KTC blok Heelkunde samenvatting
1
,Inhoud
Trauma ........................................................................................................................................ 5
IC – Polytrauma ...................................................................................................................... 5
Thoraxtrauma ..................................................................................................................... 7
Buiktrauma ......................................................................................................................... 8
CT – Trauma ............................................................................................................................ 9
Aandoeningen van de hand en pols ................................................................................... 9
Letsels van de elleboog .................................................................................................... 11
Compartiment syndroom ................................................................................................. 13
PV – Onderzoek van de enkel en voet .................................................................................. 15
Anatomie .......................................................................................................................... 15
Classificatie van enkelfracturen ........................................................................................ 19
Het onderzoek .................................................................................................................. 19
PV – Onderzoek van de elleboog.......................................................................................... 22
PV – Onderzoek van de pols en hand ................................................................................... 27
Anatomie .......................................................................................................................... 27
Het onderzoek .................................................................................................................. 33
CC – Trauma .......................................................................................................................... 40
Pijn in de pols na een val .................................................................................................. 40
Pijn in de enkel na verstappen ......................................................................................... 41
Pijn in de elleboog ............................................................................................................ 43
Practicum – Anatomie van de pols en hand ......................................................................... 46
Thorax ....................................................................................................................................... 47
CT – Thorax ........................................................................................................................... 47
Extreme pijn op de borst en in het been .......................................................................... 47
Extreme buikpijn .............................................................................................................. 50
Knobbel(s) in de borst ...................................................................................................... 54
CT – Slechtnieuwsgesprek .................................................................................................... 58
PV – Onderzoek van de mamma .......................................................................................... 59
PV – Onderzoek van enkel-arm index .................................................................................. 64
PV – Onderzoek van de perifere circulatie ........................................................................... 67
CC – Klachten van de thorax ................................................................................................. 74
2
, Slikklachten ....................................................................................................................... 74
Gynaecomastie ................................................................................................................. 75
Pijn in het onderbeen ....................................................................................................... 78
Abdomen .................................................................................................................................. 82
IC – Huidwonden en wondverzorging .................................................................................. 82
CT – Buikklachten ................................................................................................................. 85
Acute buik......................................................................................................................... 85
Pijn aanvallen in de buik ................................................................................................... 92
Rectaal bloedverlies ......................................................................................................... 96
Pijn in de buik en in de rug ............................................................................................... 98
CT – Postoperatieve complicaties....................................................................................... 103
Pijn .................................................................................................................................. 103
Misselijkheid ................................................................................................................... 104
Pneumonie ..................................................................................................................... 105
Obstipatie ....................................................................................................................... 109
PV – Onderzoek acute buik en de liezen ............................................................................ 110
Anatomie van het lieskanaal .......................................................................................... 114
CC – Buikklachten ............................................................................................................... 117
Acute buik bij kinderen................................................................................................... 117
Buikpijn rechtsonder ...................................................................................................... 119
Zwelling in de lies ........................................................................................................... 123
Buikpijn linksonder ......................................................................................................... 127
KNO......................................................................................................................................... 131
IC – Perioperatieve screening ............................................................................................. 131
IC – Heesheid ...................................................................................................................... 134
IC – Radiotherapie .............................................................................................................. 137
Casus: mammacarcinoom .............................................................................................. 140
PV – Oor, gehoor en neus ................................................................................................... 141
Onderzoek van het oor ................................................................................................... 141
Onderzoek van de neus .................................................................................................. 146
PV – Keel-, mondholte en hals ........................................................................................... 148
Mond- en keelholte ........................................................................................................ 148
3
, Hals ................................................................................................................................. 151
CC – KNO klachten .............................................................................................................. 156
Oorsuizen en gehoorsverlies .......................................................................................... 156
Oorpijn ............................................................................................................................ 159
Keelpijn ........................................................................................................................... 164
Verstopte neus................................................................................................................ 166
Hechtcursus ............................................................................................................................ 169
Hechtcursus I ...................................................................................................................... 169
Hechtcursus II ..................................................................................................................... 172
4
,Trauma
IC – Polytrauma
Indeling van trauma: enkelvoudig vs meervoudig + lage vs hoge energieoverdracht
➔ Polytrauma = >2 letsels/ISS (injury severity score) >16
Onderdelen traumaopvang:
• Triage
• Primary survey: ABCDE
• Aanvullend onderzoek n.a.v. primary survey → thorax- en bekkenfoto + echografie voor de
abdomen
• Secondary survey: top-tot-teen onderzoek en anamneses
• Aanvullend onderzoek n.a.v. secondary survey
• Bewaking
• Uiteindelijke bestemming
Levensbedreigende luchtwegproblemen:
• Luchtwegletsel
• Spanningspneumothorax
• Open pneumothorax
• Massale hematothorax
• Harttamponade
Iedere patiënt met tachycardie en koude extremiteiten is in shock tot het tegendeel bewezen is →
meestal hypovolemische shock door bloeding → belangrijkste: thorax, abdomen, bekken of femora
1,5 L is fors bloedverlies
Shock:
Cardiogeen Obstructief Hypovolemisch Distributief
Mechanisme Pompfalen Blokkade circulatie Tekort aan Vasodilatatie +
circulerend <systeem-
volume weerstand
A Gezwollen
keel/lippen/tong
Stridor
Heesheid
B Tachypneu Tachypneu Tachypneu Tachypneu
Dyspneu/ Hypersonore Bronchospasme
Orthopneu percussie Crepitaties
Crepiteren <ademgeruis
Rhonchi + verlend
expirium +
<ademgeruis
C >CVD >CVD Koude, bleke, Warme, rode
klamme acra acra
5
, Koude, klamme Koude, klamme, HF> en RR< HF> + RR<
acra bleke acra Bloeding CRT<
HF> + RR< HF> en RR<
Souffles Pulsus paradoxus
D
E Oedemen Tekenen van DVT T> of T<
Huidafwijkingen:
urticaria
(anafylaxe) of
petichieën
(sepsis)
Oorzaken <contractiliteit: MI Binnen HV stelsel: Vochtverlies Distributief:
en hartfalen longembolie Bloedverlies anafylaxe of
Dysritmieën Buiten HV stelsel: (trauma/non- sepsis
Valvulaire pneumothorax + trauma)
dysfunctie ernstige astma en
tamponade
Neurogene shock = door verlies van vasculaire en/of cardiale autonomie innervatie → bijv. door een
dwarslaesie
➔ Bradycardie
Algemene tekenen van shock:
• Tachycardie of soms bradycardie
• Koude, klamme huid
• Tachypneu
• Verlaagd bewustzijn
• Hypotensie = een laat kenmerk
• Verlaagde urineproductie = een laat kenmerk
Gevaar van shock = metabole ontregeling → lethal triad:
• Acidose → doordat weefsels onvoldoende doorbloed worden → gaan over op anaerobe
energievoorziening
• Hypothermie → bij <35, ernstig bij <32
• Coagulopathie
Behandeldoel = vullen om pols, bloeddruk en CVD te normaliseren → urineproductie is een goede
maat van succes
EMV score:
6
,Secondary survey = top-tot-teen onderzoek + anamnese → pas als alle levensbedreigende letsels
herkend en behandeld zijn = stabiele vitale functies
Indicaties voor damage control surgery → doel is om lethal triad te doorbreken
• Persisterende hypovolemische shock
• Hypothermie <35
• pH <7,20
• APTT en PT >2x referentiewaarde
• >4-6 RBC in 2 uur transfusiebehoefte
Thoraxtrauma
Acute levensbedreigende letsels:
• Spanningspneumothorax
• Open pneumothorax
• Tracheobronchiaal letsel
• Massale hematothorax
• Harttamponade
Potentieel levensbedreigende letsels:
• Simpele pneumothorax
• Hematothorax
• Fladderthorax met longcontusie
• Cardiale contusie
• Traumatische aortaruptuur
• Traumatische diafragmaruptuur
• Traumatisch slokdarmletsel
Stomp letsel = meestal expectatief beleid
Penetrerend trauma = vaak operatief beleid
Stomp letsel = vaak in combinatie met ribfracturen → vaak een deceleratietrauma met
beknellingstrauma
• Ribfracturen, sternumfractuur en fladderthorax
• Pneumothorax/spanningspneumothorax
7
, • Traumatische hematothorax
• Longcontusie
• Ruptuur van de trachea en bronchi
• Traumatische aortaruptuur
• Diafragmaruptuur
• Traumatische asfyxie
Tekenen bij lichamelijk onderzoek:
• Asymmetrische ademexcursies
• Wonden van de thoraxwand
• Subcutaan emfyseem
• Gestuwde halsvenen → harttamponade of spanningspneumothorax
• Pijn bij palpatie: fracturen
• Verminderd ademgeruis: pneumothorax of hematothorax
• Hypertympanie bij percussie: pneumothorax
• Gedempte percussie: hematothorax
• Crepiterende rhonchi = longcontusie
• Verzwakte harttonen + moeilijk voelbare ictus cordis: harttamponade
Penetrerend trauma = een vreemd voorwerp penetreert de thorax en veroorzaakt schade aan de
thoraxwand en intrathoracale organen → komt in Nederland minder vaak voor dan stomp letsel
➔ Kan letsel aan het hart of grote vaten, harttamponade, spanningspneumothorax of open
pneumothorax veroorzaken
Buiktrauma
Meestal door een stomp letsel → compressie, hyperflexie, tractie of deceleratie
Lichamelijk onderzoek: tekenen van peritonitis → spierverzet bij palpatie (defense musculaire),
plankharde buik, vervoerspijn
eFAST = een echo die focust op de aanwezigheid van vrij vocht in de buikholte en/of het pericard
Indicaties voor spoedlaparotomie:
• Combinatie van schedel-, thorax- en/of buikletsel
• Multipele letsels door schot- en steekwonden
• Ernstige hemodynamische instabiliteit of hypotensie niet reagerend op vulling
• Fysiologische afwijkingen: acidose, hypothermie, stollingsstoornissen, polytransfusie
• Protrusie van de buikinhoud buiten de buikwand
8
,CT – Trauma
Aandoeningen van de hand en pols
DD: Aandoeningen van Kenmerken Beleid
de hand en pols
Carpaaltunnelsyndroom Compressie van de n. medianus in het Bij 25% spontane
verloop van de carpale tunnel: verbetering binnen 4 weken
• Komt vaak voor → meer bij Bij 50% afnemen van de
vrouwen klachten binnen 2 jaar
• Leeftijd: 45-64 jaar Bij 25% verergeren de
• 1/3 van de zwangere vrouwen klachten
krijgt hier klachten van → 70% Afwachtend beleid
bilateraal Pijnstilling
• Thenaratrofie Spalkbehandeling
• Spierzwakte: dingen uit de handen Corticosteroïdinjectie in de
laten vallen carpale tunnel
• Tintelingen in het gebied van de n. Chirugische decompressie →
medianus: dig. 1-III en radiale zijde bij spierzwakte
van dig IV en handpalm
• Mensen worden er wakker van
• Wapperen met de hand kan
verlichting geven
Risicofactoren:
• Vrouw
• Hoge leeftijd
• Overgewicht
• Zwangerschap
• Diabetes
• Menopauze
• RA of handartose
• Hypo- of hyperthyreoïdie
Ganglion Uitstulping van een gewrichtskapsel Bij 50% verdwijnt het
of peesschede gevuld met synoviale spontaan
vloeistof: Als er geen klachten zijn is
• Gladde, ronde, vast-elastische behandeling niet nodig
zwelling gefixeerd aan de Excisie
onderlaag
• Kan groeien, maar ook resorberen
• Meestal aan de dorsale zijde van
de pols of volaire zijde MCP-
gewricht
• Mucoïdcyste = wanneer het aan
de dorsale zijde van de DIP-
gewrichten zit
• Meestal geen klachten
• Soms pijnklachten bij bepaalde
bewegingen
• Drukpijn t.h.v. overgang van
scaphoïd naar lunatum
9
, Artrose van de hand Slijtage van het kraakbeen tussen de Stadiëring:
gewrichten in de hand – door röntgenonderzoek
langdurige mechanische belasting, Conservatieve behandeling
trauma of instabiliteit van het Pijnstilling
gewricht: Handtherapie
• >55 jaar Spalkbehandeling
• Meer bij vrouwen Soms: corticostroïdinjectie
• Meestal CMC-I gewricht → ook CMC-I
STT, PIP en DIPS
• Activiteitsgerelateerde
gewrichtspijn
• Verminderde knijpkracht in de
handspieren
• Stijfheid
• Functiebeperking
• Noduli van Bouchard (PIPs)
• Noduli van Heberden (DIPs)
• Flares: exacerbaties van pijn →
toegenomen warmte en hydrops
Triggervinger en Tendovaginitis van de flexorpezen van 20-29% herstelt spontaan
triggerduim de vingers of duim → vernauwing Corticosteroïdinjectie in
t.h.v. de A1-pulley: peesschede
• Leeftijd: 1-4 en 40-70 jaar Operatie bij ernstige
• Vaker bij vrouwen klachten
• Pijn bij buigen van de vinger
• Hokken van de vinger bij strekken
• Beperkingen bij buigen en
strekken van de vinger
• Meestal ringvinger, duim of
middelvinger van de dominante
hand
• Drukpijn over MCP-gewricht en
A1-pulley
Contractuur van Fibromatose van de aponeuris Operatieve correctie bij
Dupuytren palmaris: functionele belemmeringen
• >50 jaar → 53% bij mensen 76-80 van de hand, snelle
jaar → meestal zonder progressie van
flexiecontractuur flexiecontractuur of pijn
• Vooral bij mannen
• 50% heeft het in beide handen
• Zeer vaste en soms pijnlijke noduli
en bindweefselstrengen in de
handpalm en vingers
• Meestal in de straal van pink en
ringvinger
• Kan op lange termijn lijden tot
permanente flexiecontractuur
• Vergrote kans bij ziekte van
Peyronie en ziekte van Ledderhose
10
