Samenvattingen Van Diagnostiek naar Behandeling 2
Studiejaar 2019-2020
Inhoudsopgave
Week 1
Bosch & Prins - N=1 gevalsstudies kinderen en jongeren. Hoofdstuk 1: Inleiding
Cohen, Feinstein, Masuda, & Vowles - Single-case research design in pediatric psychology:
Considerations regarding data analysis
Chambless & Ollendick - Emperically supported psychological interventions: Controversies
and evidence
Week 2
Prins, Bosch, & Braet - Gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen: Geschiedenis, kenmerken
en overwegingen bij het gedragstherapeutische proces
Noorloos, Bosch, & Hermeler - Gedragsassessment en psychodiagnostiek bij kinderen en
jeugdigen: een getrapte benadering
Week 3
Bannink – Positieve cognitieve gedragstherapie
Geller & Porges – Therapeutic presence: Neurophysiological mechanisms mediating feeling
safe in therapeutic relationships
Week 4
Zack, Castonguay, & Boswell - Youth working alliance: a core clinical construct in need of
empirical maturity
Week 5
Van Dorsten, Ten Broeke & Korrelboom - Protocollaire behandeling op maat: een
casusbeschrijving
Borckardt et al. - Clinical practice as natural laboratory for psychotherapy research
Week 6
Hafkenscheid & van Os – Wat ieder die betrokken is bij ROM zich over de metingen moet
realiseren
Week 7
Korrelboom – De transdiagnostische benadering
,Week 1
Bosch & Prins: N=1 gevalsstudies kinderen en jongeren
Hoofdstuk 1: Inleiding
1.1 De plaats van het N=1 design in het psychotherapieonderzoek
Bij N=1 studies worden bij dezelfde patiënt de klachten op een aantal momenten gemeten
tijdens de fase voorafgaand aan de behandeling (de baseline), tijdens de behandeling en de
afronding ervan. Frequentie en ernst van de klachten tijdens de baseline en na afloop kunnen
dan worden vergeleken. Met N=1 zijn grote ontdekkingen gedaan, zoals klassieke
conditionering van Pavlov en operante conditionering van Skinner. Met N=1 kan je de
gedragsverandering op de voet volgen. Je kan beantwoorden: wanneer en onder welke
omstandigheden verandert het gedrag en hoe ontstaan nieuwe gedragspatronen? Het over
langere tijd met herhaalde metingen evalueren van probleemgedrag en het behandelverloop
van een of meer patiënten vanaf baseline tot en met behandelfasen kan nuttige informatie
opleveren over of, wanneer en zelfs waarom een bepaalde interventie werkt. Drie redenen
waarom we wel veel over groepsdesigns leren, maar niet over N=1:
1. Groepsdesigns zijn (wanneer er gerandomiseerd is) geschikt om te controleren voor
variabiliteit die er tussen de deelnemers aan een onderzoek bestaat.
2. Vragen die voor beleidsmakers en verzekeraars belangrijk zijn: Je kan kijken of
behandeling X in het algemeen effectief is om een diagnose te behandelen, vergeleken
met niks doen of een andere behandeling. Ook kan gekeken worden naar welke
interventie het meeste effect heeft voor de grootste groep.
3. N=1 heef te lijden gehad onder een slecht imago
De systematische evaluatie van psychologische interventies via RCTs is heel belangrijk, en
wordt gezien als de gouden standaard voor het testen van de effectiviteit van interventies voor
grote groepen, maar drie belangrijke beperkingen:
1. De RCT levert de beste interne validiteit, maar beperkte externe validiteit. Resultaten
zijn vaak niet van toepassing op individuele patiënt. Komt door strikte inclusie- en
exclusiecriteria die comorbiditeit bijv. uitsluiten en de uitgebreide training die
behandelaars ontvangen. Beiden zijn niet representatief voor klinische praktijk.
2. Effectiviteit van een interventie is vaak situatiespecifiek en afhankelijk van specifieke
omstandigheden. Je kan vaak een protocol niet precies uitvoeren zoals het hoort. En
behandelmethoden worden onderzocht bij groepen patiënten met een specifieke DSM-
classificatie. Maar psychische klachten zijn zeer heterogeen. RCTs gaan uit van scherp
afgebakende ziekten en scherp afgebakende interventies.
3. Het wordt betwijfeld of RCTs wel echt causale verbanden blootleggen. Het
mechanisme dat werkzaam is in de behandeling is niet per se het mechanisme wat de
stoornis veroorzaakt.
N=1 designs geven antwoord op vragen als: hoe effectief is deze interventie of dit onderdeel
van de interventie voor deze patiënt? Tot nu toe zijn er nog geen interventies effectief
bewezen door een aantal N=1 studies, maar altijd op basis van groepsstudies.
1.2 N=1 designs in onderzoek en praktijk
De oudste N=1 methode is de casusbeschrijving: de klinische gevalsbeschrijving. De patiënt
en het verloop van de behandeling wordt beschreven. Er wordt niet expliciet gemeten, behalve
subjectieve indrukken van overwegingen over voortgang en resultaat van de behandeling
(Kleine Albert, Freud). Er is dan geen interventie en het is een niet-experimentele N=1
methode: de experimentele variabele (interventie) wordt niet systematisch gevarieerd. Dat is
voor alles onder de stippellijn. B-fase-trainingsstudie heeft 1 interventiefase en voor-
, nametingsstudie doet geen herhaalde metingen tijdens de interventiefase. Het twee-fasen-A-
B-design (phase change without reversal design) is het eenvoudigste N=1 design. Het A-B-
design verschilt van voor-nametingsonderzoek doordat de meting van de afhankelijke
variabele tijdens de interventie (B) plaatsvindt. Het is een ‘quasi-experimenteel design’,
omdat het een zwakke interne validiteit heeft. Bij een A-B-design moet je namelijk kijken
naar: 1) rijping als mogelijk effect van verandering, 2) de observatie zelf kan
gedragsverandering teweegbrengen, 3) de instrumentatie.
Andere bedreigingen voor interne validiteit zijn 1) type data (objectief/subjectief), 2) gebruik
van herhaald meten versus alleen voor- en nametingen, 3) stabiliteit van het probleem, 4) type
effect (abrupt of geleidelijk).
Een andere variant is A1-B1-A2-B2 design. Dit is een baselinefase, daarna behandeling (B1),
als behandeling wordt afgebroken nieuwe natuurlijke baseline (A2), waarna de behandeling
weer kan worden opgestart (B2).
Alleen de designs boven de horizontale lijn gebruiken N=1 optimaal: interventie wordt
systematisch gevarieerd over verschillende fases en de afhankelijke variabele wordt
herhaaldelijk en frequent gemeten. Er zijn vier experimentele designs, die allemaal
randomisatie toe kunnen passen, maar wordt niet altijd gedaan. Niet elk design is praktisch of
ethisch uitvoerbaar. De baseline is heel belangrijk, een langere baseline is het meest
wenselijk. Vaak wordt de baseline echter vervangen door een eenmalige voormeting met
gestandaardiseerde vragenlijsten.
Tijdreeksdesigns: bepaalde variabelen worden over een bepaalde tijdseenheid herhaaldelijk
gemeten (bijv. elke dag, elke week). Hiermee wordt zichtbaar hoe veranderingen over de tijd
verlopen en niet alleen of er verandering optreedt. Het vergt veel motivatie en werkdruk is
vaak te hoog, maar draagt wel positief bij aan behandelresultaat. Men kan deze gegevens
analyseren en systematisch weergeven.
1.3 Kan het N=1 onderzoek de kloof tussen onderzoek en praktijk overbruggen?
Kennis in de klinische praktijk vindt maar moeilijk zijn weg naar wetenschappelijke
modellen. Wat in effectonderzoek met grote groepen wordt gevonden is aan de andere kant
niet zomaar bruikbaar voor de clinicus. De N=1 methode kan deze kloof op verschillende
manieren overbruggen. Je kan namelijk onderzoeken of een behandeling voor angst bijv. ook