Samenvatting klinisch redeneren
Les 1.1
Proactive nursing: klinisch redeneren in zes stappen
Ervaringsleren = wat je geleerd hebt kan je meenemen naar andere patiënten
Dit proces kan verwerkt worden in de leercirkel. Het is wel belangrijk dat er steeds meer
momenten van bewustwording zijn over wat men ervaren heeft en wat men naar aanleiding
hiervan geleerd heeft.
Je leert het beste klinisch redeneren door patient besprekingen te houden. Dit lijkt
heel erg op een casus bespreking. De situatie wordt in kaart gebracht en uitgebreid
uitgewerkt en doorgenomen. Het is belangrijk om het leren redeneren hardop en
interactief, dus in het bijzijn van anderen, te doen. Het voorbereiden en doen is erg leerzaam.
Klinisch redeneren is een vak
klinisch redeneren is een uiterst belangrijke professionele denkvaardigheid die je continu en bij
iedere patiënt gebruikt. Je moet een goed observatievermogen hebben. Klinisch redeneren is een
apart vak geworden.
De drie O’s van redeneren
Tijdens het denkproces van redeneren zijn drie onderdelen te onderscheiden. De basis en het
uitgaanspunt van redeneren is observatie. Hierbij orden je je gedachten en je komt tot een oordeel.
Observeren: hierbij gaat het over alle mogelijke feiten die je waarneemt, zoals klinische symptomen,
klachten,controles,labwaardes,bloedwaarden
Ordenen: aan de hand van de oobservaties ga je je gedachten ordenen. Het gaat om vragen als: wat
heb je nu waargenomen, waar zit het probleem, wat is het probleem, zijn er verbanden met andere
problemen en hoe breng ik dit alles oder woorden.
Oordelen: gaat om diagnosticeren, constateren of vaststellen. De oordeelsvorming is door midel van
een stoplichtsysteem teruggebracht naar drie keuzes die staan voor de status van problematiek .
Overdenken: is een extra functie en hierbij kijk je of je redenaties en observaties wel kloppen
Rood = stop -> je signaleert een actueel probleem c.q. punt waarop actie ondernomen moet worden.
Oranje = waarschuwing -> je signaleert een verhoogd risico, een bedreigde functie
Groen = veilig -> er is geen probleem/disfunctie
Het belang van de drie O’s is dat het bewust denken en het beroepsmatig nemen van beslissingen,
inzichtelijk, controleerbaar en bespreekbaar voor studenten en hun opleiders.
Zes stappen methodiek
Om klinisch concreet, eenduidig aan te leren is een methodiek nodig. Een methodiek geeft de
richting aan. De meeste kennen de methodiek wel maar doen het alleen door elkaar.
,Hoofdstuk 2 de zes stappen nader bekeken
Stap 1 Oriëntatie op de situatie
Bedoeld om de actuele gezondheidssituatie van de patiënt in kaart te brengen. De actuele
gezondheidssituatie wordt ook wel het klinich beeld genoemde. Een goede beschrijving van het
klinisch beeld is een belangrijke basis voro het bijstellen van de medische diagnse en/of medisch
beleid. Het klinisch beeld is de, zo nauwkeurig mogelijke, beschrijving hoe een ziekte/aandoening
zich op dat moment openbaart bij een patiënt. Het klinsich beeld wordt ondersteund door concrete
observaties en metingen.
Met behulp van de SBAR-methode kan je de gezondheidssituatie van je patiënten in kaart brengen.
Dit betekent dat je zelf de benodigde info kunt verzamelen en deze info, kort, bondig en concreet
kunt weergeven.
S: De mentale en fysieke gezondheidstoestand
-> situatie, je stelt jezelf voor, voor wie je belt en wat het probleem is, gebruik EWS
-> wie ben je en voor wie bel je met klachten
B: de bestaande of eerder doorgemaakte ziekten, allergieën, behandelingen, zwangerschap, huidige
behandeling, medicatiebeleid, een eventuele behandelingsbeperking
-> wat zijn de observaties en wat heb je al gedaan en wat zijn de vitale controles? Gebruik evt score
systeem.
-> Bezoek patiënt en controleer oa vitale waarde
A: de meetgegevens, observaties, bloedwaarden, de mogelijke oorzaken, de urgentie van de situatie
-> jouw analyse en wat jij denkt dat er aan de hand is, laat je professionaliteit zien door mee te
denken, je doet pas een suggestie als de arts ernaar vraagt
-> Geef je eigen analyse weer, als je het niet weet vertel dit gewoon
R: jouw aanbevelingenen ten aanzien van conultatie, aanvullend onderzoek, aanpassingen klinisch
beleid en eventuele overplaatsing van de patiënt.
-> welke respons verwacht jij van diegene aan de telefoon, verwacht je dat iemand langskomt omdat
het zo dringend is of kan hij ook later langs komen. Maak duidelijk wat je verwachtingen zijn van de
arts en maak een afspraak wanneer je de arts moet teurgbellen bij bepaalde problemen
-> vertel welke respons je van de arts verwacht
R: herhaal wat er is gezegd
Uitvoering
Communicatief gezien is het belangrijk dat alle specialisten dezelfde taal spreken. De SBAR geeft
richting aan het verzamelen, ordenen en interpreteren van info over de patiënt maar ook aan de
volgorde waarin je erover communceert.
Andere modellen zijn: EWS-core en SIRS-criteria
Relatie met de andere stappen
Stap 1 vormt het uitgangspunt voor verder klinisch redeneren. Je maakt in deze stao duidelijk wat er
aan de hand is. De volgende stappen moet je zien in het verlenge van deze stap. De 1 e is een
referentiepunt van de andere stappen. Deze stap bepaalt grotendeels de inhoud van de rest.
,Stap 2 klinische problematiek inzichtelijk
Tijdens stap 1 is er gekeken wat er aan de hand is en tijdens stap 2 wordt er gekeken naar wat er mis
is. Tijdens deze stap is het de bedoeling dat je duidelijk maakt wat de gevolgen van de ziekte of
aandoening voor het functioneren van de patiënt zijn.
Stap 2 wordt gedaan aan de hand van zogenoemde zorgthema’s. Er zijn al meer dan 20 thema’s
beschreven die geïnspireerd zijn van de ICF.
Selecteren en prioriteiten van zorthema’s
Je begint met een inventarisatie van de betrokken zorgthema’s. Stel prioriteiten over welke
zorgthema’s je kiest. De volgorde is te beplen door het principe ‘oorzaak en gevolg’ of door in acute
zorg veel gebruikte ABCD-methodiek, waar de volgorde vast staat met treat first taht kills first. Stap
twee is de lastigste stap dus daar moet je veel mee oefenen.
Redeneervaardigheden
Als VK wordt van je verwacht dat je kunt beredeneren:
- Welke zorgthema’s betrokken zijn
- Wat de bestaande of te verwachten problematiek is
- Wat de prioriteiten zijn
Je richt je ook op de onderlinge verbanden tussen de verstoorde zorgthema’s. Bovenal geldt dat je
over al deze punten professioneel moet kunnen communiceren en kunt samenwerken met collega’s,
de arts en de patiënt.
Relatie met de andere stappen
Stap 2 levert de zogenoemde toestandsdiagnose op. Per zorgthema geeft deze diagnoe inzicht in het
actuele functioneren maar ook in de te verwachten problematiek.
Stap 3 aanvullend onderzoek
Onderzoek is nodig om de oorzaak en/of gevolgen van een ziekte of aandoening aan te tonen. Als VK
moet je de vraag van de patiënt verduidelijken en dat je mee denkt met de onderzoeken.
Bij aanvullend klinisch onderzoek kun je denken aan de volgende vormen:
- Anamnese: interview over onstaat van klachten en symptomen
- Lichamelijk onderzoek: werking van orgaansystemen en symptomen van een ziekte
- Laboratoriumonderzoek
- Beeldend onderzoek: MRI, CT, echo
- Fysiologisch functieonderzoek: hierbij worden parameters gebrukt als beoordeling
voorbeelden zijn biopsie, punctie, scopie, drukmeting, ECG, EEG, EMG
Redeneervermogen
Als VK wordt van je verwacht dat je kunt beredeneren:
- Welke vormen van aanvullend onderzoek van belang zijn en wat er uitgezocht moet worden
- Wat de verwachte uitkomsten zijn en wanneer uitkomsten urgent/ernstig zijn.
- Je moet professioneel kunnen communiceren en kan samenwerken met andere naasten
- Je moet een uitspraak kunnen doen over de urgentie en ernst van afwijkende uitkomsten +
maatregelen kunnen treffen.
Uitvoering
Vk moeten vitale functies bewaken en observeren. Vk voeren dagelijks allemaal aanvullende
onderzoeken uit. VK denken mee bij de diagnose en begeleiden de patiënt tijdens onderzoeken.
, Relatie met de andere stappen
De eerste 3 stappen zij diagnostische stappen. In deze derde stap beredeneer je hoe de
veronderstelde ziekte, aandoening en/of stoorni bevestigd kunnen worden met aanvullend
onderzoek.
Stap 4 klinisch beleid
In deze stap wordt beredeneerd welke zorg nodig is. Zorg is gedefinieerd als: het geheel aan
interventies om de gezondheid van de zorgvrager in stand te houden of in goede conditie, of zo goed
mogelijk te doen zijn of te maken. De interventies kunnen we onderverdelen in drie gebieden:
somatisch, psychsociaal en zelfzorgfuncties.
Redeneervaardigheden
- De arts blijft verantwoordelijk voor het stellen van de diagnoses en het beleid.
- We pleiten ervoor dat je ls verpleegkundige altijd proactief meedenkt. Dat betekent niet dat je
afwachtend bent maar ook absoluut niet dat je de arts buitensluit en zijn/haar eigenhandig
overneemt.
- Als VK wordt van je verwacht dat je kunt beredeneren
1. Welke interventies en protocollen nodig zijn
2. Wie er geconsulteerd moet worden
3. Hoe de patiënt begeleid moet worden
4. Hoe de zelfzorgfuncties benaderd worden
- Je kan in hoofdlijnen beredeneren wat de volgorde van handelen is, bv de ABCDE-volgorde
- Ook hier is goede communicatie en samenwerking belangrijk
Uitvoering
Voor de uitvoering is het belangrijk dat er wordt gekeken naar of er een behandelingscode/
overeenkomst is met patiënten en of naasten. Deze kan namelijk verschillen per instelling. Kijk of er
wettelijke of ethische bezwaren zijn. En kijk of er sprake is van een pecifiek protocol.
Relatie met de andere stappen
Ook deze stap staat niet op zich. De invulling moet het logisch gevolg zijn van de verkregen info uit
stap 1,2 en 3.
Stap 5 Klinisch verloop
In deze stap wordt gekeken naar de fouten.
Redeneervaardigheden
1. Beredenen war het gewenste verloop van de casus op de korte en lange termijn kan zijn; wat de
prognose daarvan is.
2. Wat het ongewenste verloop van de casus op de korte en lange termijn kan zijn; welke
complicaties kunnen optreden, wat de risico’s van de behndleing zijn en wat de prognoses daarvan
zijn.
Uitvoering
Het is belangrijk dat je het verloop van de ziekte kent. Zo kan je het proces goed bewaken op de te
verwachtte resultaten. Ook zal je de begeleiding en naaste vertellen over het klinisch verloop.
Stap 6: ‘Nabeschouwing’
In de nabeschouwing neem je enigszins afstand van de casus en kijk je doormiddel van evaluatie en
reflectie naar gebeurtenissen
