Taak 4 NL
Judith B Prins, Jos W M van der Meer, Gijs Bleijenberg: Chronic fatigue syndrome
Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) is de term die algemeen wordt aanvaard voor het
scala aan klachten dat patiënten gewoonlijk myalgische encefalomyelitis (ME) of chronische
vermoeidheid en immuundisfunctie syndroom noemen. CVS wordt gekenmerkt door
aanhoudende en onverklaarbare vermoeidheid die leidt tot ernstige beperkingen in het
dagelijks functioneren. Bij de ziekte ME was naast neurologische symptomen chronische
vermoeidheid een belangrijk symptoom (mogelijke rol van virussen en andere micro-
organismen werd onderzocht). Bij afwezigheid van een herkenbare oorzaak werd ME een
psychiatrische aandoening of een ziekte uit de 20e eeuw genoemd.
Definitions: In alle CFS-casusdefinities wordt de ziekte geïdentificeerd door middel van
symptomen, invaliditeit en uitsluiting van verklarende ziekten, en niet door middel van
fysieke tekenen of afwijkingen in laboratoriumtestresultaten. Hoewel beschrijvende definities
gebruikelijk zijn voor psychiatrische stoornissen, voelen veel artsen zich ongemakkelijk om
ze te gebruiken als enige methode voor de diagnose van lichamelijke klachten. Eén ding
waarover de wetenschappers het eens waren, was het noemen van de ziekte CVS, terwijl
patiënten en artsen ME prefereerden. Patiënten waren terughoudend om CVS te gebruiken,
omdat in de WHO 1992-classificatie neurasthenie, die werd geassocieerd met CVS, was
gekoppeld aan psychiatrie en postvirale vermoeidheidssyndroom (goedaardige myalgische
encefalomyelitis) was gekoppeld aan neurologie, hoewel de beschrijvingen van de twee
aandoeningen identiek waren. De afgelopen jaren verenigde het Britse
samenwerkingscentrum van de WHO-gids voor geestelijke gezondheid in de eerstelijnszorg
CVS en ME in één psychiatrische code. De WHO stond echter geen dubbele classificatie van
dezelfde aandoening toe; ME bleef geclassificeerd als een neurologische aandoening en
patiëntenorganisaties namen de naam CVS / ME aan. Om de problemen in verband met de
definitie van CVS op te lossen, moeten de consensuscriteria worden gevalideerd door studie
van cohorten van patiënten met de aandoening in verschillende landen in de nabije toekomst.
Epidemiology and prognosis: De problemen met de definitie hebben de resultaten van
epidemiologische studies beïnvloed. Prevalentie varieert sterk. Prevalentie bij volwassenen
van 0,23% en 0,42%; de percentages waren hoger bij vrouwen, leden van minderheidsgroepen
en mensen met een lager opleidingsniveau en beroepsstatus. De geschatte prevalentie van
CVS is veel lager bij kinderen en adolescenten dan bij volwassenen. Een recente
systematische review van de prognose van CVS toonde aan dat volledig herstel zonder
behandeling zeldzaam is. Een beter resultaat werd voorspeld door minder ernstige
vermoeidheid bij aanvang en dat de patiënt de ziekte niet toeschrijft aan lichamelijke
oorzaken, terwijl psychiatrische stoornissen slechtere resultaten voorspelden. Demografische
gegevens tonen aan dat in de meeste onderzoeken 75% of meer van de patiënten met CVS
vrouwelijk zijn. De gemiddelde leeftijd bij aanvang van CVS ligt tussen 29 en 35 jaar. De
gemiddelde ziekteduur varieert van 3 jaar tot 9 jaar. Er zijn weinig betrouwbare en geldige
epidemiologische gegevens over CVS beschikbaar.
Clinical manifestations: De belangrijkste klacht van patiënten met CVS is aanhoudende
ernstige vermoeidheid, maar de meeste hebben veel bijkomende symptomen en in sommige
gevallen zijn klachten over pijn en cognitieve stoornissen net zo prominent als de
vermoeidheid. Patiënten noemen ongehinderd gemiddeld acht klachten en melden symptomen
van myalgie, verminderd geheugen of concentratie, gastro-intestinale problemen, hoofdpijn
en pijn in spieren of verschillende gewrichten. Duizeligheid, misselijkheid, anorexia en
1
,nachtelijk zweten worden ook gemeld. In bijna alle gevallen hebben de symptomen geleid tot
een aanzienlijke vermindering van eerdere graden van beroepsmatige, educatieve, sociale en
persoonlijke activiteiten. overvloedig bewijs voor een verband tussen CVS en psychiatrische
stoornissen, de meeste
vaak depressieve stoornissen. Er zijn verschillende mogelijke verklaringen gegeven, zoals een
verkeerde diagnose van CVS als een psychiatrische stoornis of omgekeerd, comorbiditeit bij
het begin van beide diagnoses en psychische symptomen als een normale reactie op
lichamelijke ziekte. Deze opvatting is tegengesproken door bevindingen dat CVS en depressie
verschillen. Depressie kan niet worden opgenomen in een model van bestendigende factoren.
In behandelingsstudies zijn antidepressiva niet effectief gebleken voor CVS en CBT is
effectief, ongeacht of er psychiatrische stoornissen aanwezig zijn.
Aetiology: Veel somatische en psychosociale hypothesen over de etiologie van CVS zijn
onderzocht. Verklaringen voor CVS werden gezocht in virale infecties, immuundisfunctie,
neuro-endocriene reacties, disfunctie van het centrale zenuwstelsel, spierstructuur,
inspanningscapaciteit, slaappatronen, genetische constitutie, persoonlijkheid en (neuro)
psychologische processen. Hoewel in verschillende onderzoeken afwijkingen werden
gevonden, werden er slechts enkele gediagnosticeerd bij grote groepen patiënten met CVS en
werden deze onafhankelijk bevestigd in goed gecontroleerde onderzoeken, met uitzondering
van de subtiele veranderingen in de hypothalamopituitaire-bijnieras. Over het algemeen wordt
aangenomen dat de etiologie en pathogenese multifactorieel zijn.
4 p model
Predisposing factors: Er wordt verondersteld dat
persoonlijkheid (neuroticisme en introversie) en
levensstijl de kwetsbaarheid voor CVS beïnvloeden.
Genetica kan ook een rol spelen, omdat vrouwen
meer vatbaar zijn voor CVS dan mannen. Inactiviteit
kindertijd.
Precipitating factors: Acute fysieke of
psychologische stress kan het begin van CVS
veroorzaken. Driekwart van de patiënten met de
aandoening heeft een infectie gemeld, zoals een
verkoudheid, griepachtig ziekte of infectieuze
mononucleosis, als de trigger. Neerslag somatische
voorvallen zoals ernstig letsel, chirurgie,
zwangerschap of bevalling, die door patiënten worden gemeld als het ontstaan van CVS, zijn
niet systematisch onderzocht. Psychologische stress als een trigger voor CVS is ook
onderzocht. Ernstige gebeurtenissen in het leven, zoals het verlies van een geliefde of een
baan, en andere stressvolle situaties hebben de aandoening veroorzaakt.
Perpetuating factors: Zodra CFS zich heeft ontwikkeld, kunnen verschillende
onderhoudsfactoren het herstel belemmeren. Psychologische processen lijken betrokken te
zijn bij de bestendiging van klachten in patiënten met CVS. Deze processen omvatten ideeën
of cognities van patiënten over klachten en gedragsfactoren, zoals het voortdurend vermijden
van activiteiten die gepaard gaan met een toename van symptomen. Een sterk geloof in een
fysieke oorzaak van de ziekte, een sterke focus op lichamelijke sensaties en een slecht gevoel
van controle over klachten dragen bij aan een toename van de vermoeidheid en functionele
beperkingen. Ziektepercepties en ziektegedrag kunnen worden versterkt door mensen in de
omgeving van de patiënt, zoals een partner of familie. Beoefenaars kunnen bijdragen aan het
voortbestaan van CVS door voortdurend onnodige medische diagnostische procedures aan te
2
, moedigen, door voortdurend psychologische oorzaken te suggereren of door CVS niet als een
diagnose te erkennen, waardoor communicatieproblemen ontstaan.
Prognostische factoren: levenstoestand, medicatie etc.
Afwijkingen in het centrale zenuwstelsel en het immuunsysteem zijn uitgebreid onderzocht
als oorzaak van CVS. Neuro-endocriene challenge-testen hebben een lagere dan normale
cortisolrespons gevonden op verhoogde corticotropineconcentraties en opregulatie van het
serotonerge systeem. Toenemend bewijs wijst op verworven neuro-endocriene ontregelingen
bij patiënten met CVS. Afwijkingen van het neuro-endocriene en centrale zenuwstelsel alleen
zijn niet voldoende om de symptomen van CVS te verklaren. Aangenomen wordt dat
complexere interacties tussen regulerende systemen aan het werk zijn en lijken het centrale
zenuwstelsel, het immuunsysteem en hormonale regulatiesystemen te omvatten.
Diagnosis and management: Hoewel CVS-protocollen zijn ontwikkeld, hebben clinici nog
steeds moeite met het diagnosticeren van de aandoening. Naast het omgaan met de
definitieproblemen, hebben ze ook te maken met patiënten die hun klachten van ernstige
vermoeidheid op verschillende manieren kunnen presenteren. Sommige patiënten vragen zich
gewoon af wat er aan de hand is, terwijl anderen zelf CFS / ME diagnosticeren, wat kan
leiden tot irritatie van de arts, vooral als hij of zij onzeker of sceptisch is over de CFS-
diagnose of deze zelfs betwist. Veel patiënten met CVS schrijven symptomen toe aan
somatische factoren, waardoor ze teveel diagnostische tests verwachten. Bij afwezigheid van
voldoende ernst of invaliditeit van de symptomen voor de diagnose van CVS, voorkomt een
juiste erkenning van de symptomen van de patiënt en het lijden door de arts dat patiënten de
mening van patiënten niet radicaliseren. Diagnose van CVS alleen is niet voldoende.
Voorlichting van de patiënt moet een verklaring van het ziektemodel, informatie over
effectieve behandelingen en motivatie voor therapie omvatten. Meer aandacht voor deze
factoren in de opleiding van artsen is essentieel.
Step 1: gain insight into the patient’s expectations and objectives. Identification of these issues
and expectations at an early stage makes communication more transparent and prevents the
doctor and patient from taking up entrenched positions.
Step 2: thorough history, a meticulous physical examination, a mental status examination, and
a minimum array of laboratory tests are necessary
Step 3: The diagnostic value of the accompanying symptom criteria in the case definition still
has to be proven in a clinical setting
Treatment: Systematische reviews hebben de effectiviteit van verschillende CVS-
behandelingen onderzocht. CGT en graduele oefentherapie (GET) zijn de enige interventies
die gunstig blijken te zijn. CBT leert patiënten met CVS hoe ze de symptomen onder controle
kunnen krijgen. CBT voor CVS is gebaseerd op een gedragsmodel van vermijding en omvat
altijd een ingedeeld activiteitenprogramma. GET is gebaseerd op een fysiologisch model van
deconditionering en heeft niet de intentie om cognities expliciet te behandelen. In enkele
GET-onderzoeken zijn cognities om graduele oefeningen te stimuleren gewijzigd. CGT is
over het algemeen een complexere behandeling dan GET, wat misschien verklaart waarom
CBT-onderzoeken betere verbeteringspercentages laten zien (ongeveer 70%) dan die met
GET (ongeveer 55%) . Een behandeling die door patiënten wordt aanbevolen, is pacing,
levensstijlbeheer dat optimale aanpassing aan de ziekte mogelijk maakt, inclusief een juiste
balans tussen rust en activiteit. De meeste CBT-onderzoeken streven naar revalidatie van
patiënten met CVS. Onze studie had genezing van CVS als expliciet doel van therapie.
Genezing is gedefinieerd als het verdwijnen van symptomen en functionele beperkingen, het
vermogen om weer aan het werk te gaan en andere activiteiten te ondernemen, waarbij
3
