CRM
CRM
Hoofdstuk 1
1.1 Inleiding
Legt uit hoe binnen de organisatie met patiëntveilige zorg wordt omgegaan, hoe een
analyse van een (bijna)-incident wordt uitgevoerd en verbeteracties tot stand komen.
Binnen onderwijseenheid 12 ondernemerschap staat dit deeltentamen Crew Resource
Management (CRM) en kwaliteit van zorg centraal. Tegenwoordig wordt CRM toegepast in
de luchtvaart om niet-technische vaardigheden van de cockpit- en cabinebemanningen te
verbeteren. Het concept van CRM ontstond tijdens een NASA-bijeenkomst waarbij er werd
besproken wat de rol van de mens is bij het ontstaan van luchtvaartongevallen. CRM heeft
het doel om menselijke fouten te voorkomen en daarbij de gevolgen hiervan te beperken.
Alle bronnen zoals: informatie, apparatuur en mensen worden behelst door CRM om een
veilig en efficiënt zorgproces te bereiken (De Bruijne & Bleeker, 2013, p. 16). Om de
patiëntveiligheid van de zorg te optimaliseren, wordt er een analyse uitgevoerd rondom een
(bijna-) incident. Er wordt op individueel-, team- en organisatieniveau geanalyseerd om zo
een situatiebewustzijn te creëren.
Het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ) in Nijmegen behoort samen met zes andere
ziekenhuizen tot Santeon. Binnen Santeon werken verschillende zorgprofessionals aan
verschillende projecten om een optimale zorgkwaliteit te bereiken (CWZ, z.d.). De missie
van CWZ is: samen werken aan gezondheid en vitaliteit van patiënten, medewerkers en
inwoners van Nijmegen en wijde omgeving. Daarnaast is CWZ het aanspreekpunt van de
patiënt, én het aanspreekpunt voor de tweedelijns medisch specialistische zorg. CWZ wil de
beste zorg bieden voor patiënten waarbij de zorg op een veilige en persoonlijke manier
wordt verleend (CWZ, z.d.). Er is voortdurend aandacht voor verbetering om de kwaliteit van
zorg te waarborgen. De kwaliteit van de patiëntenzorg wordt onder andere gemeten aan de
hand van Patient reported outcome measures (PROMs). Dit zijn digitale vragenlijsten
waarbij de belangrijkste behandelingsuitkomsten in kaart worden gebracht (CWZ, z.d.).
Deze vragenlijsten geven inzicht van een behandeling voor de patiënt waarmee er wordt
aangesloten om waardevolle en zinnige zorg te leveren. Ook bezit CWZ over een aantal
kwaliteitskeurmerken zoals het veiligheidsmanagement. Dit keurmerk omvat alle
maatregelen die de patiëntveiligheid doen vergroten. Maatregelen als: een antibioticabeleid,
infectiepreventie en medicatieveiligheid worden hierbij toegepast.
Ondanks de inzet van de zorgprofessionals, komen er binnen CWZ calamiteiten, of te wel
fouten, voor. Deze calamiteiten worden onderzocht, zodat de zorgprofessionals hiervan
kunnen leren. In de calamiteitencijfers van CWZ zijn de calamiteiten weergegeven. De
zeven ziekenhuizen die behoren tot Santeon, onderzoeken deze calamiteiten in het eigen
ziekenhuis. De onderzoeken van de calamiteiten worden binnen de Santeon ziekenhuizen
gedeeld, zodat ziekenhuizen van elkaar kunnen leren er een optimale zorgkwaliteit wordt
behaald (CWZ, z.d.). Binnen CWZ zijn er een aantal commissies en afdelingen actief
betrokken bij het onderzoeken en verbeteren van calamiteiten. Voor het onderzoeken van
calamiteiten door medewerkers en bij Transmurale Incident Meldingen is de Melding
incidenten patiëntenzorg of te wel, de MIP commissie actief betrokken. Binnen elke afdeling
is een decentrale MIP-coördinator actief die multidisciplinair samenwerkt in de decentrale
commissie. Binnen deze decentrale commissie worden de meeste calamiteit meldingen
geanalyseerd en verbeteringen ingezet. Naast dat er per afdeling een professional
werkzaam is als MIP-coördinator, is er een ziekenhuisbrede MIP-commissie (CMC). Deze
1
, CRM
commissie volgt afdeling overstijgende onderwerpen en haalt tevens trends uit de
meldingen. Zo analyseert de CMC deze overstijgende onderwerpen en starten zij
bijvoorbeeld projecten die van toepassing zijn op het gehele ziekenhuis.
De meldcultuur binnen CWZ is overwegend goed te noemen, en de basis hiervan ligt bij de
afdelingen zelf (Houtsma et al, z.d.). De calamiteiten kunnen door de zorgprofessionals
worden gemeld via het kwaliteitsportaal Zenya. Zenya biedt software voor kwaliteits- en
risicomanagement, die meebeweegt met de veranderingen die worden doorgemaakt.
Kwaliteit, veiligheid en verbetering worden vertrouwd vastgelegd. Zenya biedt professionals
dan ook een actieve rol binnen het verbeteringsproces (Infoland, z.d.). Ook binnen afdeling
cardiologie is een groep medewerkers werkzaam in de MIP-commissie. Deze medewerkers
onderzoeken en behandelen de calamiteiten die via het Zenya kwaliteitsportaal worden
gemeld. Wanneer deze calamiteiten zijn onderzocht, komen er verbeteracties tot stand
waarbij deze op het verbeterbord geplaatst worden in de teampost en deze besproken
worden op dinsdag en donderdag tijdens de evaluatie. Ook kunnen er verbeteracties worden
vermeld in het weekjournaal die iedere medewerker op deze afdeling kan lezen
(Persoonlijke communicatie, 14 maart 2023).
Vanuit de CMC-commissie komen op organisatieniveau verbeteracties tot stand. Op
teamniveau komen verbeteracties tot stand in overleg met het team en de medewerkers die
werkzaam zijn binnen de MIP-commissie op de afdeling.
1.2 Casus
Legt uit in welke context het probleem/de situatie zich voordoet;
Legt aan de hand van een casus uit wat het probleem/de situatie is waarbij
patiëntveilige zorg in het gedrang is gekomen en/of kan worden verbeterd;
Meneer Janssen (fictieve naam) is opgenomen op de afdeling cardiologie met
Decompensatio Cordis. Meneer Janssen is onder andere bekend met Diabetes Mellitus type
2 en Obesitas. Meneer Janssen heeft al langere tijd een decubitus wond categorie 1 op zijn
stuit die af en toe open gaat. In het dossier van meneer Janssen staat benoemd dat de
oorzaak van de decubitus het vele liggen en zitten in dezelfde houding is. Tijdens de
avonddienst signaleert verpleegkundige Zoë (fictieve naam) samen met een andere collega
dat er een Cutimed schuimverband op de decubitus wond zit. Verpleegkundige Zoë overlegd
met haar collega en zijn het er samen over eens dat er nooit schuimverband mag worden
gebruikt op een decubitus wond. Zij hebben hierbij niet in het protocol gekeken. Binnen CWZ
wordt er gebruik gemaakt van de protocollen van Zenya. Verpleegkundige Zoë rapporteert
dat er geen schuimverband op een decubitus wond gebruikt wordt en maakt een MIP-
melding volgens procedure.
Legt uit hoe de geconstateerde situatie zich verhoudt tot de gewenste situatie vanuit
het perspectief van CRM
De verhouding tussen de geconstateerde en gewenste situatie.
De gewenste situatie is dat de verpleegkundige leiderschap toont waarbij er wordt
gehandeld in het belang van de patiënt. Ook wordt er gewenst dat de verpleegkundige
evidence based werkt wat inhoudt dat er volgens de protocollen gehandeld wordt en
daardoor de veiligheid wordt gewaarborgd. In de beroepscode voor verpleegkundigen en
2
, CRM
verzorgden Nederland (2015) wordt benoemd dat de verpleegkundige handelt naar de
normen, gedragsregels, protocollen, eisen van zorgvuldigheid en richtlijnen bij de uitoefening
van het beroep. Uit de geconstateerde situatie blijkt dat de verpleegkundige niet heeft
gehandeld conform het protocol en niet de juiste kennis bezit rondom de verzorging van
decubitus wonden. Hierdoor kunnen incidenten ontstaan wat gevolgen kan hebben voor de
kwaliteit en veiligheid van de zorg.
1.3 Klinisch redeneren
Verantwoordt wat de gevolgen (kunnen) zijn van het handelen van de professional(s)
op de gezondheidssituatie van de patiënt (klinisch redeneren);
Klinisch redeneren kan worden omschreven als het beste besluit nemen over de zorg van
een individuele patiënt door continue kritisch na te denken, gegevens te verzamelen en deze
gegevens te analyseren in relatie tot de ziekte en gezondheid van deze patiënt (Dobber,
Harmsen & Iersel, 2021). Decubitus ontstaat vaak ter hoogte van een botuitsteeksel door
druk of druk in combinatie met schuifkrachten, waarbij plaatselijke beschadiging van de huid
en/of het onderliggende weefsel optreedt (Aarts, 2021). Er wordt door verpleegkundige Zoë
gerapporteerd en een MIP melding gemaakt dat Cutimed schuimverband niet gebruikt wordt
op een decubitus wond. Uit een artikel van Francine Aarts (2023) blijkt dat schuimverband
juist vaak wordt toegepast bij patiënten met decubitus categorie 1 om het verslechteren van
de wond te voorkomen. Ook uit een artikel van Nielsen en Fogh (2015) blijkt ook dat
schuimverband de genezing bij een decubitus wond verbeterd in vergelijking met eenvoudig
gaas. Wel wordt er in een artikel van Quataert (2019) benoemd dat er een gevaar ontstaat
wanneer er schuimverband wordt toegepast op een decubitus wond bij mobiele patiënten.
Het schuimverband zou kunnen oprollen en hierdoor nog meer druk kunnen veroorzaken.
Het is belangrijk om schuimverband goed aan te brengen. Verpleegkundige Zoë heeft
gerapporteerd dat er geen schuimverband op een decubitus wond gebruikt wordt en heeft
een MIP-melding gemaakt. Zij heeft niet in het protocol gekeken. In het protocol van Zenya
staat benoemd dat er bij een categorie twee, drie en vier schuimverband gebruikt kan
worden als behandeling. Uit het bovengenoemde artikel van Francine Aarts blijkt dat dit ook
bij een categorie één decubitus wond gebruikt mag worden. Uit de rapportage en MIP-
melding kan er geconcludeerd worden dat er kennis mist over het toepassen van
schuimverband bij decubitus wonden. In een onderzoek van IQ healthcare (2018) werd
onderzocht of verpleegkundigen de juiste kennis toepassen bij wondverzorging. Uit dit
onderzoek kwamen factoren naar voren dat er rondom de wondzorg een gebrek aan kennis
is en er vaak een onduidelijk beleid is. Wanneer er niet voldoende kennis is over het
verzorgen van de wond, kan er een verkeerde behandeling worden toegepast. Wanneer er
een verkeerde behandeling wordt toegepast, kan dit leiden tot ontwikkeling van een
chronische wond. Hierbij wordt de patiëntveiligheid niet gewaarborgd. Daarnaast voorkomt
een goede wondverzorging, infecties en verkleind het de kans op littekens (Arvemadmin,
2021). Wanneer een behandeling met schuimverband wordt toegepast, kan dit bevorderend
voor de wond zijn. In deze casus heeft meneer Janssen geen verergering van symptomen
vertoond en is er geen schade bij hem opgetreden.
3
, CRM
1.4 Analyse aan de hand van de vier aspecten van CRM
Verantwoordt een onderbouwde analyse van het (bijna-) incident, waarbij de patiënt
uitgangspunt is, aan de hand van de vier kenmerkende aspecten die binnen CRM
centraal staan;
Situatiebewustzijn
De basis van situatiebewustzijn wordt gevormd door mentale modellen. Mentale modellen
worden gedefinieerd als een weergave in het hoofd van iets dat eerder heeft
plaatsgevonden en het omgaan met deze situatie. Omgaan met stress, samenwerken,
leiderschap en communicatie kunnen het situatiebewustzijn beïnvloeden. Het
situatiebewustzijn kan worden onderverdeeld in drie niveaus.
1. De perceptie van de huidige situatie. Er wordt een zo volledig mogelijk beeld
verkregen van de situatie.
2. De interpretatie van je waarneming. De informatie, het onderkennen van patronen en
begrijpen van de consequenties interpreteren.
3. Op basis van niveau 1 en 2 kan er worden geanticipeerd op de toekomst door te
voorspellen wat er gebeurd wanneer er wel of geen actie wordt ondernomen (De
Bruijne & Bleeker, 2013, p. 6).
Perceptie gaat over het krijgen van een volledig beeld van de situatie, ook wel wat een
persoon waarneemt (De Bruijne & Bleeker, 2013). In de beschreven casus was de
verpleegkundige op de hoogte van de wond die meneer Janssen had. Meneer Janssen was
wilsbekwaam, alleen was hij niet op de hoogte van het wondbeleid dat bij hem werd
toegepast. Er is na het verzorgen van de wond een MIP-melding gemaakt en er is
gerapporteerd dat schuimverband niet op een decubitus wond gebruikt wordt. De
verpleegkundige heeft hierbij niet het protocol geraadpleegd. Wel heeft de verpleegkundige
een andere collega betrokken om na te vragen of schuimverband daadwerkelijk niet gebruikt
mag worden op een categorie 1 decubitus wond. Er was namelijk een andere collega tijdens
de wondverzorging betrokken en de verpleegkundige is in samenspraak met deze collega
tot de conclusie gekomen dat schuimverband niet gebruikt mag worden op een
decubituswond. Het stressniveau van de verpleegkundige was tijdens deze casus niet
verhoogd en er was geen verhoogde tijdsdruk. Uit het gesprek met de verpleegkundige die
betrokken is bij het incident, blijkt dat de verpleegkundige over het algemeen goed om kan
gaan met stress. Bij Interpretatie gaat het om bewustwording over mogelijke consequenties
die een actie heeft op de patiënt (De Bruijne & Bleeker, 2013). Bij de beschreven casus was
de verpleegkundige zich niet volledig bewust van het mogelijke gebruik van schuimverband
bij een categorie 1 decubitus wond waardoor de verpleegkundige in gedachten heeft dat dit
niet gebruikt mag worden. Bij projectie wordt er gekeken naar wat er gebeurd als een actie
wel of niet wordt ondernomen in de toekomst (De Bruijne & Bleeker, 2013). Uit de perceptie
en interpretatie analyse blijkt dat de verpleegkundige niet voldoende situatiebewust was,
hierdoor een MIP-melding heeft gemaakt en heeft beschreven in de rapportage dat
schuimverband niet op een decubitus wond gebruikt mag worden.
Individueel niveau
Op individueel niveau binnen CRM zijn drie factoren van belang namelijk: communicatie,
omgaan met stress en eigen persoonlijkheid (De Bruijne & Bleeker, 2013). Onduidelijke
afspraken en onvolledige procedures leiden ertoe dat iedereen een eigen invulling geeft aan
eigen handelen (De Bruijne & Bleeker, 2013). In het algemeen zijn de collega’s binnen het
4
