o Soorten:
*Advancement: naar boven schuiven van de lap
*Transpositie/Rhomboid lap
*Rotatie
*Biloped flap
*Transpositie flap + Advancement flap
-Axiale transpositie: rekening gehouden met de bloedvoorziening
o Hierbij kan de lap langer gemaakt worden
o Soorten:
*Voorhoofdslap
3
, De volgende stap op de reconstructieve ladder is een regionale weefseltranspositie. Dit is een
gesteelde lap waar het bloedvat nog aan vast zit. Er zijn hier heel veel opties bij, maar het gaat
voornamelijk om een huidlap of een huid+spierlap. Voorbeelden zijn een Latissimus Dorsi flap, die
wordt gehaald van de grote rugspier en vaak bij een borstreconstructie wordt gebruikt. Andere
lappen zijn een lateral calcaneal artery flap en een distant flap (lieslap)
De laatste stap op de ladder is de vrije weefseltransplantatie. Dit zijn vrije lappen met verplaatsing
van weefsel met een re-anastomose van arteriën en venen. De flap kan met huid, fascie, bot of
zenuw worden uitgevoerd. Het kan hierbij gaan om:
-Latissimus dorsi flap
-Fibula flap
-DIEP-flap
Reconstructieve chirurgie: afwijkingen
Hieronder vallen onder andere congenitale afwijkingen. Er zijn een aantal aangeboren afwijkingen
waar de plastische chirurgie mee te maken krijgt:
-Naevi
-Vasculaire malformaties
-Congenitale handafwijkingen
-Schisis
-Hypospadie
-Craniosynostose: schedelnaden die vervroegd sluiten bij kinderen, wat vervorming van
de schedel veroorzaakt
Schisis
Er zijn veel varianten van schisis. Hierbij kan alleen de lip zijn aangedaan, maar er zijn ook vormen
waarbij de kaak en/of het palatum is aangedaan. Schisis kan unilateraal of bilateraal
voorkomen. De problemen die voorkomen bij schisis zijn:
-Praatproblematiek: vooral als het palatum open is
-Voedingsproblemen
-Kwijlen
-Tandproblemen: aanleg van de tanden is niet goed (veel gaatjes, andere plek)
-Oorproblemen: aanleg van de keel en buis van Eustachius is anders
-Littekens
Het schisisteam bestaat uit een plastisch chirurg, kaakchirurg, KNO-arts, kinderarts, klinisch
geneticus, logopedist en maatschappelijk werker.
De operatie kan volgens verschillende technieken worden uitgevoerd. De eerste fase is de lipsluiting,
dit wordt rond de 2-3 maanden uitgevoerd. Dit wordt vroeg gedaan, want als het kind gaat groeien
wordt de spleet van de kaak breder. Tevens bevordert dit het drinken van de baby. Vervolgens wordt
het palatum rond de 9 maanden gesloten. Dit wordt gedaan omdat daarna de spraak op gang komt.
De kaak wordt pas rond de 9/11 jaar aangepakt, omdat dit nog gaat groeien.
De problemen die peroperatief kunnen ontstaan zijn:
-Lastige intubatie: vooral bij bepaalde syndromen (kaak ver naar achter)
4
