Week 1
Hoofdstuk 5 agressie in forensische psychiatrische instellingen
Meten van agressie:
Voor de preventie van agressie in psychiatrische instellingen is een betrouwbare en
laagdrempelige registratie van agressie essentieel. In forensisch psychiatrische centra worden
agressie-incidenten geregistreerd, maar de methoden variëren per kliniek, wat de
vergelijkbaarheid van cijfers bemoeilijkt. Een uniforme registratie is belangrijk voor zowel de
preventie van incidenten als het inschatten van de kans op hernieuwde geweldadigheid na
ontslag. Eerdere agressie is namelijk een sterke voorspeller van toekomstig agressief gedrag.
Registratie moet niet alleen focussen op wat er tijdens een incident gebeurt, maar ook op de
mogelijke aanleidingen voor agressie. Het meten van agressie kan grofweg worden verdeeld in
zelfrapportagemethoden, waarbij patiënten hun eigen agressiviteit inschatten, en
observatieschalen, waarbij zorgverleners het gedrag observeren.
2.1 zelfrapportage van agressiviteit
Er worden vaak zelfrapportage vragenlijsten van agressie gebruikt in gesloten forensische
instellingen. Echter, tbs-patiënten neigen ernaar sociaal wenselijke antwoorden te geven,
waardoor hun rapportages van agressie en vijandigheid mogelijk onjuist zijn. Onderzoek toont
aan dat tbs-patiënten lager scoren op deze zelfrapportage-instrumenten dan poliklinische
patiënten, wat de validiteit van deze metingen in twijfel trekt. de zelfrapportag instrumenten zijn
dus niet geschikt om de speci eke omstandigheden van agressie-incidenten vast te leggen.
Daarom zijn agressieobservatieschalen, die door derden worden ingevuld, waarschijnlijk
geschikter om de prevalentie en aanleidingen van agressie in forensische instellingen te
bestuderen, omdat ze niet beïnvloed worden door sociaal wenselijke antwoorden van
patiënten.
2.2 agressie observatieschalen
Agressieobservatieschalen zijn cruciaal voor de preventie van agressie door het direct
registreren van incidenten, wat sta eden helpt re ecteren op uitlokkende factoren. De
betrouwbaarheid van incident-gebaseerde methoden hangt af van de bereidheid van het team
om alle incidenten vast te leggen, en bij hoge frequentie kan 'registratiemoeheid' optreden.
Periodiek ingevulde schalen, zijn makkelijker te implementeren, maar geven geen inzicht in
speci eke incidenten. Een combinatie van beide methoden wordt aanbevolen voor effectiever
onderzoek naar agressieverminderende interventies.
3. Prevalentie van agressie
Agressieve incidenten zijn veelvoorkomend op gesloten (forensisch) psychiatrische afdelingen.
Onderzoek toont aan dat patiënten gemiddeld bijna tien agressieve incidenten per jaar
vertonen. En twee derde van de medewerkers in de afgelopen vijf jaar slachtoffer is geworden
van fysiek geweld. Restricties voor patiënten, zoals het niet vrij kunnen verlaten van de afdeling,
leiden paradoxaal genoeg vaak tot agressief gedrag. Uit onderzoek blijkt dat vaak meerendeel
van de incidenten onder TBSers geweldsincidenten zijn. Voor een goed begrip van agressie in
instellingen is het cruciaal om ook mildere vormen van agressie, zoals verbale dreigementen,
systematisch te registreren. Dit draagt bij aan het onderzoek naar ontlokkende factoren van
agressie en de effectiviteit van agressieverminderende interventies.
4. Preventie van agressie
fi fi fl fl
, Onderzoek toont aan dat psychiatrische stoornissen, vooral schizofrenie, samenhangen met een
verhoogde kans op gewelddadig gedrag. Medicatie, vooral antipsychotica, wordt vaak gebruikt
om gewelddadig gedrag te verminderen, maar niet alle patiënten pro teren ervan en er is
beperkt bewijs voor de effectiviteit tegen agressie. Echter, niet alle patiënten met schizofrenie
pro teren ervan en er is weinig bewijs dat antipsychotica speci ek agressiviteit verminderen.
Voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen of impulscontrolestoornissen ontbreekt een
duidelijke farmacologische strategie. Sederende medicatie kan gedragsproblemen beter
hanteerbaar maken, maar leidt vaak niet tot blijvende verbeteringen en kan nadelige effecten
hebben, zoals afhankelijkheid.
Naast medicatie worden aanvullende strategieën op afdelings- en stafniveau aanbevolen om
agressie te verminderen. Een veelbelovende is het gebruik van voedingssupplementen, die in
studies leidden tot een afname van agressie bij gedetineerden.
Onderzoek wijst uit dat 86% van de agressieve incidenten op psychiatrische afdelingen
voorafgaat aan een interactie tussen patiënten en staf. Dit suggereert dat niet alleen
patiëntkenmerken, maar ook situationele factoren bijdragen aan agressie. Vaak heersen er op
afdelingen situaties van overprikkeling. Dit kan leiden tot een verhoogd risico op agressief
gedrag
Een effectieve strategie om agressie te verminderen is dagelijkse screening op risicogedrag, wat
kan leiden tot minder agressie en gebruik van dwangmaatregelen. Daarnaast kan een mismatch
tussen de eisen van therapieën en de capaciteiten van patiënten ook leiden tot frustratie en
agressie. Het is essentieel om behandelingen beter af te stemmen op individuele behoeften.
Communicatieve stress kan verminderd worden door duidelijke en consistente informatie te
verstrekken over behandeldoelen en afdelingsregels. Het aanwijzen van een persoonlijke
begeleider voor elke patiënt en het verhogen van het aantal goed opgeleide sta eden kan ook
bijdragen aan een betere communicatie en het voorkomen van agressie.
Verder blijkt uit onderzoek dat agressief gedrag vaak niet zonder waarschuwing komt. Het is
cruciaal dat zowel behandelaren als patiënten waarschuwingssignalen van agressie leren
herkennen. De Early Recognition Method van Fluttert (2008, 2010) biedt een manier om deze
signalen te detecteren en te gebruiken in de preventie en behandeling van agressief gedrag.
Kader 5.1
Hersenen: amygdala en prefrontale cortex bij agressief gedrag
De amygdala, dat betrokken is bij emotionele processen, vertoont een verminderd volume bij
individuen met agressief gedrag. Bij personen met antisociaal gedrag lijkt de amygdala
overactief te zijn bij het waarnemen van bedreigende gezichtsuitdrukkingen, maar minder actief
in neutrale situaties. De activiteit van de amygdala is vaak instabiel en slecht gereguleerd bij
ernstige agressie.
Andere hersengebieden, zoals de (OFC) en de (ACC), zijn ook gerelateerd aan agressief
gedrag. De OFC speelt een rol in emotieregulatie en motivatie, terwijl de ACC wordt
geassocieerd met con ictoplossing en zelfbewustzijn. De zwakke verbinding tussen deze
frontale gebieden en de amygdala lijkt een belangrijke factor te zijn bij agressief gedrag.
fi fl fi fi fl
,Neuropsychologisch onderzoek toont aan dat personen met antisociaal gedrag slechter scoren
op tests van werkgeheugen en aandacht, vooral bij fysieke agressie
Genetische aspect
Antisociaal gedrag is voor 40 tot 60% genetisch bepaald. Fysieke agressie is erfelijker dan niet-
agressief gedrag. Hoewel geen enkel gen signi cante invloed lijkt te hebben op crimineel
gedrag, suggereren studies dat meerdere genen, in interactie met omgevingsfactoren,
bijdragen aan het ontstaan van antisociaal en agressief gedrag.
Kader 5.2
Serotonine wordt vaak geassocieerd met agressief gedrag, waarbij lagere niveaus kunnen
leiden tot meer agressie en woede. Dit verband is complex en hangt af van factoren zoals het
type agressief gedrag en de hersenlocatie. Serotonine beïnvloedt de verbinding tussen de
frontale hersengebieden en de amygdala, wat kan bijdragen aan agressie.
Het dopaminerge systeem is ook relevant, maar er is weinig duidelijkheid over de richting van
de relatie. Het gen, dat dopamine-afbraak reguleert, heeft verschillende varianten die mogelijk
invloed hebben op impulsiviteit en agressief gedrag (hoge dopamine afbraak = agressiever) .
Kader 5.3
Er is veel onderzoek gedaan naar de relatie tussen antisociaal agressief gedrag en hormonen,
met de meeste focus op cortisol en testosteron. Cortisol, het 'stresshormoon', lijkt negatief
samen te hangen met agressief gedrag; ernstiger agressie gaat vaak gepaard met lagere
cortisolniveaus, hoewel er ook bewijs is voor verhoogde cortisol bij agressieve individuen.
Testosteron wordt vaak geassocieerd met agressief gedrag, maar het wetenschappelijke bewijs
voor dit verband is zwak, vooral bij volwassenen; bij kinderen is de relatie minder duidelijk.
Testosteron lijkt eerder te verband houden met sociale dominantie dan met agressie.
Belangrijk is de verhouding tussen cortisol en testosteron: een hoog testosterongehalte kan de
gevoeligheid voor beloningen verhogen, terwijl een lage cortisolconcentratie de
angstgevoeligheid vermindert. Deze relatie wordt echter beïnvloed door geslacht, psychopathie
en pathologische persoonlijkheidsproblemen.
5. Early recognition method
ERM (Early Recognition Method) is een methodisch systeem in de forensische psychiatrie dat
zich richt op het vroegtijdig herkennen en beheersen van risicogedrag bij patiënten, met als
doel om crises en escalaties te voorkomen. Het systeem biedt een gestructureerde aanpak
waarbij patiënten, samen met sociotherapeuten, leren om hun eigen vroege
waarschuwingssignalen te identi ceren en vast te leggen in een signaleringsplan. Dit
signaleringsplan dient als een persoonlijk hulpmiddel waarin speci eke gedrags- en
stemmingsveranderingen, die vooraf kunnen gaan aan agressie of ontregeling, nauwkeurig
worden beschreven. Deze signalen zijn vaak patiëntspeci ek, ook wel "signature risk signs"
genoemd, en kunnen in verschillende fasen van gedragstherapeutisch werk worden besproken
en geanalyseerd.
fi fi fi fi
, Vooral in de vroege fase van gedragsverandering – wanneer er sprake is van subtiele, maar
waarneembare signalen – kunnen stabiliserende interventies effectief zijn. Met de ERM-methode
wordt daarom geprobeerd om samen met de patiënt deze vroege signalen te leren herkennen
en adequaat te interpreteren, zodat preventieve maatregelen tijdig ingezet kunnen worden.
ERM is opgebouwd in vier fasen, die een systematisch verloop kennen:Introductiefase,
Inventarisatiefase, Monitoringfase en Actiefase
ERM wordt beschouwd als een dialooggerichte riskmanagementstrategie. Dit betekent dat de
methode niet alleen gericht is op het beheersen van gedrag, maar ook op het versterken van de
motivatie en medewerking van de patiënt. Sociotherapeuten hanteren daarbij een neutrale,
niet-oordelende houding, wat van groot belang is bij het werken met patiënten die mogelijk
weerstand of vijandigheid voelen tegenover hulpverleners.
Onderzoek toont aan dat ERM bijdraagt aan een afname van agressie-incidenten en separaties.
TAKE AT HOME MESSAGE:
- Voor preventie van agressie, en voor evaluatie van de behandelvoortgang, is een
betrouwbare registratie van intramuraal vertoond agressief gedrag in forensisch psy-
chiatrische instellingen onmisbaar.
- Agressie en crises ontstaan zelden van het ene op het andere moment. Er gaat vaak een
spanningsopbouw aan vooraf, met dikwijls ook gedragskenmerken die typisch zijn voor de
patiënt in kwestie.
- Diverse factoren kunnen een rol spelen bij het ontstaan van agressie van forensisch
psychiatrische patiënten. Op maat gemaakte preventieve strategieën en analyses van de
(mogelijke) oorzaken van agressie zijn nodig om agressie-incidenten van forensisch
psychiatrische patiënten te voorkomen
Hoofdstuk 9 diagnostiek van de psychopathie
2. Het concept psychopathie
Psychopathie is een complexe persoonlijkheidsstoornis die invloed heeft op zowel affectieve als
interpersoonlijke aspecten.
Cleckley stelde zestien criteria op om psychopathie te de niëren, waaronder
gedragskenmerken als onbetrouwbaarheid, antisociaal gedrag en een onpersoonlijk seksleven.
Psychopaten missen vaak empathie, schuldgevoelens, schaamte en wederkerigheid in relaties.
Tegelijkertijd kunnen ze charme uitstralen en een ogenschijnlijke emotionele stabiliteit tonen,
zonder angst en nervositeit. Hoewel Cleckley niet noodzakelijk crimineel gedrag met
psychopathie associeerde, wordt er schade in sociale omgevingen veroorzaakt door deze
persoonlijkheidskenmerken.Onder invloed van Cleckley's werk werd in de DSM-II het concept
van de 'antisociale persoonlijkheidsstoornis' opgenomen. Dit leidde tot een onderscheid tussen
antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASPD) en psychopathie: niet iedereen met ASPD vertoont
de kenmerkende persoonlijkheidsaspecten van psychopathie.
Patrick e.a. (2009) het triarchische model dat psychopathie beschrijft met drie
hoofdkenmerken:
- ontremming (problemen met impulscontrole, zelfregulatie, lage frustratie tolerantie)
- onverschrokkenheid (gebrek aan angst, zelfvertrouwen, avontuurlijkheid)
- gemeenheid (gebrek aan empathie en emotionele kilheid, sensatiezoeker door destructie).
fi
