Bouter- Leerboek epidemiologie H1: Epidemiologie.
Epidemieën: verschijnselen (plagen, ziekten) die op het volk geworpen zijn.
Epidemiologie: leer of wetenschap die zich met de bestudering van ziekten bezighoudt.
Epidemie: een opmerkelijke toename in de mate van voorkomen van een bepaalde ziekte of
ziekteverschijnselen in een bepaald tijdvak. De nieuwe frequentie van de
ziekteverschijnselen wordt vergeleken met het tot dan toe gebruikelijke achtergrondniveau.
Endemie: wanneer ziekten of ziekteverschijnselen gedurende langere tijd op een constant
hoog frequentieniveau in een populatie aanwezig zijn.
Epidemiologie kan gekarakteriseerd worden als:
- ziekte vormt de centrale variabele.
- het gaat om het voorkomen van ziekte in menselijke populaties.
- beschouwt het voorkomen van ziekte veelal in relatie tot het voorkomen van andere
verschijnselen, het gaat daarbij om etiologische, diagnostische en prognostische
factoren.
Etiologische factoren: factoren waarvan men vermoedt dat ze van invloed zijn op het
ontstaan van de desbetreffende ziekte.
Diagnostische factoren: factoren die een indicatie geven van de aanwezigheid van de ziekte
in kwestie.
Prognostische factoren: factoren die samenhangen met het verloop van de ziekte.
De epidemioloog is geïnteresseerd in de mate van voorkomen (frequentie) van ziekten
onder de bevolking. Daarmee is het object van onderzoek ziekte bij mensen.
Vooral wanneer in een epidemiologische context ziekte gemeten wordt met het doel relaties
met andere variabelen te onderzoeken, is het noodzakelijk het fenomeen waarin men
geïnteresseerd is, zo nauwkeurig mogelijk af te bakenen. Het ligt immers voor de hand dat
de aard en de sterkte van de relaties met de desbetreffende factoren specifiek zijn voor
verschillende omschrijvingen van het ziektebeeld of stadium.
Het vaststellen van ziekte en aan ziekte gerelateerde variabelen gebeurt doorgaans op het
niveau van het individu. Het analyseren van de bevindingen en het trekken van conclusies
naar aanleiding van de bevindingen gebeurt vervolgens op groepsniveau.
De interpretatie van de onderzoeksuitkomsten en toepassing van de verworven kennis
kunnen plaatsvinden op groepsniveau (volksgezondheid) als op het niveau van individuen
(gezondheidszorg).
Daarbij worden frequenties op groepsniveau geïnterpreteerd als kansen op het niveau van
het individu. Ieder individu uit de onderzoekspopulatie wordt daarbij gezien als een
vertegenwoordiger van een groep individuen met dezelfde kenmerken.
1
,In epidemiologisch onderzoek gaat het om het vaststellen van de ziektefrequentie per groep
en van verschillen in ziektefrequentie tussen groepen met verschillende kenmerken. Per
individu wordt vastgesteld of de ziekte al dan niet aanwezig is en geteld hoeveel zieken er in
de totale groep zijn. Aldus ontstaat de epidemiologische breuk = aantal zieke individuen /
totaal aantal personen in de groep waaruit deze zieke individuen afkomstig zijn.
Deze breuk is de grondvorm van verschillende frequentiematen.
De breuk krijgt het karakter van een incidentiemaat indien in een groep gedurende een
bepaalde periode het aantal nieuwe gevallen van of nieuwe personen met de desbetreffende
ziekte wordt geteld.
De breuk krijgt het karakter van een prevalentiemaat indien in een groep op een bepaald
moment of gedurende een bepaalde periode het aantal bestaande gevallen of aanwezige
personen met een ziekte wordt geteld.
Frequentiematen zijn tevens risicomaten, ze geven voor de mensen die tot de betreffende
groep behoren aan wat de kans is op het krijgen/hebben van een ziekte. In principe gebeurt
het berekenen van de incidentie uitsluitend onder personen die daadwerkelijke kans hebben
om de ziekte in kwestie te krijgen (population at risk).
De epidemiologie is er in de eerste plaats op uit om verschillen in het voorkomen van
gezondheidsproblemen tussen en binnen menselijke populaties in kaart te brengen. Het
distributiepatroon van een ziekte onder de bevolking wordt duidelijk wanneer men nagaat
wat de verschillen in frequenties zijn tussen groepen personen op verschillende tijdstippen,
locaties en met verschillende individuele kenmerken.
Een onderverdeling van de populatie in subpopulaties op basis van tijd, plaats en
persoonskenmerken geeft aldus inzicht in de spreiding van het ziekterisico en kan leiden tot
de identificatie van risicoperioden, gebieden of locaties.
Het in kaart brengen van het distributiepatroon van een ziekte behoort tot het domein van de
beschrijvende epidemiologie. De tak van de epidemiologie die de oorzakelijke factoren tracht
te identificeren die aan de frequentie van een ziekte ten grondslag liggen, wordt de
verklarende epidemiologie genoemd.
Naast de centrale variabele (ziekte) spelen in de epidemiologie ook factoren een rol die aan
het voorkomen van ziekte gerelateerd zijn. Het gaat hierbij om:
1. Etiologische factoren: die in oorzakelijke zin (mede) verantwoordelijk zijn voor het
ontstaan van een ziekte.
2. Diagnostische factoren: die onderscheiden welke personen wel en welke niet een
bepaalde ziekte hebben.
3. Prognostische factoren: die, zodra de ziekte eenmaal in gang is gezet, van invloed
zijn op het verloop van het ziekteproces.
Dit worden determinanten genoemd.
De factoren die het ontstaan of het verloop van een ziekte beïnvloeden, zijn: genen, gedrag
en omgeving.
2
,De epidemiologie heeft als taak uit te zoeken welke determinanten bij (de verschillende
fasen van) een ziekte horen, hoe sterk het verband is tussen iedere determinant en de
ziekte, en wat de relatieve bijdrage is van elk van deze determinanten aan het voorkomen
van de ziekte.
Bij iedere ziekte en bij iedere ziektefase zijn altijd meerdere determinanten van belang. Met
behulp van een notatie in symbolen kan dit worden weergegeven: Z = f(D1).
Deze epidemiologische functie, een regressievergelijking, stelt dat het voorkomen van de
ziekte (Z) een functie is van een serie van k determinanten (Di, met i= 1, …, k). In deze
vergelijking is de ziekte de afhankelijke variabele of uitkomstvariabele. De determinanten
fungeren in de formule als onafhankelijke variabelen.
Om de sterkte van de relaties tussen het voorkomen van de determinant en de ziekte uit te
drukken, kunnen verschillende associatiematen worden gebruikt. Sommige associatiematen
zijn gebaseerd op het berekenen van het verschil in ziektefrequentie tussen personen die
wel/niet aan de determinant in kwestie zijn blootgesteld, dit zijn de verschilmaten.
Andere associatiematen zijn gebaseerd op het berekenen van de ratio van de
ziektefrequenties van personen die wel/niet aan de verschillende niveaus van de
determinant zijn blootgesteld, dit zijn verhoudingsmaten.
Een effectmodificator is een determinant van invloed op de relatie tussen de centrale
determinant en de ziekte. Dit betekent dat de associatiemaat die gebruikt wordt om de
relatie tussen de centrale determinant en de bestudeerde uitkomst te kwantificeren, andere
uitkomsten te zien geeft voor verschillende waarden van de effectmodificator. Zo kan de
effectiviteit van een pijnstiller voor kinderen anders zijn dan voor volwassenen, leeftijd is dan
een effectmodificator.
Een confounder is een verstoorde variabele die verantwoordelijk is voor een vertekende
weergave van de relatie tussen de centrale determinant en de ziekte. Die vertekening vindt
zijn oorsprong in een samenhang tussen de confounder en de centrale determinant en een
gelijktijdige relatie tussen de confounder en de ziekte. Confounding is te herleiden tot het
gegeven dat in een populatie een aantal determinanten naast elkaar opereren. In onderzoek
dat erop gericht is oorzaak-gevolgrelaties te identificeren is het daarom noodzakelijk om
confounding te elimineren.
In de praktijk komt het erop neer dat men de associatie tussen de centrale determinant en
de ziekte probeert te onderzoeken binnen iedere afzonderlijke categorie van de confounder
en de uitkomsten hiervan vergelijkt met de associatie tussen de centrale determinant en de
ziekte in de totale, ongedeelde populatie.
De eerder gepresenteerde formule van de relatie tussen determinant en ziekte kan nu als
volgt uitgebouwd worden: Z = fMi (D l Ci). Deze vergelijking zegt het volgende. Het
voorkomen van de ziekte (Z) is een functie (f) van de centrale determinant (D). het gaat
erom de sterkte van de associatie tussen Z en D te meten, rekening houdend met eventuele
confounders (Ci). de sterkte van de associatie kan verschillen, afhankelijk van de waarden
3
, die weer andere variabelen, modificatoren (Mi) van het effect van de centrale determinant op
de ziekte, aannemen.
Een voorwaarde is dat onderzoek naar de associatie tussen een determinant en een
bepaalde ziekte zodanig wordt opgezet, uitgevoerd en geanalyseerd, dat de associatie
zuiver wordt gemeten. Afhankelijk van de aard van de vraagstelling kiest men daartoe een
bepaalde onderzoeksopzet. Het streven is een onderzoeksopzet te maken die geldige
(valide) en reproduceerbare conclusies ten aanzien van de associatie tussen determinanten
en ziekte mogelijk maakt.
In diagnostisch onderzoek staat de sterkte van de associatie centraal en is causaliteit
onbelangrijk.
Een onderzoek noemt men valide als de schatting van de associatie tussen de centrale
determinant en de ziekte uit het onderzoek overeenkomt met de werkelijke associatie. Gaat
het bij validiteit om een zo goed mogelijke overeenkomst tussen de gevonden associatie en
de werkelijke associatie tussen determinant en ziekte.
Bias: een vertekende weergave van de werkelijke associatie (gebrek aan validiteit). Bias
wordt vaak in drie hoofdvormen onderscheiden:
- Selectiebias: vertekening als gevolg van fouten bij de samenstelling van de groepen
die men wil vergelijken om inzicht te krijgen in de relatie tussen centrale determinant
en ziekte.
- Informatiebias: vertekening als gevolg van fouten bij de meting van de
onderzoeksvariabelen bij de leden van de onderzoekspopulatie.
- Confounding: een vertekening als gevolg van het feit dat onvoldoende wordt
afgerekend met het verstorende effect van andere determinanten (confounders) op
de relatie tussen centrale determinant en ziekte.
Precisie (reproduceerbaarheid) houdt in dat het aantal waarnemingen voldoende groot is om
een toevalsbevinding uit te sluiten.
Uit het oogpunt van efficiëntie is het zaak om de omvang van de steekproef zo klein mogelijk
te houden en toch voldoende zekerheid te verkrijgen dat de verkregen schatting van de
sterkte van het verband tussen determinant en ziekte dicht in de buurt ligt van de werkelijke
waarde van dat verband.
De validiteit wordt gewaarborgd door een goede operationalisatie van het te meten concept,
een concrete meetprocedure en een correcte uitvoering hiervan.
De reproduceerbaarheid hangt af van de mate waarin herhaalde metingen van hetzelfde
concept bij dezelfde individuen dezelfde meetuitkomsten te zien geven.
Voor het opstellen van een vraagstelling wordt rekening gehouden met de wens tot het
bevestigen van resultaten (confirmatie), tegen te spreken van resultaten (contradictie), te
weerleggen van resultaten (falsificatie) of nader te specificeren van resultaten (elaboratie).
4
