Probleem 1: Peter heeft GEEN VRIENDEN, of toch wel? – Depressie behandeling
1. Wat is behandeling voor een depressieve stoornis (bij adolescenten) BV. CGT
De Haan, (2018) – H9: Gedragstherapie bij adolescenten
Algemene principes bij behandeling van adolescenten
Bij adolescenten niet altijd duidelijk in hoeverre zij vrijwillig hulp hebben gezocht, ondanks dat autonomie
(zelf beslissen) een steeds grotere rol in hun leven krijgt. Behandelaar moet een plaats zoeken tussen het
zijn een volwassene die opdrachten geeft en de autonomie van de adolescent.
De zelfdeterminatietheorie (ZDT) drie basisvoorwaarden voor intrinsiek gemotiveerd gedrag:
1. Competentie Er moeten er realistische, aantrekkelijke en uitdagende doelstellingen worden
geformuleerd. De adolescent moet daarnaast copingvaardigheden leren. De therapeut moet geloof en
vertrouwen in de mogelijkheden van de adolescent uitstralen. Er zijn drie regels:
Er moeten duidelijke consistente regels en verwachtingen worden opgesteld
Deze regels en verwachtingen moeten helder en duidelijk gecommuniceerd worden
Er moet consequent opgetreden worden bij overtreding van gemaakte afspraken.
2. Autonomie adolescent moet betrokken worden bij beslissingen en keuzes moeten hen voorgelegd
worden. Bij voorkeur worden er geen keuzes gemaakt waar de adolescent het niet eens mee is.
3. Verbondenheid therapeut moet empathische, respectvolle houding aannemen, vooral als niet goed
gaat in therapie. Therapeut moet niet boos/teleurgesteld, maar meelevend en empathisch reageren.
Belsher en Wilkes (1994) hebben 10 grondregels geformuleerd voor cognitieve behandeling van
depressieve adolescenten (sommige regels zijn algemeen toepasbaar):
1. Acknowledge the adolescent’s narcissicm: De erkenning van de neiging van adolescenten om
egocentrisch te denken en weinig oog te hebben voor de wensen en standpunten van anderen. De
therapeut accepteert dit en verdiept zich in het leven, de gedachten en ideeën van de adolescent.
Belangstelling voor adolescent kan hem te motiveren en vertrouwen winnen.
2. Adopt a mode of collaborative empirism: adolescent en therapeut zijn niet zo vanzelfsprekend gelijk
als volwassene en therapeut expliciet aandacht besteden aan het ontwikkelen van gelijkwaardige
samenwerking.
3. Adopt an objective stance (objectieve houding aannemen)
4. Include members of the social system
5. Chase the effect
6. Use Socratic questioning
7. Challenge the binary motive
8. Avoid blame
9. Operationalize the abstract
10. Model for the adolescent
Specifieke kenmerken en de behandeling van adolescenten
Therapiedoelen (behorend bij regel 1)
Therapeut moet oppassen niet slechts verlengstuk te worden van ouders (Als autoriteitsfiguur: ‘zegt u nou
eens dat hij beter zijn huiswerk moet maken’. Adolescenten gaan zich vaak verzetten tegen autoriteiten
en daarmee ook tegen de therapie.
Therapie moet een gevecht mét de adolescent zijn in plaats van tegen de adolescent. Alle partijen
doen het eens de zijn met de therapiedoelen, -opdrachten en afspraken. Voor inbreng adolescent kan
therapeut keuzemogelijkheden bieden.
Therapietrouw (behorend bij regel 2)
Therapieontrouw bij adolescenten omdat die zich verzetten tegen autoriteiten en regels.
Bij adolescenten is het makkelijk om het niet werkzaam zijn van de therapie te schuiven op gebrek aan
motivatie. Echter is een adolescent vaak niet ongemotiveerd, maar is het voor hen een zware last om te
veranderen.
De therapeut moet die last draaglijk maken. Het is belangrijk dat de werknemers goed op elkaar zijn
ingespeeld, er een duidelijk therapieprogramma is waaraan ondanks moeilijkheden wordt
vastgehouden en er moet een onvoorwaardelijk welwillende en begripvolle houding zijn richting de
cliënt.
Om de kans te vergroten dat een cliënt zich aan afspraken/opdrachten houdt, is het slim om een
metaregel voor therapie in te stellen: Wat we hier afspreken, doe je ook. Dit wordt met de cliënt besproken,
maar toont de therapeut ook in zijn gedrag.
Pagina 1 van 86
,Mogelijke redenen voor niet nakomen van afspraken:
De stap is te groot geweest
De opdracht was niet gemakkelijk in het dagelijks leven te passen
De omgeving reageert negatief
De opdrachten waren vergeten of zonder reden niet uitgevoerd
Therapeutische relatie
Een goede therapeutische relatie is cruciaal voor therapietrouw en motivatie om te veranderen.
Therapeutische technieken
Keuze van technieken
Een behandeling moet worden aangepast aan de vaardigheden en voorkeuren van cliënten.
Sommige cliënten vinden een theoretische uitleg van de behandelstrategie zinvol (wat kwam uit
onderzoek? hoe werken leerpricipes), anderen krijgen liever een speelse benadering.
Adolescenten die verbaal en intellectueel zijn, willen het liefst een techniek die daarop de nadruk legt,
zoals cognitieve gedragstherapie. Bij adolescenten die hier niet zoveel meehebben, kan cognitive
bias modification gebruikt worden. Dit wordt vooral gebruikt bij volwassenen met angst- en
dwangstoornissen. De cliënt leert niet door logisch redeneren op andere gedachten te komen, maar
traint andere gedacht met een computerprogramma.
Cognitive bias modification = Er staat een verhaaltje op een computerscherm dat op
verschillende manieren te interpreteren is. De laatste zin lost die ambiguïteit op op een positieve
manier, waarbij de cliënt een essentieel positief woord moet aanvullen. Zo wordt de cliënt
gedwongen een positieve interpretatie te maken.
Straffen en belonen
Bij kinderen en adolescenten is dit vaak niet meer zinvol. Hiervan kan alsnog gebruik worden gemaakt,
maar op een andere manier. De adolescent moet zeggenschap houden over de straffen en beloningen.
Het enkel toepassen van straffen en beloningen is vaak niet voldoende om gedragsveranderingen te
bewerkstelligen. Meer interventies nodig
Niet iedere straf is even effectief. Het beste is als de straf onplezierig is, maar wel tot iets goeds leidt voor
de betrokkene en/of mensen uit zijn omgeving (extra huishoudelijke taken, kamer opruimen, bladzijden
lezen uit een boek voor school.
Het puntenprogramma
Methode met een puntenprogramma heeft succes. Aan verschillende exposure-opdrachten worden punten
toegekend aan de hand van de moeilijkheidsgraad. Er worden afspraken gemaakt over het aantal punten
dat per week gehaald moet worden. De cliënt bepaalt zelf of hij dit haalt met veel makkelijke of weinig
moeilijke opdrachten
De belachelijk kleine opdracht
Worden ingezet als therapieopdrachten te moeilijk zijn voor de succeservaring
De rol van de ouders
Belangrijke punten bij iedere behandeling:
► Ook de ouders informatie over stoornis van hun kinderen, over de behandelmogelijkheden en over de
aard van de voorgestelde behandeling. De ouders moeten geen schuldgevoel krijgen.
► Verhaal van ouders moet serieus genomen worden. Verhaal over hun mislukte pogingen geeft
informatie over de te volgen behandelstrategieën. (Pas als ze zich serieus genomen voelen, zijn ze
bereid mee te werken aan de therapie en eventueel hun gedrag te veranderen)
► Ouders zijn onmisbaar voor informatie over de voortgang thuis.
► Vaak zijn gedragsveranderingen van ouders nodig, zij dragen bij aan problemen van hun kind.
Veel adolescenten klagen over ‘te klein gehouden worden’ door hun ouders. Veel ouders klagen over
adolescenten die ‘te zelfstandig willen zijn’. Dit komt doordat ouders het volbrengen van ontwikkelingstaken
door hun kinderen op latere leeftijd verwachten dan de kinderen zelf: het eigen geld beheren, verkering
hebben, zelf de tijd om thuis te komen bepalen, etc.
Deze verschillen in verwachtingen hangen samen met conflicten. Er moet geleerd worden om te
onderhandelen door in gesprek te gaan en naar elkaars opvatting te luisteren.
Pagina 2 van 86
,1. De eerste stap is dan gericht op samenwerking tussen ouders en adolescent. De therapeut moet beide
partijen te vriend houden en begrip tonen voor ieders standpunt en emoties. Iedereen mag zijn
problemen uiten, waarbij de therapeut belangstelling en begrip toont en zorgt dat degene ongestoord
aan het woord kan blijven.
2. De volgende stap is om een precieze, zo objectief mogelijke inventarisatie te maken van wat er mis
gaat thuis en wat ieder verkeerd doet. Daarna probeert de therapeut de partijen dichter bij elkaar te
brengen en een basis te vinden om met elkaar te praten over een gemeenschappelijk beleid. Zonder het
volledig met elkaar eens te zijn, kunnen de partijen begrip opbrengen voor elkaars standpunt: kun je je
voorstellen dat …
Ook worden algemene therapiedoelstellingen genoemd, waarmee niemand het oneens kan zijn: ik neem
aan dat u wilt dat uw zoon/dochter gelukkig is. Daarna wordt besproken wat iedereen daaraan zelf kan
bijdragen en wat een ander kan doen. Als er samenwerking is, kan een programma worden opgesteld,
waarbij alle partijen een opdracht krijgen en waarin problemen worden verminderd.
Wanneer de problematiek ruzies tussen adolescent en ouders betreft, is gezinstherapie nodig: de
behandeling betreft de omgang van adolescent en ouders.
Cliënten met BPS staan vaak ambivalent tegenover behandeling, hun gedrag is onvoorspelbaar en hun
stemming wisselt vaak. Voor hen is de dialectische gedragstherapie (DGT) ontwikkeld.
► Hierin staat acceptatie van de cliënt zoals deze nu is (inclusief zelfacceptatie) in de context van hulp
om te veranderen centraal.
► Het uitgangspunt is dat het belangrijkste probleem van de cliënt een probleem van een gebrek in
emotieregulatie vaardigheden is in een omgeving die daarmee niet kan omgaan.
► De ouders leren om anders te reageren op het heftige gedrag van hun kind en leren het niet af te
keuren, maar het reguleren te zien als vaardigheid die geleerd kan en moet worden.
In dialectische gedragstherapie wordt nooit boos en bestraffend gereageerd.
I. De eerste stap is valideren: aanvaarding van emoties zoals die zijn (hoe overdreven dan ook).
II. Daarna wordt samen met de cliënt bekeken hoe de ontstane problemen opgelost kunnen worden
en de veiligheid gegarandeerd kan worden (bij suïcidedreiging). Er worden samen gedragsanalyses
gemaakt: wat gebeurde er toen en toen waardoor je weer de neiging kreeg om jezelf te snijden;
waarover hadden jullie het toen je ruzie kreeg met je ouders?
De nadruk ligt opvallend weinig op de ‘waarom’ van gedrag, maar vooral op het NIET-OORDELEN
Rasing, Stikkelbroek, & Creemers, 2018 – Depressieve adolescenten, zorg op zich.
Depressie: In NL Jaarlijks 37.000 jongeren (een van de meest voorkomende psychische stoornissen
onder adolescenten(13-17 jaar oud)) – 12,6% vd jongeren een depressie gehad tussen 13 en 17jr.
Minder sociale contacten
Presteren slechter op school
Vaker werkloos
Meer risico op een volgende depressieve episode, andere psychische problemen op volwassen leeftijd
en suïcide.
Veel vaker in de somatische zorg en geestelijke gezondheidszorg terecht
In hun werkend leven maken zij minder arbeidsuren.
Vroegsignalering, preventieprogramma’s, goede behandelingen en terugvalpreventie(lifetime
approach) zijn cruciaal om de risico’s en gevolgen van een vroege depressie te minimaliseren.
Vroegsignalering:
Geen systematische vroegsignalering & versnipperd preventieaanbod (door onvoldoende bewijs)
Voor het goed organiseren van vroegdetectie (door actieve screening) en het vervolgtraject is het
essentieel dat verschillende organisaties op regionaal niveau goed samenwerken.
Screening via STORM-Projecten(Strong Teens and Resilient Minds)
STORM: In 2de jaar van de middelbare school gescreend op depressieve symptomen, aan de hand van de
vragenlijst (CDI) Adolescenten met een verhoogde score doorverwezen naar een geindiceerd
depressiepreventieprogramma.
Ongeveer 15% vd meisjes en 5% vd jongens een verhoogde depressiescore
Ongeveer 0,3% vd adolescenten ernstige suïcidale gedachten Deze patiënten werden binnen 48
Pagina 3 van 86
, uur gezien door een getrainde hulpverlener die hen – indien nodig – direct doorverwees naar de
ggz.
De ervaring met de STORM-projecten laat ons zien dat het screenen van adolescenten op depressieve
symptomen uitvoerbaar is en dat dit ook daadwerkelijk leidt tot het vroegtijdig signaleren van jongeren met
een verhoogd risico op depressie!
Preventie:
Vooral de selectieve en geïndiceerde preventieve interventies – gebaseerd op technieken
van bijvoorbeeld CGT – blijken effectief zijn in het verminderen van depressieve symptomen en het
voorkomen van een depressie.
→ Universele preventieprogramma’s hebben geen effect op depressieve symptomen, maar in een
andere vorm kunnen deze bijvoorbeeld wel de kennis en bewustwording van mentale gezondheid
bij adolescenten vergroten.
→ Vooral het combineren van universele preventie met selectieve of geïndiceerde preventie lijkt
een veelbelovende stepped- care aanpak.
In STORM-projecten kwamen alleen jongeren met verhoogd risico depressie bij een preventieprogramma:
In de praktijk blijkt het vaak lastig om jongeren te motiveren voor deelname aan dergelijke
preventieprogramma’s, bijvoorbeeld omdat zij op dat moment weinig last hebben van hun klachten,
of omdat deze wekelijks of dagelijks fluctueren.
Ook zijn in preventieprogramma’s drop-outs hoog, wat ten koste gaat van de doelmatigheid.
Kosteneffectiviteitsonderzoek laat zien dat de opbrengsten van evidence-based preventieprogramma’s
positief zijn, mits deze preventieprogramma’s worden aangeboden door goed getrainde professionals en
in de directe omgeving van de jongeren, zoals op middelbare scholen.
Behandeling:
Belang bij zo vroeg mogelijk behandeling met een bewezen effectieve interventie.
→ Depressiebehandelingen bij adolescenten kennen kleine/middelmatige effectgrootte (d = 0,34)
→ De Multidisciplinaire Richtlijn Depressie bij Jeugd wordt helaas niet overal in de ggz wordt gevolgd.
Naast de evidence-based behandelingen, zoals cognitieve gedragstherapie (CGT), interpersoonlijke
psychotherapie (IPT) en medicatie, worden er verschillende niet evidence-based behandelingen gegeven,
zoals probleemoplossende therapie en vaktherapie. Volgens richtlijn ook behandelingen per ernst:
Lichte depressie: Adviezen voor psycho-educatie, running therapie of bibliotherapie
Matige depressie: Adviezen voor CGT of IPT
Ernstige depressie: Adviezen voor CGT met medicatie
Jongeren krijgen nog niet altijd de behandeling die past bij de ernst van de depressie; soms is sprake van
overbehandeling of onderbehandeling.
Verder kennen ook de behandelingen een hoge drop-out en sluiten deze ook niet altijd goed aan bij de
jongeren zelf Sommige lijken zelfs niet of nauwelijks te profiteren van de aangeboden
behandelingen.
Voorafgaand aan behandeling prognose in kaart brengen!, door meenemen van:
► Iemands behandelgeschiedenis (eerder behandeld in de gespecialiseerde GGZ, maar zonder effect).
► Risicofactoren voor een chronische depressie (zoals de duur van de depressieve episode, eerdere
depressieve episodes, suïcidaliteit, familiaire belasting, vroegkinderlijke traumatisering en co-
morbiditeit).
Wanneer bijvoorbeeld wordt ingeschat dat een jongere een verhoogd risico op een chronische
depressie heeft, kan een intensievere behandeling gestart waarin veel aandacht
Belangrijk dat de regionale zorgketen deze groep patiënten ook na de behandeling blijft volgen vanuit de
lifetime approach (vanwege verhoogd risico op terugval en de tijdige detectie daarvan)
Terugvalpreventie:
20-60% van de jongeren die behandeld zijn blijkt depressie na 1 à 2 jaar terug te keren Na 5 jaar geldt
dat voor 70% v/d jongeren
Onderzoek bij volwassenen heeft aangetoond dat terugvalpreventie met een aangepaste cognitieve
gedragstherapie – namelijk preventieve cognitieve therapie (PCT) – praktisch uitvoerbaar en
effectief is
Pagina 4 van 86
