Neuropsychologische diagnostiek
H4: Vraagstelling en hypothesevorming
Twee protypische vraagstellingen:
1. Diagnostische vraagstellingen: vragen naar de
differentiaaldiagnostiek zoals die tussen een dementie en depressie
2. Beschrijvende vraagstellingen: vraagt naar een gedragsbeschrijving
om te komen tot een behandel- of begeleidingsplan
Deze oorspronkelijke hulpvragen kunnen nog meer gedifferentieerd
worden, met negen typen vraagstellingen die ieder zou moeten leiden tot
andere onderzoekstypen.
Wat is er aan de hand met deze patiënt?
o Vraagstellingstype: onderkenning
Waarom vertoont de patiënt deze gedragsproblemen?
o Vraagstellingstype: verklaring
Hoe kan een operatie het cognitief functioneren beïnvloeden?
o Vraagstellingstype: predictie
Wat zijn de implicaties van de cognitief sterke en zwakke punten
voor revalidatie?
o Vraagstellingstype: indicatie
Wat is het effect van het gebruik van Ritalin op het cognitief
functioneren?
o Vraagstellingstype: evaluatie
Hypotheses zullen gaan van meer algemeen naar specifiek.
Hypotheses worden gevormd met behulp van specifieke kennis waarover
de neuropsycholoog beschikt. Tijdens de anamnese vormt en toetst hij de
hypotheses en op dit moment begint ook het interpretatieproces. Aan de
hand van hypotheses selecteert men vragen tijdens de anamnese, zodat
deze gefocust wordt op de problemen van de patiënt.
In de diagnostiek doorloopt men vaak een cyclus die bestaat uit een
klachtanalyse, een probleemanalyse, een diagnosestelling en een
indicatiestelling. De diagnostische cyclus beschrijft hoe deze sequentie
van stappen doorlopen wordt en dat bij elke stap de hypotheses van de
diagnosticus aan de bevindingen worden getoetst. De hypothesevorming
is een dynamisch proces en tijdens alle stappen van de diagnostische
cyclus zullen er nieuwe hypotheses gevormd worden en hypotheses
bevestigd of verworpen worden. De diagnostische cyclus is een
referentiekader. Niet elk diagnostisch onderzoek heeft de volledige
structuur van de diagnostische cyclus. Het belang van de cyclus ligt niet in
het volledig doorlopen ervan, maar in de methode van de
hypothesevorming en -toetsing bij elke stap, die leidt tot een
verantwoorde en transparante wijze van diagnostische besluitvorming.
Syndromen zijn een cluster van symptomen die vaak (maar niet altijd)
samen voorkomen en daardoor eenzelfde onderliggende pathologie
veronderstellen. Hierbij dient men uit te kijken voor het zogenaamde halo-
effect, dat wil zeggen dat men ten onrechte klachten of symptomen
,veronderstelt, die er in werkelijkheid niet zijn, maar die de clinicus
generaliseert aan de hand van de klachten die de patiënt wel genoemd
heeft.
Zowel in de diagnosestelling als in de indicatiestelling doet men uitspraken
met een zekere waarschijnlijkheid en bijna nooit met een volledige
zekerheid. Er is altijd een foutenmarge in de bevindingen door
bijvoorbeeld de standaardmeetfout, of omdat de predicitieve waardes van
de test nooit 100% zijn, of doordat de normpopulatie van een test niet
geheel overeenkomt met de kenmerken van de patiënt (bv. bij gebruik van
buitenlandse normen). Wil de clinicus valide uitspraken kunnen doen over
een diagnose dan moet hij bovendien rekening houden met de baserate,
dat wil zeggen de a-priori kans van een bepaalde diagnose.
De conclusies van het neuropsychologisch onderzoek geven een weerslag
van het hypothesetoetsend proces dat de diagnosticus doorlopen heeft. Ze
zijn in feite hypotheses die bevestigd werden of niet verworpen werden
omdat er geen alternatieve hypotheses meer waren.
Neuropsychologisch onderzoek kan geen uitspraken doen over de oorzaak
van de cognitieve disfuncties die gevonden zijn. Het is aan de medicus om
de medische diagnose te stellen, maar ook deze kan geen uitsluitsel geven
over de causale relatie tussen hersendisfunctie en cognitieve disfunctie.
Beide professionals moeten uitgaan van een waarschijnlijke samenhang.
Primaire gegevens zijn gebaseerd op empirisch geconstrueerde en
gevalideerde tests. Schijnbare inconsistenties tussen testresultaten en
observaties moeten leiden tot nieuwe hypotheses die vervolgens weer
getoetst moeten worden. Door het hypothesetoetsend karakter, de
psychometrische, systematische en repliceerbare manier van werken lijkt
een neuropsychologisch onderzoek op een experiment met een patiënt
(single case study).
H5: Testselectie en afname
In de klinisch-neuropsychologische praktijk zal bij de operationalisatie
veelal gebruik worden gemaakt van bestaande onderzoeksmiddelen,
namelijk neuropsychologische functietests en psychologische
vragenlijsten. Omdat de meeste neuropsychologische tests ontwikkeld zijn
om een bepaalde cognitieve deelfunctie te meten, zal een enkele test
vaak niet volstaan om de onderzoekshypothese goed te kunnen toetsen.
Welke tests men kiest voor het uitvoeren van een neuropsychologisch
onderzoek hangt af van het doel van het onderzoek (de vraagstelling) en
de kenmerken van de patiënt. Bovendien kiest men bij voorkeur tests die
kwalitatief goed zijn en antwoord kunnen geven op de onderzoeksvraag.
De prestatie op een test kan niet in isolatie worden geïnterpreteerd,
aangezien de prestatie op een taak door een veelheid van factoren
bepaald kan worden. Anderzijds dient er ook een afweging gemaakt te
worden of het afnemen van extra tests voor deze specifieke patiënt
,zinvolle informatie oplevert, of dat de patiënt hier enkel mee vermoeid
wordt.
Een vereiste van een test is dat deze van voldoende kwaliteit is om de
(deel)vraagstelling te kunnen beantwoorden. De test moet werkelijk
hetgeen meten waarvoor de test ontwikkeld is (constructvaliditeit).
Wanneer een test op verschillende momenten in de tijd afgenomen moet
worden dient rekening te worden gehouden met de (on)betrouwbaarheid
van de test. De normen van een test moeten gebaseerd zijn op een
normgroep die uit voldoende proefpersonen bestaat en die een goede
vergelijking met de patiënt mogelijk maakt.
Algemene Standaard Testgebruik (AST) van NIP geeft twee hoofdcriteria
aan waaraan een psychodynamisch instrument moet voldoen:
1. Validiteit, betrouwbaarheid en normering moeten voldoende zijn
2. Instrument moet relevant zijn. Instrument moet gedragskenmerken
meten die van belang zijn voor het beantwoorden van de
vraagstelling.
De COTAN beoordeelt van elke test de uitgangspunten bij de constructie,
de kwaliteit van het testmateriaal, de kwaliteit van de handleiding, de
normen, de betrouwbaarheid, de begripsvaliditeit en de criteriumvaliditeit.
Wanneer een test nog niet aan de COTAN is voorgelegd of wanneer de
COTAN een test op belangrijke punten als onvoldoende heeft beoordeeld,
schrijft de AST voor dat men het gebruik van deze tests afdoende moet
kunnen beargumenteren.
Neuropsychologische tests die de COTAN wel beoordeeld heeft, hebben
nogal eens een onvoldoende gekregen. Dit is te wijten aan de algemene
aard van de criteria die de COTAN hanteert. Die criteria zijn zodanig
algemeen geformuleerd dat ze weliswaar goed toepasbaar zijn in de
meeste psychologische subdisciplines, maar dat ze nadelig uitpakken voor
de neuropsychologie. Ten aanzien van de beoordeling vindt de COTAN het
belangrijk dat deze landelijk representatief zijn en op een voldoende grote
groep gebaseerd zijn. Streng toepassen van deze criteria op
neuropsychologische tests kan leiden tot foutieve beoordelingen. Voor de
meeste toepassingen van een willekeurige neuropsychologische test in de
individuele diagnostiek is het niet van belang dat de normen landelijk
representatief zijn. Veel belangrijker is dat de normen de clinicus in staat
stellen te corrigeren voor leeftijd en het opleidingsniveau van de patiënt.
Met de Nederlandse normgegevens voor verbale tests zal het altijd wel
behelpen blijven in vergelijking met Angelsaksische landen, gezien het feit
dat we in een klein taalgebied leven. Voor niet-verbale tests kan men
evenwel vaak gebruik maken van buitenlandse normgegevens.
Op basis van gegevens van normgroepen waarbij neuropsychologische
tests eveneens herhaaldelijk zijn afgenomen, kan met behulp van de score
op het eerste testmoment de score (met bijbehorend
betrouwbaarheidsinterval) op latere testmomenten worden voorspeld.
Wanneer de prestatie van de test binnen dit betrouwbaarheidsinterval ligt,
mag men ervan uitgaan dat het niveau van de cognitieve functie niet
veranderd is.
, Het probleem van mogelijke oefeneffecten kan deels ondervangen worden
door gebruik te maken van parallelversies van neuropsychologische tests.
Met paralleltaken kunnen echter niet alle hertesteffecten onder controle
gehouden worden. Patiënten die herhaaldelijk een neuropsychologisch
onderzoek ondergaan kunnen ‘testwise’ worden.. Mensen weten bij
herhaaldelijke participatie wat het soort antwoorden is dat wordt verwacht,
zonder dat het correcte antwoord zelf al bekend hoeft te zijn. Patiënten
hoeven derhalve minder lang na te denken en kunnen hierdoor wellicht
sneller en beter presteren.
Met screening wordt een beknopt neuropsychologisch onderzoek bedoeld.
Een neuropsychologische screening zal altijd uit meerdere tests bestaan.
Over het algemeen kan uitgegaan worden van het ‘zuinigheidsprincipe’:
het onderzoek moet niet meer tests bevatten dan nodig zijn om de
vraagstelling te beantwoorden en de onderzoekshypotheses te kunnen
toetsen.
Naast keuzes over de uitgebreidheid van het onderzoek, dient er ook een
keuze gemaakt te worden tussen een a priori vastgestelde testbatterij of
een meer flexibele aanpak, waarbij de samenstelling van het
instrumentarium niet vastligt. De vaste batterij komt voort uit een strikt
kwantitatieve, psychometrische benadering en is volledig
gestandaardiseerd. De flexibele batterijbenadering sluit aan bij de
hypothesetoetsende manier van diagnostiek bedrijven. De vaste,
gestandaardiseerde batterij heeft als voordeel dat de testbatterij in zijn
geheel genormeerd en gevalideerd is. De flexibele testbatterij is niet in zijn
geheel gevalideerd, en de afzonderlijke tests zijn bij (soms zeer)
verschillende groepen genormeerd.
In de praktijk zal vaak gekozen worden voor een combinatie van de vaste
en de flexibele benadering, dat wil zeggen voor een vaste kernbatterij (bv.
enkele intelligentiesubtests, enkele geheugentests en enkele uitvoerende
functietests), aangevuld met andere tests die in het onderzoek betrokken
worden op basis van de specifieke vraagstelling, de aandoening van de
patiënt of de stoornissen die de patiënt laat zien tijdens het testen.
Drie soorten testbatterijen:
1. Screening
2. Populatiespecifieke batterij: bedoeld voor toepassing bij een
bepaalde aandoening. De samenstelling vereist ervaring met de
betreffende aandoening en kennis van de te verwachten cognitieve
stoornissen.
3. Domeinspecifieke batterij: gericht op in kaart brengen van een
cognitieve functie
Voordeel van vaste batterij is dat dit de standaardafname vergemakkelijkt.
Het vaststellen van een testbatterij bij de flexibele benadering vereist
kennis van alle beschikbare neuropsychologische tests, waardoor ieder
individueel onderzoek door een expert-neuropsycholoog samengesteld
moet worden. Standaardisatie maakt zowel de afname als het vergelijken
van verschillende testmomenten makkelijker. Daarnaast maakt het
mogelijk om grote groepen patiënten te onderzoeken, wat de verzameling
